正常时，通过喉运动神经的支配，喉肌发生相应的收缩，声带可处于各种适应喉生理功能需要的位置。当喉的运动神经发生麻痹时（喉麻痹），声带将发生变位，使其运动能力受到一定限制。正常喉肌发生运动及喉麻痹时的常见声带位置见图1。

图1 声带在生理状态下及麻痹状态下的各种位置

1.深外展位

为一生理性（深吸气）声带位置。喉麻痹时声带处此位置者极罕见。

2.轻外展位

生理性者见于平静呼吸时，病理性者可见于喉的功能性麻痹（癔病性失声症）。

3.中间位

喉的内收肌，外展肌及环甲肌均麻痹时，声带始呈中间位。

4.旁正中位

生理性者见于作强耳语时，病理性者见于内收肌及外展肌均发生麻痹之时。因喉上神经支配的环甲肌未受累，故使声带从中间位轻度内收而呈旁正中位。

5.中线位

两侧声带并拢。生理性者可见于发音之时；病理性者见于外展肌麻痹时，但外展肌麻痹时，声门裂完全闭合无隙可通的可能性甚小。一般常表现为声门裂隙位。即两侧声带几乎彼此相触，但留有窄隙。因该外展肌（环杓后肌）已麻痹，杓状软骨因失去被向后牵拉的力量而向前倾倒之故。

按病变部位分中枢性、周围性两种，周围性多见，二者之比约为10∶1。由于左侧迷走神经与喉返神经行程较长，故左侧发病率较右侧约高一倍。

1.中枢性

因喉肌接受两侧皮质支配，故皮质病变是对称的，或是巨大病变累及两侧喉的皮质运动中枢，方能引起喉麻痹，此种情况极为罕见。喉的运动神经核在延髓的疑核。某些中脑运动神经核（网状核），纹状体及锥体外系也可影响喉肌的功能。故发生于上述诸处的颅内病变，如脑动脉血栓形成、脑肿瘤、延髓空洞症、脊髓灰质炎、流脑、多发性脑脊髓硬化症、萎缩性肌僵直、遗传性运动失调、脑溢血、癫痫、震颤性麻痹、小舞蹈病及脑软化等，均可成为喉麻痹的病因。

2.周围性

迷走神经核以下的病变皆属之，尤多见于颈静脉孔以下，喉返神经分出处以上累及迷走神经的病变，以及累及喉返神经的病变。

（1）外伤

甲状腺手术，尤其是再次手术，引起喉返神经损伤者最多见。其他颈部创伤，如枪弹伤、切割伤等引起者较少见。

（2）机械性压迫或牵拉

如甲状腺肿、颈淋巴结肿大、主动脉瘤、肺尖疾病、左心室扩大、胸腺压迫和纵隔疾患等。我科曾见1例因胃切除术的牵拉而引起喉返神经麻痹的病例，最后自愈。

（3）肿瘤

如食管癌（有时在出现吞咽障碍前，先有一侧声带麻痹或声带运动障碍，应予注意）。纵隔、咽旁隙及鼻咽顶部的肿瘤，尤以前两者较多见。

（4）周围神经炎

如白喉、流感、急性风湿病、带状疱疹、伤寒、麻疹、猩红热等均可引起喉的运动神经炎。金属及化学药品（如铅、砷、可卡因、奎宁、抗毒素血清等），有时也可引起中毒性神经炎或延髓中枢损害。

（5）原因不明

喉麻痹约有1/3病因不易查出，有人认为其中多数或与病毒感染有关。

3.喉病性

为喉肌病变所致，如重症肌无力、伤寒、破伤风、结核等。环杓关节炎也可引起喉的运动性障碍。

4.功能性

为精神因素引起的喉肌运动失常，如功能性喉痉挛，功能性内收肌麻痹（癔症性失声症）等。

由于神经受损程度不同，可出现4型麻痹，各型的临床表现亦有差异。

1.喉返神经不完全麻痹（incomplete recurrent laryn-geal nerve paralysis）

 喉返神经主要支配除环甲肌以外的各喉内肌。喉返神经发生器质性麻痹时，其支配外展肌的神经纤维受累较早，支配内收肌的神经纤维受累较晚。或仅支配外展肌的神经纤维受累。

单侧喉返神经不完全麻痹者症状不显著，常在体检中发现。曾有短时期的声嘶，随即恢复。除在剧烈运动时可出现气促外，常无呼吸困难。间接喉镜检查，在吸气时，患侧声带不能外展，而健侧声带外展正常。发声时声门仍能闭合。

