英文名称 ：carotid body tumor

中文别名 ：化学感受器瘤;颈动脉体副神经节瘤

颈动脉体瘤是一种化学感受器肿瘤，又称颈动脉体副神经节瘤，较少见。国内文献报道总共不超过400例。1743年Von Haller首次描述了颈动脉体瘤。1880年Reigners首次尝试切除颈动脉体瘤，但术后患者未能幸存。1886年Maydl第1次成功地切除了颈动脉体瘤，但术后患者并发失语和偏瘫。在美国，Scudder于1903年成功地进行了第1例颈动脉体瘤切除术，术中保留了颈动脉并且避免了重要的神经损伤。上海中山医院自1958年成功开展颈动脉体瘤手术以来，共收治200余例患者。

颈动脉体瘤的发病年龄可从十几岁至70余岁，好发于中青年。上海中山医院   收治的124例患者中，最小的仅14岁，最大为59岁，平均36岁。由于颈动脉体瘤较为罕见，它的发病率很难准确统计。颈动脉体瘤可分为散发性和家族性两类，散发性颈动脉体瘤的双侧发病率为5%，而家族性的双侧发病率可达32%。1988年Hallett报道了1935~1985年在Mayo Clinic治疗的153例颈动脉体瘤，尽管他们报道的例数超过了其他任何医疗中心，但每年诊治的颈动脉体瘤例数仍不过3~4例。关于男女发病率的比例尚有争议，有的文献报道男女发病率之比为3∶1，上海中山医院收治的患者中男女比例基本相同。

家族性颈动脉体瘤男女发病率相等，这支持了家族性颈动脉体瘤是常染色体遗传性疾病的观点。最近的研究表明，家族性颈动脉体瘤患者的常染色体11q23上的SDHD基因（琥珀酸泛醌氧化还原酶亚单位D基因）发生突变，SDHD基因编码了琥珀酸泛醌氧化还原酶的细胞色素b的小亚单位（cybS）。由于cybS是线粒体上重要的电子呼吸链蛋白质，而电子呼吸链又与氧的代谢密切相关，因此SDHD基因可能是家族性颈动脉体瘤的遗传基因。

在高原地区，长期慢性的低氧刺激使颈动脉体组织增生，这是颈动脉体瘤发病的重要因素。但是从组织增生到肿瘤形成的转变过程仍不明确。而居住在平原地区的散发病例的发病原因也尚不明了。有的学者提出肿瘤发病机制的假说：一系列复杂的步骤引起对癌基因的激活和肿瘤移植基因的灭活，这两种机制对肿瘤的发生起协同作用。近年来发现癌基因cmyc，bcl-2、c-erbB2、c-erbB3和c-jun在颈动脉体瘤中有异常表达，因此这些癌基因的异常表达可能与颈动脉体瘤的发病有关。c-myc与细胞的分化、增殖有关，它与包括神经嵴来源肿瘤在内的多种肿瘤有关。bcl-2的蛋白质产物是线粒体内膜蛋白，新近发现它还在成神经细胞瘤和其他神经来源的肿瘤细胞中表达。cerbB2和c-erbB3是与表皮生长因子（EGFR）有关的受体，在包括嗜铬细胞瘤在内的多种肿瘤中发现了cerbB2和c-erbB3的倍增和过度表达。c-jun与细胞生长有关，它的过度表达被认为与肿瘤的发生直接相关。

颈动脉体外形呈扁椭圆形，约5mm×3mm×2mm大小，位于颈总动脉分叉后方的外膜内，以纤细的Meyer韧带与颈总动脉分叉处的外膜相连。动脉血经颈外动脉、Meyer韧带内的小动脉供应颈动脉体。颈动脉体来源于中胚层的第三鳃弓和外胚层的神经嵴细胞。神经嵴细胞最终分化形成嗜铬细胞。因这些神经嵴细胞与自主神经节细胞有着密切的关系，因此颈动脉体瘤又称副神经节瘤（paraganglioma）。这些细胞常组成体内的化学感受器，故副神经节瘤与化学感受器瘤（chemodectoma）两个名称常可互换。

