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吞咽功能障碍
概述

吞咽 (swallowing,deglutition)是一种复杂的神经肌肉反射性协调运动,包括口、咽、喉和食管,它使食团从口腔进入胃。

吞咽功能障碍 (dysfunction of swallowing,dysphagia)又称吞咽困难或咽下困难,它是指饮食摄入和进入到胃的过程中发生障碍。食管前性的吞咽功能障碍与耳鼻咽喉科的关系尤为密切。

吞咽功能障碍的程度不一,轻者仅感吞咽不畅或固体食物不易吞下,必须加用汤水才可吞咽下去;重者吞咽梗阻,滴水难下,口涎外溢。轻度或短期的吞咽障碍对身体不一定有明显的影响,但程度较重,时间较久的吞咽障碍,可致患者营养缺乏、身体消瘦、甚至衰竭,对年老体弱者或幼小儿童更易造成严重后果。

病因学

从口腔前部到贲门的吞咽通道中的某一部分发生病变,吞咽反射径路的某一部分受损或受到邻近病变的影响,皆可导致不同程度的吞咽障碍,出现吞咽不畅、食管内食物积留、饮食向鼻腔反流或部分进入气管等症状。引起吞咽功能障碍的原因较多、且较复杂,可大致归纳如下:

1.咽部疼痛

 各种原因引起的咽痛都可出现不同程度的吞咽障碍;咽痛愈甚,吞咽障碍愈严重。由于疼痛皆可抑制皮质中枢而产生吞咽障碍,故亦可将此称为功能性吞咽障碍。咽部的急性炎症、脓肿或黏膜溃疡,如急性扁桃体炎、扁桃体周脓肿、咽旁脓肿、咽后脓肿、急性会厌炎、疱疹性咽炎、血液病性咽峡炎、溃疡性口炎、牙周炎、冠周炎及口底蜂窝织炎、咽部结核等,其咽痛程度常与病变轻重成正比,且吞咽时咽痛加剧。如病变累及咽部的肌肉组织,则可引起严重的吞咽障碍。咽部非感染性疾病如咽壁外伤、异物、舌咽神经痛等,都可引起咽痛而导致吞咽障碍。

2.神经系统疾病

鼻咽癌经破裂孔或直接破坏颅底骨质扩展到颅内,侵犯第Ⅸ、Ⅹ对脑神经,或因转移至近颅底颈椎旁淋巴结而压迫第Ⅸ、Ⅹ对脑神经,均可导致软腭和咽肌麻痹,引起吞咽障碍;进食液体时,症状更为明显。传染性多发性神经炎、急性和进行性神经病变如卒中、颅脑外伤、延髓瘫痪、进行性痴呆、帕金森综合征 (表情呆板、动作迟缓、肌肉震颤)、脑膜中动脉和椎基底动脉环硬化等,均可出现吞咽障碍和相关症状。

3.肌肉病变和神经肌肉结合处病损

如多发性肌炎、多发性皮肌炎、特发性重症肌无力,甲状腺机能亢进引起的肌肉萎缩、软弱和营养不良性肌强直,以及甲状旁腺功能减退性缺钙所引起的肌肉强直性痉挛等,皆可导致吞咽障碍。

4.梗阻性病变

咽、喉、食管腔内的炎性肿胀、较大异物、灼伤、瘢痕狭窄、先天性畸形、咽及食管憩室、环咽肌失弛缓症、颈椎骨性赘生物等;以及吞咽通道周围的肿块等压迫亦可引起吞咽障碍。咽喉肿瘤或食管癌在手术或放疗后均可导致程度不一的吞咽功能障碍。

5.老年的退行性改变

老年人口腔、咽、喉及食管等部位的组织发生退行性变化,黏膜萎缩变形,腺体分泌功能减退,神经末梢感受器的感觉功能渐趋迟钝,肌肉变性、咽及食管的蠕动能力减弱;加上老年人的牙多有损坏、脱落、牙龈萎缩,咀嚼功能较差,食物未经细嚼或食团中的杂物不能及时觉察吐出,均易导致吞咽障碍。

另外,徐胜春等 (2006)报道,国人吞咽功能障碍患者环咽肌切迹 (cricopharyngeal bar)的出现率约为14.4%。一般认为环咽肌切迹是由于环咽肌痉挛或舒张不完全造成的,是一种功能性切迹,虽然中青年患者的出现率也不太低,但作者认为吞咽功能障碍和环咽肌切迹与老龄化有关。

6.药物对吞咽功能的影响

吩噻嗪 (phenothiazine)类精神疗法药物如氯丙嗪 (冬眠灵),为强力肾上腺能阻滞剂,有抑制中枢神经系统、延长和加强麻醉药和催眠药的作用,为临床较常用的抗精神失常药。但其副作用中可出现锥体外系反应,如肌张力障碍可致说话、吞咽功能失调;亦可因并发帕金森综合征出现肌肉震颤,导致吞咽困难。这些症状多出现在用药初期的2~3个月之内,减量或停药可减轻或消除之,亦可用安坦、东莨菪碱等抗胆碱药对抗。

