英文名称 ：thyroid carcinoma

甲状腺癌（thyroid carcinoma）在儿童中少见，可发生于儿童的任何年龄段，包括新生儿，在青春期发病率增加。

放射治疗史是儿童甲状腺癌较明确的致病因素，如霍奇金淋巴瘤等头颈部肿瘤的放疗、反复多次的放射线检查、Graves病的放射性碘治疗都增加了甲状腺癌的发病风险。被照射的儿童年龄越小，患癌的危险性越高。另外，研究发现女性在进入青春期后，由于雌激素水平的升高，甲状腺癌发病率升高。

1.按照肿瘤起源分类甲状腺癌可分为4种类型：①甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）是甲状腺癌中最常见的类型，占50%~80%；②甲状腺滤泡状癌（follicularthyroidcancer，FTC）占10%~20%，最常见于50岁左右人群，由不同分化程度的滤泡构成；③甲状腺髓样癌（medullarythyroidcancer，MTC），起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞），恶性度较高；④甲状腺未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC），恶性度极高，包括小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌，多见于老年人，预后差。其中，甲状腺乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌（DTC），占全部甲状腺癌的90%以上。

2.按照患者发病年龄分类分为儿童及青少年甲状腺癌和成人甲状腺癌。依据2015年美国甲状腺学会（ATA）指南推荐，儿童及青少年患者的年龄界定为≤18岁。儿童及青少年甲状腺结节患者通常没有明显的临床症状，常因发现颈部肿物就诊。其病理分类与成人相同，病理组织学特性与成人相似，但是生物学行为有很大差异，具有更强的侵袭性。

甲状腺癌可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌及未分化癌（图1～图4）。在儿童甲状腺癌中，乳头状癌约占90%，此型为低度恶性肿瘤，生长缓慢，病程一般较长。滤泡状腺癌少见，预后也很好。髓样癌恶性程度较高，较少见，以RET基因突变的家族遗传性可能较大。未分化癌恶性程度极高，常发生远处转移，此型儿童罕见。与成人分化型甲状腺癌不同的是，儿童分化型甲状腺癌常表现为广泛浸润，因此常出现一侧甲状腺腺叶或整个甲状腺弥漫性肿大，淋巴结转移（图5）及远处转移的概率均较高。

图１ 甲状腺乳头状癌组织病理学表现（×40，HE）

可见乳头状增生的滤泡和砂粒体样钙化

图２ 滤泡型甲状腺乳头状癌组织病理学表现（×40，HE）

可见增生的滤泡，核呈空泡状

图３ 甲状腺髓样癌组织病理学表现（×40，HE）

可见肿瘤细胞呈实性排列

图4  甲状腺髓样癌免疫组化表现（×100，CgA）

可见示瘤细胞CgA染色阳性

图５ 甲状腺乳头状癌淋巴结转移组织病理学特点（×40，HE）

示转移的肿瘤组织和淋巴滤泡结构

1.儿童甲状腺结节的评估和成人基本一致，但以下方面有所区别

（1）成人对小于1cm的结节，除非有高危因素，如放射暴露史或病理性淋巴结，否则不建议穿刺。但儿童甲状腺的体积可能只有成人的一半，且会随着年龄增大，而单独结节大小也并不反映良恶性病理。因此，儿童甲状腺结节不能单纯依据大小判断是否需细针穿刺细胞学检查，而应根据结节超声特征和临床资料综合判断。

（2）成人推荐超声引导下FNA的情况是：发生非诊断性细胞学及取样误差可能性增大的病变。而儿童因恶性结节比例高，重复获取标本较困难，故推荐所有儿童患者都在超声引导下行FNA，避免重复穿刺。

（3）成人对高功能结节不需行FNA，儿童也同样不建议术前FNA，但是基于所有儿童的高功能结节都将行手术切除的情况下。儿童乳头状癌的一项独特之处是可呈现为弥漫性浸润性，因此对弥漫增大的甲状腺，特别是可触及颈部淋巴结时，应进一步行影像学检查。成人对穿刺细胞学不确定的结节，可选择重复穿刺，但儿童不确定细胞学的结节恶性风险明显升高，因此推荐确切的手术（腺叶加峡部切除）以获取病理诊断。

2.实验室检查

（1）血清促甲状腺激素（TSH）

甲状腺结节患者应首先进行血清TSH检测。如果TSH低于正常，应进行甲状腺核素扫描。如果TSH值正常或偏高，不建议立即进行甲状腺核素扫描。

（2）血清甲状腺球蛋白

血清甲状腺球蛋白（Tg）不是甲状腺癌的敏感、特异性指标，在大多数甲状腺疾病中均会升高。不推荐对甲状腺结节患者常规检查Tg。

3.影像学检查

（1）B超检查

对于已知或怀疑存在甲状腺结节的所有患者，均应进行甲状腺及颈部淋巴结超声检查。超声显示肿瘤边界不清，内部呈不均质的低回声区。癌瘤内沙砾样钙化点，具有特异性。彩色多普勒显示，血流丰富，有新生血管及动静脉瘘形成。颈部转移淋巴结主要表现为淋巴结变圆、微钙化、周边血流、皮髓质分界消失、未见淋巴门结构等。超声还可以描述转移淋巴结的位置，指导手术治疗。