经光学显微镜观察发现颈动脉体主要由上皮样细胞组成，细胞聚集成团，细胞团之间有丰富的毛细血管。上皮样细胞是Ⅰ型细胞，又称主细胞或球细胞，体积较大，数量较多，多聚集成团，细胞质内含有微小的嗜酸性颗粒。聚集成团的上皮样细胞之间是支持细胞，即Ⅱ型细胞，细胞质中不含或只有少量的颗粒。Ⅰ型细胞是化学感受器，可将感受到的刺激传入附着于其表面的神经末梢，再经舌咽神经的传入纤维传入延髓网状结构。借助细胞化学技术在Ⅰ型细胞内发现了肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺，但是临床上发现仅有少数颈动脉体瘤会产生高血压。

副神经节瘤可分为嗜铬细胞瘤和非嗜铬细胞瘤，嗜铬细胞瘤能分泌儿茶酚胺。目前的研究表明，Ⅰ型细胞内含有嗜铬颗粒，提示颈动脉体能够分泌儿茶酚胺。经统计，最多有5%的颈动脉体瘤具有内分泌活性。很多颈动脉体瘤患者患有其他肿瘤，包括嗜铬细胞瘤。有人提出，颈动脉体瘤是神经嵴病变的一部分，而神经嵴病变常由多种病变并存的，例如Ⅰ型和Ⅱ型多发性内分泌瘤。颈动脉体的血流量和耗氧量极大，其血流量可达0.2L/（g•min），超过了甲状腺、脑和心脏的血流量。

颈动脉体对低氧血症的刺激最为敏感。其次，高碳酸血症和酸中毒也可刺激颈动脉体发生反应。颈动脉体化学感受器兴奋时，可反射性的引起呼吸运动加深加快，呼吸的改变又反射性地影响循环功能，使机体出现呼吸频率加快、潮气量增加、心率加快、心排出量增加、脑和心脏的血流量增加、腹腔内脏的血流量减少等变化。在高原地区，长期慢性的低氧刺激引起颈动脉体组织的增生，使颈动脉体瘤的发病率明显升高。

肉眼观察颈动脉体瘤，边界清楚但没有真正的包膜，质地韧，呈浅红褐色。随着颈动脉体瘤逐渐增大，颈内和颈外动脉之间被颈动脉体瘤撑开，使颈总动脉分叉呈杯状增宽。颈动脉体瘤常用的病理分级是Shamblin分级法：

Ⅰ级：颈动脉体瘤体积较小，与颈动脉粘连极少，手术切除较为容易。

Ⅱ级：颈动脉体瘤体积较大，与颈动脉粘连较多。瘤体可被切除，但手术中可能需要临时性颈动脉内转流。

Ⅲ级：颈动脉体瘤体积巨大，瘤体将颈动脉完全包裹，手术常常需要颈动脉切除和血管移植。

显微镜观察颈动脉体瘤，发现其组织学结构与正常的颈动脉体相似，也是由聚集成团的Ⅰ型细胞和填充其间的Ⅱ型细胞构成，并有丰富的滋养血管。

多数颈动脉体瘤生长缓慢并表现出良性肿瘤的特征，但据报道有2%~8%的颈动脉体瘤是恶性肿瘤。颈动脉体瘤是否恶性，不能依靠病理学检查（在显微镜下观察细胞核的形态和有丝分裂活动）来确定，而应根据其是否具有恶性肿瘤的生物学特征（局部淋巴结转移或远处脏器的转移）而定。通常发生转移的部位为局部淋巴结，也可转移至肾、甲状腺、肝、胰腺、小脑、肺、骨、臂丛神经和乳房等。转移需同合并其他副神经节细胞瘤相区别。良性的颈动脉体瘤生长极为缓慢，患者即使不手术仍可长期存活。但良性的颈动脉体瘤同样也能导致严重的后果：巨大的肿瘤压迫气管造成呼吸困难，甚至窒息；压迫或侵犯脑神经产生相应的临床症状，如声音嘶哑、伸舌偏斜等。有些颈动脉体瘤可向颅底生长，甚至破坏颅底骨质向颅内生长，危及患者的生命。