7.精神心理因素

如癔病、咽异感症等,亦可出现吞咽功能障碍,在临床工作中不时可以见及,但必须认真排除器质性病变后,方可考虑精神心理因素的影响。

吞咽功能

正常的吞咽功能以往分为3期,即口腔期、咽期和食管期。随着观察的深入和研究的进展,现多分为4期(Logemam JA,1993),即口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。前二期属随意性运动,后二期则为不随意的反射活动。

1.口腔准备期

 主要包括:①嘴唇关闭,食物停留于口腔前部;②唇肌和颊肌收缩,促使口腔前部的唇龈沟和两侧的颊龈沟闭合;③下颌骨转动,进行咀嚼;④舌向侧转,驱使食物位于上下牙之间,以便嚼碎;⑤软腭向前突起,封闭口腔后部,扩展鼻咽气道,准备吞咽食团。此时,经过咀嚼和唾液混合而成的食团聚积于舌体中央 (图3-10-1)。

图3-10-1 食团位于舌与硬腭之间

此期最重要的神经肌肉功能是舌的外侧转动,以促使食物经过咀嚼。无牙的患者还可利用有限的下颌运动,减少颊部张力或唇的关闭进行咀嚼,但无舌的转动,咀嚼是无法进行的。

2.口腔期

 舌尖上举,触抵硬腭,挤压食团沿着硬腭与舌背之间移向舌根,食团即从口腔前中部抵达吞咽反射扳机点所在的腭舌弓 (3-10-2)。此时下颌舌骨肌和茎突舌骨肌等收缩,舌根向后下方运动,便把食团推向口咽,甚至直达喉咽。正常人口腔期不超过1秒钟,且与年龄、性别或吞咽食团的黏稠度无明显关系。

图3-10-2 吞咽反射正常扳机点所在部位

当食团触及腭舌弓、刺激舌咽神经时,口腔期即告结束,随即进入吞咽反射的咽期。食团进入咽部前,称为吞咽的自控阶段,是在大脑皮质冲动的影响下随意进行的;此时对于食物中不愿咽下的成分如骨片、鱼刺、碎石、杂物等,尚可随意吐出。

动物实验表明,吞咽反射不仅刺激舌咽神经,而且还可激惹喉入口处的喉上神经 (Hollshwandner等,1975;Jear等,1979)。但正常人并不激惹喉上神经来启动吞咽反射,因为当此反射机制被利用时,食物差不多将进入气道。应用电视X线透视检查患者时发现,此一反射启动较晚,当食物差不多将进入气道或食团到达会厌谷或梨状窝之后,才出现反射,故称此为延迟性吞咽反射 (delayed swallowing reflex)。

3.咽期

食团经过口咽和喉咽而至食管入口,此乃通过一系列神经肌肉的反射性活动而实现的 (图3-10-3)。①软腭向上向后提升,封闭鼻咽通道,防止食物反流至鼻腔;②咽部蠕动,即咽缩肌自上而下依次收缩,压迫食团向下移动,通过咽腔;③喉部上提,声门关闭,暂停呼吸,以保护气道。此时甲状会厌肌、杓会厌肌和甲状舌骨肌收缩以及舌根后倒,致使会厌覆盖喉入口,两侧杓会厌襞向中线靠拢;同时喉内收肌群收缩,声带和假声带内收,声门裂紧闭。在喉上提时,喉咽及梨状窝开放,驱使食团越过会厌到达食管入口处;④由于喉的上升和向前移动,环咽肌 (食管上端括约肌)松弛,食管上口张开,此时咽缩肌收缩,将食团挤入食管,并且食团的压力还可使食管上口扩大,以利于其通过。咽期持续时间短,最多不超过1秒钟,一般为0.2~0.5秒,并与食物粘稠度、个体的年龄和性别差异无明显关系。

图3-10-3 吞咽反射咽期的4个步骤

(1)软腭关闭 (2)咽部蠕动 (3)喉上提、声门关闭 (4)环咽肌松弛

虽然上述4个步骤往往被认为几乎是同时发生的,而且时间很短,但从电视X线透视检查的资料表明,它们是快速有序地按步骤连续进行的 (图3-10-4)。吞咽的咽期主要是食团通过咽腔进入食管,并保护气道,可能是吞咽过程的最重要阶段,是不随意性的。