双侧喉返神经不完全麻痹，因两侧声带均不能外展，可引起喉阻塞，严重者如不及时处理，可引起窒息。间接喉镜检查见两侧声带接近中线位，其间仅留小裂缝。发声时，声门仍可闭合。

2.喉返神经完全麻痹（complete recurrent laryngeal nerve paralysis）

单侧性者发声嘶哑，易疲劳，说话和咳嗽有漏气感。后期有代偿作用，发音好转。间接喉镜检查，因患侧外展及内收肌的功能完全丧失，患侧声带固定于旁正中位，即介于中间位与中线位之间。初期发声时，健侧声带闭合到中线位，两声带间有较大裂隙，后期出现代偿，健侧声带内收超越中线向患侧靠拢（图2），发声好转。呼吸时，因健侧声带正常，故无呼吸困难。

两侧喉返神经完全麻痹时，发音嘶哑无力，音色单调，说话费力，犹如耳语声，不能持久；常感觉气促，但无呼吸困难；因声门失去正常的保护性反射，不能关闭，易引起误呛，气管内常积有分泌物，且排痰困难，呼吸有喘鸣声。间接喉镜检查，双侧声带固定于旁正中位，边缘松弛，不能闭合，也不能外展。

图2 间接喉镜检查所见之各型声带麻痹

（1）正常喉部 （2）两侧内收肌瘫痪 （3）单侧外展肌瘫痪 （4）两侧外展肌瘫痪 （5）单侧喉返神经瘫痪 （6）双侧喉返神经瘫痪（7）单侧喉返神经及喉上神经瘫痪 （8）两侧喉返神经及喉上神经瘫痪

3.喉上神经麻痹

喉上神经外支为运动神经，支配环甲肌；内支为感觉神经。单独出现喉上神经麻痹者少见，而外支单独麻痹者更为少见。

喉上神经麻痹后声带张力丧失，不能发高声，声音粗而弱。单侧者，对侧喉黏膜的感觉仍存在。两侧者因喉黏膜感觉完全丧失，饮食、唾液误呛入下呼吸道，可发生吸入性肺炎。

一侧喉上神经外支麻痹者，发声时健侧环甲肌收缩，将甲状软骨向健侧扭转，环状软骨的健侧一半向上提起，声门裂呈斜位，声带前联合向健侧偏移，杓状软骨间切迹向患侧偏移，健侧声带高于患侧。吸气时，患侧声带被吸向健侧平面之下，呼气时则被吹向健侧平面之上。两侧喉上神经麻痹，则声带失其纵向张力，由于甲杓肌的作用，声带出现皱纹。如以手指置于环甲膜上触诊，在发声时患侧环甲肌失去收缩或牵引感。

4.混合性喉神经麻痹

系指喉上神经及喉返神经全部麻痹。单侧性者常见于颈部外伤，手术损伤。因对侧声带发生代偿运动而发声尚好 (图3)，两侧麻痹者由于不能形成室带发声，发声功能全失，只能借口、咽与腭共鸣腔构语。因喉上神经内支受累，故喉黏膜的感觉消失，咳嗽功能减退，致下呼吸道分泌物潴留，易并发肺部炎症。

图3 直接喉镜象示左侧喉返神经及喉上神经联合麻痹

（1）吸气时 （2）发声时

1.喉上神经麻痹的治疗

若是由颈部肿瘤压迫所致，切除肿瘤，即可治疗。若是由末梢神经炎所致，可给予大量维生素B₁口服或注射，或应用丙硫硫胺（新维生素B₁）20mg，每日肌肉注射1次，加兰他敏2.5～10mg每日肌肉注射1次，连续两周为一疗程。对保守治疗无效者，以及外伤所致的喉上神经麻痹，需行手术治疗。