1.超声检查

B型超声具有实时显示二维图像的功能，能较清晰地显示肿瘤的大小、形状及与周围血管的关系。但无法区分颈动静脉，无法了解肿瘤的血供情况。彩色多普勒超声由于用彩色图像显示血流信号，利用多普勒频谱区分动静脉血流，能了解颈动脉受累的程度。超声检查又是无损伤检查方法，检查费用较低，因此可作为颈动脉体瘤首选的检查方法。检查可发现颈动脉分叉处存在血管极其丰富的肿块，肿块使颈内动脉和颈外动脉之间的颈动脉分叉增宽成杯状。检查时需注意不要遗漏对侧颈动脉分叉部，以期早期发现双侧颈动脉体瘤。彩色多普勒超声的不足主要表现在无法了解肿瘤的具体供血动脉，无法判断颅底骨质是否破坏。

2.CT

CT在颈动脉体瘤的诊断中有其独特的优点。它不仅能显示肿块的大小、部位、血供、肿块与颈动脉的位置关系，同时它能早期发现是否存在双侧颈动脉体瘤。CT诊断的准确率及敏感度都相当高，可作为颈动脉体瘤的确诊工具。X线对骨骼系统显像的优势，使CT能判断出颅底骨质是否被破坏。随着薄层快速螺旋CT的应用，颈动脉的三维重建能清晰地显示颈动脉与肿瘤的位置关系，使术前对肿瘤的全貌有了更深入的了解。虽然CT能显示肿瘤的血供情况，但它不能确切了解肿瘤的具体供血动脉。

3.MRI

与CT一样，MRI能显示肿瘤的大小、部位、性状及与颈动脉的关系等。同时由于MRI能从矢状面、冠状面及横切面三个方向显示扫描图像，因此其显示的肿瘤空间位置关系更全面。MRI对含水组织极为敏感的特性使其能轻易地将血供丰富的颈动脉体瘤与其他颅底软组织肿块区分开来。鉴于铁磁性金属对MRI图像的干扰，使得有镶牙史或安装起搏器者不能进行MRI检查。MRI同样不能显示肿瘤的具体的供血动脉。

4.DSA

数字减影颈动脉造影仍然是诊断颈动脉体瘤的黄金标准。颈动脉造影可发现颈动脉分叉增宽呈杯状，瘤体内有丰富的细小滋养血管，造影剂着色明显。正常的颈动脉体的血供来源于颈外动脉，而增大的颈动脉体瘤的血供除了颈外动脉，还有颈内动脉、椎动脉和甲状颈干。这些额外的血供增加了手术暴露和止血的难度。因此术前通过血管造影了解这些额外血供是否存在及其部位显得至关重要。双侧颈动脉造影对于伴发的动脉粥样硬化、颅内动脉环的评估具有重要意义。在造影时用气囊导管阻断颈内动脉，了解中枢系统耐受缺氧的能力。通过栓塞肿瘤供血动脉，减少肿瘤的血供，从而减少术中出血。这些都为手术提供帮助，降低手术死亡率及并发症率。

5.核素检查

¹¹¹铟闪烁法不仅能显示颈动脉体瘤，而且能发现全身范围内的转移灶。由于¹¹¹铟闪烁法没有侵袭性，因此可以作为颈动脉体瘤切除术后的随访检查。颈动脉体瘤有生长激素抑素相似特性的penetetreotide经静脉注入后，可以与颈动脉体瘤及其转移灶的受体结合。与penetetreotide分子连接的¹¹¹铟可以被单光子发射计算机断层显像探测到，从而清晰地显示颈动脉体瘤及其转移灶。¹¹¹铟闪烁法的准确性还有待进一步研究。