环咽肌与咽缩肌张缩的时相正好相反,当咽缩肌松弛、让空气经过咽腔进行呼吸时,环咽肌则收缩,食管口关闭,以防空气进入食管及食管反流物进入咽腔;吞咽期间当咽缩肌收缩时,环咽肌则松弛,食管口张开,让食团进入食管,并立即再关闭以防反流。

4.食管期

食团进入食管入口后,通过食管蠕动经贲门而入胃。此期为不随意的反射动作,变异性较大。正常情况下食团通过食管可有8~20秒钟的差异。食管壁肌肉的有序收缩称为食管蠕动,它是连续向前推进的一种波形运动。在食团的上方为一收缩波,下方为一舒张波,食团被食管蠕动的推动力和吸气时胸腔负压的吸引力所影响而不断推向下方,且以前者为主力。蠕动波到达食管下端时,贲门括约肌还可能发生强力收缩,需连续数次蠕动波下达后括约肌才松弛,食团方得以通过贲门而入胃。

参与吞咽反射的神经有第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ 对脑神经及颈丛,吞咽反射弧的传入神经来自Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经,其感受器分布于舌根、咽峡及咽后壁等处黏膜中:传出神经为Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ对脑神经。吞咽调控中枢在脑干的网状结构、位于延髓迷走神经疑核附近,紧靠呼吸中枢上方。吞咽中枢与呼吸中枢之间存在着密切协调关系,在反射性吞咽期间,呼吸即受抑制暂停几分之一秒。

图3-10-4 食团快速有序地从口腔通过进入食管开口

(1)食团位于舌与硬腭之间 (2)软腭关闭、食团进入口咽到达会厌处 (3)食团进入会厌谷到达喉咽 (4)喉上提,声门及喉入口关闭,食团到达食管上口处 (5)环咽肌松弛,食团进入食管

症状
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检查

常用检查法有下列几种。

(1)详询病史及口、鼻、咽、喉等的常规检查和颈部触诊:

病史中须注意吞咽障碍时间的久暂、梗阻的程度和部位、有无伴发症状等。如患者骤感咽痛而致吞咽不便,即需查明是否急性炎症、异物或外伤等。老年人长期吞咽不畅,检查仅见咽部等处黏膜萎缩、干燥,多为黏膜、腺体等组织老化、萎缩所致。如在吞咽通道或其周围发现占位性病变,则需进一步行细胞学检查及取活体组织作病理切片检查。对于卧床重症患者可进行简易的吞咽功能测试,如饮水测试,反复吞咽唾液测试和进食过程观察,以了解吞咽障碍的概况。

(2)神经系统检查:

中老年人脑血管疾病和肿瘤等的发生率增多,因中枢性病变和外周性肿块压迫,引起和吞咽功能有关的诸脑神经等受损的可能性亦相应增大,故对于有吞咽功能障碍的中、老年人必须注意进行神经系统检查,必要时请神经科会诊,以明确病因,便于有针对性的治疗。如舌咽神经的中枢性受损,就会导致软腭麻痹,出现吞咽障碍,食物向鼻腔反流。

(3)影像学检查:

X线透视检查是有效的方法,可观察吞咽各期上呼吸道和消化道的动态变化过程。对于有明显吞咽障碍的患者吞钡检查时,钡剂浓度宜与食物的密度相接近,且患者应取站立位或坐位,以避免误吸,亦有利于较真实地察看食管的形态学特征、传送功能和胃食管反流现象。采用电视录像设备可更细致地进行动态观察。如吞咽动态造影录像检查 (videofluroscopic swallowing study),即通过钡剂造影将瞬间的吞咽过程记录在录像带或以视频文件格式存于电脑,以便反复慢速回放,观察评估吞咽的每个环节。还可用掺有造影剂的不同性状食物摄入和体位变化比较,指导吞咽康复训练,找出最佳的摄入食物性状和吞咽方式。

必要时亦可进行头、颈、胸等有关部位的CT扫描或MRI检查,以进一步明确诊断。

(4)内镜检查:

用硬管直接喉镜和食管镜或纤维(电子)鼻咽喉镜和食管镜,可详细检查鼻咽及喉咽、食管各部位,包括环后区及食管上、下括约肌等的形态和运动情况,有无新生物或管壁受挤压现象以及其他异常。

(5)食管测压法:

一般采用3~6个小塑料管,其管口分别于环咽肌、食管体部和食管下括约肌等不同高度,外接压力传感器,以测量食管不同部位的压力。通过食管测压可定量地评估食管的蠕动功能,辨认食管的正常或病变情况。

(6)食管闪烁描记术:

将标有核素的物质摄入后,使用食管闪烁扫描仪 (scintiscanner),可以定性和定量地观察食管的传送、蠕动功能、清除胃酸的能力、胃食管反流及误吸情况。

诊断
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治疗
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作者
钟乃川
来源
实用耳鼻咽喉头颈外科学,第2版,978-7-117-09353-8
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