（2）CT检查

甲状腺癌在CT上多表现为低密度影，病变密度不均匀，边缘模糊不规则，包膜中断，可见钙化，增强扫描后可见瘤体实性部分不均匀强化，但强化程度低于正常甲状腺组织。CT可直观描述肿瘤的范围，是否侵犯气管，是否有甲状软骨的破坏等征象。颈部转移淋巴结在CT上主要表现为边缘强化明显，较规则，伴有囊性变或细颗粒样钙化。

（3） ¹⁸FDG-PET扫描

经超声确诊的甲状腺结节如果对¹⁸FDG-PET呈局灶性摄取，提示甲状腺癌风险增加，建议对其中大于1cm的结节行细针穿刺活检。如果¹⁸FDG-PET呈弥散性摄取，再加上慢性淋巴细胞性甲状腺炎的超声和临床证据，无需再进行影像学检查或细针穿刺。

4.细针穿刺细胞学检查

由于儿童甲状腺结节恶性率较高，因此对于儿童可疑甲状腺结节均应行细针穿刺细胞学检查（fine needle aspiration，FNA）明确性质。只要符合临床应用指征，FNA是评估甲状腺结节的推荐方法。但下列情况不建议甲状腺FNA：①超声下结节最大直径<1cm，或超声提示极低恶性风险；②单纯囊性结节。如果甲状腺结节的细胞学检查呈良性，无需立刻进行更多诊断检查及治疗。如果细胞学检查结果为原发性甲状腺恶性肿瘤，通常建议手术治疗。对于多次细胞学检查未能确诊的结节，如果合并超声高危表现、或在超声监测期间结节持续增大（两个径增长超过20%）、或存在临床恶性肿瘤危险因素，应考虑手术治疗并进行组织病理学检查。

几种特殊细胞学检查结果如下：

（1）意义不明的滤泡性病变/不典型性病变（AUS/FLUS）

对于AUS/FLUS检查结果，在参考临床、超声不良特征后，应重复进行FNA或分子检测，进一步评估结节恶性风险，以此取代长期监测或诊断性手术。临床决策时应考虑到患者个人意愿及可行性。如果未重复进行FNA细胞学检查和/或分子检测，或者检查结果不明确，应根据临床危险因素、超声形态，以及患者个人偏好，对AUS/FLUS的甲状腺结节进行长期监测或手术切除。

（2）甲状腺滤泡肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）

一直以来，诊断性手术切除是处理FN/SFN细胞结节标准处理方法。然而，结合临床和超声特点，也可通过分子检测进行结节恶性风险评估，以取代直接手术。临床决策还应考虑到患者个人意愿以及可行性。如果未进行分子检测检查，或者检查结果不明确，应通过外科手术切除FN/SFN结节，并进行明确诊断。

（3）可疑恶性（SUSP）

如果细胞学检查疑为乳头状癌，应根据临床危险因素、超声特征、患者意愿，以及突变测试结果，采取同恶性细胞学的手术治疗方法。对于SUSP甲状腺结节，如果突变测试结果有望改变手术决策，结合临床、超声特征，可考虑对BRAF或7-基因突变标记物组（BRAF、RAS、RET/PTC、PAX8/PPAR γ）进行突变测试。对于通过FNA细胞学检查未能明确性质的结节（AUS/FLUS，FN，SUSP），不推荐常规进行¹⁸FDG-PET检查评估良恶性。

手术治疗仍是目前儿童甲状腺癌的首选治疗方法。依据甲状腺癌灶的大小、数量、侵犯范围，是否有淋巴结转移或远处转移选择合适的手术方案。多项研究显示儿童双叶癌和多灶癌发生率较高（分别为30%、65%）。长期随访也显示全甲状腺切除与腺叶切除相比可降低病变持续存在或复发的风险。因此，对大多数儿童分化型甲状腺癌推荐行全甲状腺切除术。部分单侧、小的局限于腺体内的肿瘤，也可选择甲状腺次全切除手术以降低喉返神经损伤和甲状旁腺损伤风险。

对有明显腺体外侵犯和/或术前或术中发现存在中央区转移的分化型甲状腺癌患儿，应行治疗性中央区淋巴结清扫，以减少再次手术的风险。与成人指南不同，腺外侵犯也是儿童分化型甲状腺癌治疗性中央区清扫的指征之一。儿童预防性中央区清扫则是根据肿瘤数目、大小、术者经验而定。对单灶病变患儿，推荐先行单侧清扫，根据术中发现决定是否再行对侧清扫，如此可较好地平衡手术风险与收益。颈侧淋巴结清扫与成人指南一致，推荐术前行FNA检查，证实颈侧淋巴结存在转移时再行颈侧清扫；不推荐预防性颈侧淋巴结清扫，当FNA失败导致细胞学诊断存在争议时，推荐检测FNA洗脱液Tg水平。

¹³¹I治疗适用于手术不能切除的局部摄碘病变（局部残存病变或转移淋巴结）及确诊或可疑的摄碘远处转移病灶。对¹³¹I治疗之后仍持续存在的病变，是否再次进行¹³¹I治疗，应根据临床及初次¹³¹I治疗反应进行个体化评估，即权衡潜在风险和获益。

所有患者术后均应给予左旋甲状腺激素替代及抑制治疗，以维持甲状腺功能正常，防止影响儿童的生长发育，最大性抑制TSH分泌，抑制甲状腺癌的复发转移。每1~3个月复查T₃、T₄及TSH，根据化验结果调整药物剂量，以防止因用药剂量偏大致甲状腺功能亢进或因用药剂量不足而致甲状腺功能低下。