1.治疗原则

颈动脉体瘤有5%左右的恶变率，即使不发生恶变，日益增大的瘤体包绕周围的血管组织，使手术的难度和危险性大大增加。因此，颈动脉体瘤的治疗原则是尽早行外科手术，完整地切除瘤体。早期颈动脉体瘤体积较小并且无明显症状，尽早手术切除可降低术中脑神经和颈动脉损伤的危险性。但多数颈动脉体瘤首次就诊时已经达到Shamblin分级Ⅱ级或Ⅲ级。在颈动脉体瘤切除术中，对动脉造影术和现代外科技术的灵活运用，使术后脑卒中的发病率从约30%降至5%。但是，脑神经损伤的发生率仍然高达20%~40%。由于脑神经损伤的危险性是如此之大，而多数颈动脉体瘤的体积小生长缓慢，因此有人对颈动脉体瘤的外科治疗的合理性提出质疑。然而脑神经损伤的发生率直接与肿瘤体积大小有关。当瘤体体积较小时，外科手术的危险性较小。因此，颈动脉体瘤一经确诊，应尽早手术切除以降低术中脑神经损伤的发生率。

核素放射治疗曾作为颈动脉体瘤的一个重要的治疗方法，但颈动脉体瘤对放疗并不十分敏感，放疗只能抑制肿瘤的生长，容易复发。因此目前放疗主要针对手术残余病灶，对防止术后复发有一定疗效。另外对肿瘤的远处转移灶可用放射治疗。放疗的时机应放于术后，术前放疗会增加手术的难度。对一些全身情况较差，不能耐受常规手术治疗的患者，放疗有助于缩小肿瘤的体积，减轻部分症状。化疗对颈动脉体瘤无效。

2.手术方法

（1）术前准备

虽然颈动脉体瘤切除术的技术不断发展和完善，但是术后脑神经损伤的发生率并无明显下降。因此，术前应仔细评估脑神经功能。对于可能有内分泌活性的颈动脉体瘤或者临床表现未显示有内分泌活性的双侧颈动脉体瘤，都应进行儿茶酚胺筛选检查。

术前Matas试验是Matas为手术可能需阻断颈动脉所倡用。具体方法是用手指紧压患侧颈总动脉，使颈总动脉供血停止，每日压迫1~2次。阻断时间从几分钟逐步延长至半小时左右。由于颈动脉体瘤血供非常丰富，手术中常需阻断颈总动脉，或需行颈内动脉移植，Matas试验有助于患者颅内建立侧支循环，提高手术的耐受性和安全性。对某些术中不得不结扎颈总动脉的患者，Matas试验能有效地降低术后缺血性脑卒中的发生率。Matas试验时需注意手指不要压迫颈动脉窦，以免发生颈动脉窦异常反射，出现血压下降、心跳缓慢，而发生昏迷，严重时可能导致心搏骤停。有学者专门设计了特殊的颈动脉压迫装置代替手指压迫方法，使Matas试验更容易操作。对于老年患者，如超声检查提示颈动脉有硬化斑块时，慎用Matas试验，因压迫颈动脉可能导致斑块碎屑脱落，增加脑梗死的发生机会。

术前行颈动脉体瘤供血动脉栓塞为一部分学者所倡用。栓塞一般选择在术前一天进行。将造影导管选择入颈外动脉，造影显示肿瘤的供血动脉，用吸收性明胶海绵或弹簧栓将供血动脉栓塞。重复造影，直至肿瘤染色明显减轻。栓塞时应力求精细，避免栓塞物误入颈内动脉。栓塞后患者可有瘤体疼痛感，给予必要的镇痛药物缓解疼痛。栓塞对于体积较大的颈动脉体瘤可明显缩小肿瘤体积，减少手术中失血量，使肿瘤剥离时出血减少，从而降低脑神经损伤的机会。上海中山医院于1998年收治一巨大颈动脉体瘤患者，于术前成功栓塞肿瘤的供血动脉，手术中失血明显减少，肿瘤得以完整切除。