甲状舌骨肌环甲肌缝合术（卜国铉，1962年设计）：将甲状舌骨肌与环甲肌直接缝合，可缩短环甲间距，恢复声带紧张性和发声功能。

手术步骤：1%普鲁卡因局部浸润麻醉，沿环甲膜平面作横切口，长约8cm，切开皮肤和皮下组织，剥离浅筋膜，将两侧胸骨舌骨肌向两旁拉开，显露患侧甲状舌骨肌和环甲肌。游离甲状舌骨肌，在其下端附着以上1cm处，用肠线作两个褥式缝线，向下与环甲肌全层及环状软骨膜相缝合（图4）。打结时，由助手将患侧环状软骨弓向上推移，缩短环甲间距，至患者发声音调满意时打结固定。术后鼻饲3日。

图4 甲状舌骨肌环甲肌缝合术

2.喉返神经麻痹的治疗

单侧喉返神经麻痹者，如发声和呼吸功能尚好，可加强语言训练及药物治疗、理疗等。若经久未愈，声带代偿不良者，可在患侧行声带内收手术，缩小声门裂隙，改善发声效果。

双侧喉返神经完全麻痹，若无呼吸困难并且发声尚可者，可不作特殊治疗；如无呼吸困难，但发声甚差者，可作一侧声带内收手术。

双侧喉返神经不全麻痹者，常发生严重的呼吸困难，严重者可发生窒息；发病缓慢者，虽不会发生突然窒息，但多因呼吸困难而影响工作和生活。治疗应首先行气管切开术，解除呼吸困难。经保守治疗无效，可行手术治疗。手术方法很多，手术效果各家报道不一，但总的原则是：对发声与呼吸兼顾，恢复喉的正常功能。

神经肌蒂移植术（neuro-muscular-pedical grafting）系将自体神经肌蒂移植于麻痹的喉内肌，以恢复喉肌之功能。Tucker（1976）首先将此术用于临床，治疗双侧喉外展肌麻痹导致喉阻塞的患者，继之又成功地用于治疗单侧喉返神经麻痹引起发声障碍的患者。此手术的优点有：①有助于恢复喉功能，若成功，不仅改善呼吸，而且不加重损害发声功能；②不需吻合神经，可避免发生神经逆行性退化，神经运动单元减少，形成神经瘤，生长的神经纤维迷失方向等现象；③神经肌蒂与受植肌床愈合迅速，恢复功能的时间短，而且神经干不会从肌床上滑落；④有选择地移植于受累的麻痹喉肌群，避免发生神经吻合中的外展与内收神经纤维交错及功能失调；⑤不妨碍麻痹神经的自发恢复潜力；⑥手术操作较易。

近来研究表明：神经肌蒂移植术的原理并非是保留完整的运动终板，而是通过切断的神经末梢发芽而长入失神经支配的肌纤维中，形成新的运动终板，进而恢复功能。

Tucker（1989）报告了用神经肌蒂移植术治疗214例双侧声带麻痹的疗效。术后6个月内顺利拔管的180例（89%），并能耐受足够的运动量。术后2～5年内180例初期成功者中，31例再度出现呼吸困难，需进一步处理。其中16例为环杓关节固定或强直。远期疗效为74%。

1.适应证

（1）各种原因引起的双侧喉外展肌麻痹，声门裂狭小，有呼吸困难不能维持日常活动者 （神经肌蒂移植于环杓后肌上）。

（2）喉返及喉上神经联合麻痹，发声时声门裂大于3～4mm，出现气息声，或吞咽时有不同程度的误吸者，观察、保守治疗半年喉功能未恢复或对侧声带代偿，可考虑手术。（神经肌蒂移植于环杓侧肌上）。