（2）麻醉

由于动脉体瘤手术中可能需阻断颈动脉，为提高脑组织对缺血、缺氧的耐受性，过去提倡选用低温全身麻醉。脑组织代谢率较一般组织高，同时神经细胞能量来源的储备较少，因此脑组织耐受缺氧的能力较弱。一般情况下，完全缺氧时间超过4~6分钟，脑组织便可发生不可逆性损伤。在10~37.5℃范围内，温度和脑组织耗氧量呈一直线函数关系。温度越低，脑组织耗氧量越低，耐受缺氧的能力越高。据测定，体温降低到30℃时，脑的耗氧量只有正常体温耗氧量的58%。因此过去手术时常将体温降低到32~33℃左右，头部再加冰帽。但低温麻醉操作复杂，降温、复温过程长。体温降低过多会引发心律失常，干扰全身的凝血系统，同时实践中发现低体温全身麻醉在降低缺血性脑卒中方面并无优越性。分析上海中山医院124例颈动脉体瘤手术，前32例采用低温全身麻醉，脑缺血性卒中发生3例。而采用正常体温麻醉的92例中，脑缺血性卒中也只发生3例。因此目前认为影响卒中发生率的因素主要为术前的准备工作及手术操作本身，手术完全能在正常体温下顺利进行。

全身麻醉无疑是颈动脉体瘤手术麻醉的首选，尤其对肿瘤体积较大的患者更应选择全身麻醉。因为全身麻醉本身能降低脑组织的代谢，提高脑组织对缺氧的耐受性，消除患者的恐惧心理，减轻手术中大量失血对患者可能产生的负面影响。对于肿瘤体积较小、估计手术中不需要阻断颈动脉的患者，可采用颈丛麻醉。由于患者处于清醒状态，手术中可随时了解患者的神志变化情况，及时发现患者脑缺氧表现并予以相应处理。上海中山医院近几年成功地将上述两种麻醉结合起来，先在颈丛麻醉下显露颈总动脉，并阻断5分钟，观察患者神志变化情况。如无异样，改全身麻醉实施肿瘤切除。

（3）体位及切口暴露

患者仰卧，头部转向健侧，颈背部垫一薄枕，使患侧颈部过伸。一般采用胸锁乳突肌前缘切口，上至乳突，下至近胸锁关节。于胸锁乳突肌后前方显露颈总动脉，用塑料带控制后，沿颈动脉向远端游离，充分显露颈动脉分叉与肿瘤。游离时需注意保护颈内静脉。舌下神经常斜跨于颈动脉分叉上方，迷走神经位于颈动脉后方，分离时应仔细辨认，注意保护。如果肿瘤巨大，做改良T形颈部切口更便于切除瘤体。切口作于耳前，将腮腺移开并保护面神经，这样便于暴露远端颈内动脉。肿瘤如延伸至颅底，手术暴露困难时，上海中山医院采用切断下颌骨的方法，使颅底得以良好暴露。肿瘤切除后将下颌骨复位，并用钢丝固定。国外有学者提出行简易临时下颌骨半脱位术来解决这一难题。如果患者牙齿状况良好，可用两根不锈钢丝分别圈套患侧下颌的前磨牙或尖牙，以及对侧上颌的前磨牙和尖牙。如前磨牙和尖牙有缺损，则以其邻近的牙齿代替。然后，握住下颌骨向前向对侧轻推，以造成下颌骨半脱位状态。最后，将对侧上颌骨牙齿和患侧下颌骨牙齿上的两根不锈钢丝相向牵拉并相互缠绕，以固定下颌骨半脱位状态。如果患者牙齿脱落或有牙周疾病，牙齿不足以承受一定的牵引力，则需借助Steinmann导钉固定。3/32in.Steinmann导钉1枚，经口腔黏膜钻入患侧下颌骨，位置在中线后2cm颏孔前、下颌牙槽脊和下颌骨下边界之间的中线上。Steinmann导钉钻入深度应控制在下颌舌面的口腔黏膜下恰可及导钉尖。另1枚Steinmann导钉钻入对侧上颌骨，位置在中线后2cm，上颌牙槽上方1cm，钻入深度应在腭黏膜下恰可及导钉尖。这样，两枚导钉外露部分为1~2cm，分别圈套不锈钢丝。不锈钢丝牵拉固定法同上。上述两种方法所需时间都不超过10分钟。简易临时下颌骨半脱位术具有简单易行、省时、损伤小、并发症少等优点。但是，由于简易临时下颌骨半脱位术必须在颈动脉体瘤切除术前完成，因此需要事先对下颌骨半脱术的必要性做出准确的评估。

血管手术的关键在于控制近远端血管。应尽可能分离肿瘤近远端颈动脉，一旦剥离肿瘤时大量出血，阻断近远端颈动脉能减少出血，便于剥离。

（4）手术方法

1）颈动脉体瘤剥离术

当颈动脉体瘤体积较小，或体积较大但与颈动脉粘连较少，Shamblin分级为Ⅰ级时，应行颈动脉体瘤剥离术。剥离颈动脉体瘤可从其下端开始，逐渐向头侧解剖。解剖较为困难的两个部位是颈总动脉分叉和颈动脉体瘤后侧，瘤体后侧常常将喉上神经包绕其中。瘤体与颈内动脉粘连较少，相对容易剥离。手术中如出血较多，可间接阻断颈总动脉。阻断颈总动脉时注意避免出现低血压，以防脑组织供血不足。瘤体分离不可沿动脉中层而应沿动脉外膜层进行，否则可能引起术中出血或术后颈动脉破裂。但是由于颈动脉体瘤没有真正的包膜，通常难以辨认外膜层。因此要将瘤体从颈动脉上完整剥离而不损伤动脉壁并非易事。如果发生颈动脉撕裂，可用人工血管补片作修补。需要指出的是，不能因为避免损伤动脉壁而残留颈动脉体瘤组织，否则术后极易复发。上海中山医院124例颈动脉体瘤中行肿瘤剥离手术的85例，其中两例因残留少量肿瘤组织而发生复发。

2）颈动脉体瘤剥离术合并术中颈动脉内转流法

当颈动脉体瘤体积较大，与颈动脉粘连较多，Shamblin分级法为Ⅱ级时，可行颈动脉体瘤剥离及术中颈动脉内转流术。手术步骤如下：游离并用塑料带控制颈总动脉和颈内、外动脉。静脉注射肝素5000U，使全身肝素化。切开颈总动脉，插入充满肝素溶液的转流管直至颈内动脉。然后，以转流管为支撑，收紧控制颈总和颈内动脉的塑料带。颈动脉体瘤切除后，拔除转流管，缝合颈总动脉切口。这样，既可以避免因损伤动脉壁而发生难以控制的大出血，又可以保持颈内动脉血流通畅而避免脑组织缺血。但是，颈动脉内转流术有引起颈动脉内膜损伤和颈内动脉、脑动脉血栓栓塞的危险。上海中山医院1例采用术中内转流法，手术结束时，患者完全清醒，生命体征稳定，四肢活动正常。术后6小时患者突然发绀，呼吸心跳停止。经20分钟抢救，心跳恢复，并出现自主呼吸，但患者始终昏迷。术后28小时患者死亡。分析死亡原因可能是脑动脉栓塞所致。