2.禁忌证

（1）因双侧环杓关节僵直而引起的双侧声带固定。

（2）由于外伤或瘢痕致双侧舌下神经袢至各带状肌所需的神经支丧失。

（3）伴有其他未经治疗的气道阻塞。

（4）患者体质弱，不能耐受手术。

3.术前准备

（1）了解杓状软骨是否固定，观察声带有无被动运动。如杓状软骨固定，可行声带外移固定术。

（2）颈前备皮。

4.麻醉与体位

麻醉：气管插管全身麻醉。

体位：同喉外径路声带外移固定术。

5.手术步骤

（1）切口：同喉外径路声带外移固定术。

（2）制备神经肌蒂（图12）：分离皮下组织、颈阔肌、游离胸锁乳突肌前缘并向后牵引，在颈静脉外侧面仔细解剖舌下神经袢至肩胛舌骨肌前腹的分支，辨认方法有二：①舌下神经袢于颈静脉表面的筋膜穿过，分离筋膜，追踪至远端肩胛舌骨肌的分支；②翻起肩胛舌骨肌前腹的后缘，自肌肉处向后外追踪神经。注意勿损伤与其伴行的小动脉分支。用神经测定器刺激舌下神经袢分支，可见肩胛舌骨肌收缩。用5-0丝线缝于神经进入肌肉处的两侧，用以牵引肌肉，切取包括神经末梢在内的不大于2～3mm²的肌块，并用生理盐水纱布保护。

图12 制备神经肌蒂

（3）暴露环杓后肌（图13）：用拉钩牵引甲状软骨翼后缘，使喉转向对侧。钝性分离咽下缩肌，仔细剖露环杓后肌纤维，该肌纤维从内下向外上行走，与咽下缩肌纤维走向成直角。

图13 暴露环杓后肌并在其上作一切口

（4）植入神经肌蒂（图14）：在环杓后肌上切一个长约3～5mm的切口，切开肌纤维。彻底止血，然后将已准备好的神经肌蒂置入切口内，缝合4～6针。

（5）如暴露环杓侧肌，则于甲状软骨板后下部游离出一个基部向后的软骨膜，切除部分软骨板，保留后下方软骨缘，勿损伤里面软骨膜。然后将此软骨膜切开，暴露甲杓肌外侧之肌纤维及环杓侧肌，切开肌纤维，植入神经肌蒂，其外之软骨膜缝回原处（图15~18）。

（6）缝合：喉体复位，置引流条，逐层缝合伤口。

图14 植入神经肌蒂于环杓后肌内

图15 暴露环杓侧肌：于甲状软骨板后下部游离基底向后的软骨膜

图16 暴露环杓侧肌：切除部分软骨板(甲状软骨板后下部开窗)

1.环杓侧肌 2.切除的甲状软骨板 3.神经肌蒂

图17 将神经肌蒂植入环杓侧肌内

图18 甲状软骨膜复位缝合

6.术中注意要点

（1）舌下神经袢分支在分散为终板前，常在肌纤维间穿行若干毫米，所以应将神经向肌纤维内作适当分离，使切取之肌块真正在神经进入处。

（2）如舌下神经袢-肩胛舌骨肌蒂不能应用，可采用舌下神经袢-胸骨甲状肌蒂。亦可利用对侧神经肌蒂通过颈前带状肌下的隧道转移至患侧。

（3）肌蒂不宜过大，以免瘢痕形成，阻碍肌蒂中的神经长入失神经的肌纤维中。

（4）移植神经肌蒂时，要注意肌蒂肌束应与肌床肌纤维长轴相一致，并防止肌床与肌蒂间积血，以免继发瘢痕组织，妨碍神经末梢发芽长入。

（5）如术中发现环杓后肌已萎缩或纤维化，则应改行杓状软骨切除，声带外移固定术。

7.术后处理

（1）术后24～48小时拔除引流条。

（2）一般术后6～8周呼吸功能恢复。堵管无呼吸困难者可拔管。术后3～4个月仍无功能恢复迹象，应视为手术失败。失败者可行对侧手术或杓状软骨切除声带外移固定术。

（3）术后酌情应用抗生素7～10天。