3）颈动脉体瘤切除合并血管移植术

当颈动脉体瘤体积巨大，瘤体将颈总动脉分叉完全包裹或者恶变可能较大，Shamblin分级法为Ⅲ级时，可行颈动脉体瘤切除及血管移植术。本术式关键是重建颈内动脉，保证术后脑组织的正常供血。血管移植材料有几种，最常用的为大隐静脉。大隐静脉有取材方便，口径与颈内动脉匹配，远期通畅率较高等优点。最理想的移植材料为自体动脉，如能找到口径匹配的自体动脉作为移植血管，其远期通畅率最高。但相对而言，自体动脉取材较困难。人工血管不存在取材问题，有多种口径可供选择且不需要另行手术切口，但颈内动脉口径较细，选用人工血管远期通畅率低，故临床上一般不用。

根据颈动脉体瘤对颈内、外动脉包裹程度的不同，手术主要有以下三种方式。

A.颈动脉体瘤切除及自体大隐静脉颈内动脉移植术：此术式主要针对肿瘤同时侵犯颈内、颈外动脉，难以剥离其中任一动脉者。手术步骤：游离并用塑料带控制颈总和颈内、外动脉。取直径与颈内动脉相似的大隐静脉一段，外周静脉注射30~50mg肝素，Satinsky钳部分阻断颈总动脉。大隐静脉远心端与阻断颈总动脉部分做端-侧吻合。然后松开阻断颈总动脉的Satinsky钳，用Bulldog夹夹住大隐静脉。再用Satinsky钳阻断颈内动脉，切断颈内动脉后，将其远端与大隐静脉近心端做端-端吻合。这种吻合方法可以最大限度地缩短颈内动脉缺血时间。最后，切断并结扎颈总、颈外动脉，同时将颈动脉体瘤一并切除。也可取下大隐静脉后，将肿瘤连同包裹的动脉一起切除，结扎颈外动脉残端，再将大隐静脉远心端与颈总动脉残端对端吻合，另一端与颈内动脉残端对端吻合。这种方法颈动脉阻断时间较长，但吻合后血流较前者更符合生理状态。在某些情况下，较早地游离并结扎颈外动脉有利于减少出血，同时被钳夹的颈外动脉可以当做“把手”，起到牵拉瘤体的作用，便于切除肿瘤。行血管移植术时也可应用内转流技术，以避免颈内动脉完全阻断而引起的脑组织缺血。

B.颈动脉体瘤切除及颈内动脉-颈总动脉吻合术：此术式适用于颈内动脉扭曲、切除肿瘤后颈内动脉残端能同颈总动脉残端对端吻合者。这种情况临床上较少见，吻合时注意吻合口不能有张力。颈外动脉可结扎。

C.颈动脉体瘤切除及颈外动脉颈内动脉移植术：此术式适用于颈外动脉侵犯较少、容易完整分离的患者。术中先将颈外动脉与肿瘤完整地分离，将肿瘤连同包裹的颈内动脉一起切除。选取与缺损颈内动脉相同长度的颈外动脉，在其远端切断，远心端结扎，近心端与颈内动脉残端对端吻合。同上一种术式一样，这种方法仅需做一个吻合口，颈内动脉阻断时间较短，吻合口远期通畅率高。但临床上合适的患者不多。

D.颈动脉体瘤切除及颈内动脉结扎术：当肿瘤巨大并延伸至颅底时，颈内动脉远端难以分离或残端过短，无法行颈内动脉重建，不得不结扎颈内动脉。结扎颈内动脉可能导致脑卒中，其发病率为23%~50%，病死率为14%~64%。如术前考虑到有结扎颈内动脉可能，则应行眼血流图检查以评估大脑侧支循环和患者耐受颈内动脉闭塞的程度。此外，术中直接穿刺颈内动脉测定颈内动脉逆流压也可以了解患者耐受颈内动脉闭塞程度。当颈内动脉逆流压低于6.67kPa（50mmHg）时，结扎颈内动脉可能威胁生命。

（5）术后处理

一般无特殊处理。如行血管移植，需抗凝6周左右。术后注意患者神志、四肢肌力及血压、心率、呼吸等生命体征。患者出院后应定期随访，以检查有无多中心病变或复发。接受血管移植的患者应定期地行多普勒超声检查，早期发现移植血管是否发生狭窄。

（6）手术并发症

1）缺血性脑卒中

原因可能有三：①脑细胞损害：由于术中阻断颈动脉时间较长而引起脑细胞缺氧所致。表现为术后持续昏迷。②吻合口血栓形成：常由于吻合技术不良、术后未行抗凝治疗。可发生于术后任何时间，以术后早期较多见。一旦确诊，需立即手术探查取栓。③脑动脉栓塞或血栓形成：这是引起脑卒中最常见的原因，当术中阻断颈动脉后，脑动脉血流减慢或脑动脉痉挛易致血栓形成。术中内转流管血栓形成后脱落或吻合口血栓脱落均能引起脑动脉栓塞，可选用溶栓治疗。上海中山医院124例颈动脉体瘤手术，脑卒中发生6例，6例术中均曾阻断颈动脉，其中2例是因瘤体过大，瘤体切除后无法重建颈内动脉；2例行颈动脉重建术，术中放与不放内转流管各1例；还有2例行肿瘤剥除。

预防脑卒中的方法包括：①分离瘤体时要轻柔，不要挤压或过度牵拉颈部血管；②在游离瘤体前先于外周静脉注射30mg肝素；③尽可能缩短颈总动脉和颈内动脉的阻断时间；④减少术中失血，阻断颈动脉时宜适当提高血压。

2）脑神经损伤

这是颈动脉体瘤术后最常见的并发症，发生率可达20%~45%。上海中山医院颈动脉体瘤手术脑神经损伤发生率为37.1%。受累的神经以舌下神经最多见。迷走神经主干，迷走神经分支如咽支、喉上神经，面神经的下颌缘支及颈交感神经等也可累及。神经麻痹的原因包括手术中牵拉、术后局部水肿瘢痕粘连压迫、手术中切割等。前者往往造成暂时性麻痹，而后者可造成永久性麻痹。舌下神经多斜跨于瘤体表面，剥离瘤体时如创面渗血较多，易损伤此神经。术后表现为伸舌偏斜、舌搅拌功能障碍等症状。迷走神经多位于瘤体后方，部分瘤体可将其包绕，损伤后表现为声音嘶哑、心率增快等症状。咽支及喉上神经位于瘤体内侧。损伤后患者出现吞咽困难、呛咳、音调降低及讲话费力等症状。面神经下颌缘支沿下颌骨走行，偶尔可行走于下颌骨下方。瘤体大直达颅底时，分离上极可损伤此神经，表现为患侧鼻唇沟变浅、鼓腮漏气等症状。交感神经位于迷走神经内侧，损伤或压迫后可有Horner综合征。减少神经损伤的关键在于减少手术创面的渗血，熟悉颈部神经的走行，术中注意识别，避免钳夹、过度牵拉等。

3）血压反射功能衰竭综合征

大多出现在双侧颈动脉体瘤切除术患者中，可出现间歇性高血压和血压剧烈波动，并伴随头痛、头昏、心动过速、出汗和面色潮红。当患者处于安静状态时，又会出现低血压和心率减慢等表现。患者的循环状态很大程度上与大脑刺激相关，并可出现严重的情绪波动。血压反射功能衰竭综合征原因可能是切除颈动脉体瘤时损伤舌下神经或舌咽神经颈动脉窦支，破坏了颈动脉窦的神经通路，打断了血压反射弓。因此，应尽量避免双侧颈动脉体瘤同时切除。