英文名称 ：perforation of nasal septum

鼻中隔穿孔（perforation of nasal septum）系指由于各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等的永久性穿孔，使两侧鼻腔相通。在我国由于生活水平、医疗条件的逐步改善及在厂矿采取了有效的劳保措施，此症已日益少见。

有些病因往往先致鼻中隔一侧溃疡，逐渐侵蚀软骨膜或骨膜及其支架，继而累及对侧软组织终致穿孔。

1.外伤

若于鼻中隔手术中，不慎撕裂鼻中隔两侧相对应部位的黏软骨膜（或黏骨膜），术后遂成穿孔；严重的鼻面部外伤或鼻中隔贯通伤可后遗鼻中隔穿孔；因挖鼻等不良习惯，使鼻中隔黏膜反复溃疡，日久亦可致穿孔。

2.理化因素

某些厂矿企业（如水泥厂、玻璃厂、炼油厂、炼铝厂、磷酸石选矿厂、电镀厂及蓄电池厂等）在生产、制造或加工过程中所产生的有害性粉尘或气体（如硫酸、氟氢酸、铬酸、硝酸、铜钒、砷及汞等）被吸入鼻腔，腐蚀黏膜，出现溃疡而终致穿孔。患“干燥性鼻炎”者，因常感鼻干或多痂而以手指挖鼻，或因干冷空气的刺激，可由鼻中隔溃疡，向深层发展，而演变成穿孔。临床上在治疗利特尔区出血时，若反复应用硝酸银、三氯醋酸、电灼或CO₂激光，亦可导致穿孔。

3.感染

普通感染或特殊感染均可致鼻中隔穿孔。普通感染主要有鼻中隔脓肿。特殊传染病（如梅毒、结核、狼疮、麻风等）和急性传染病（如白喉、猩红热、伤寒等）均有可能导致鼻中隔穿孔。

4.肿瘤及恶性肉芽肿

原发于鼻中隔的某些肿瘤累及深层时可直接造成穿孔，或经手术切除术后未经修复而遗留永久性穿孔。此外，鼻腔巨大肿瘤压迫鼻中隔日久亦可致穿孔。恶性肉芽肿多可直接形成鼻中隔穿孔。

5.其他

鼻腔异物或鼻石长期压迫可致鼻中隔穿孔。

一、鼻中隔穿孔修补术

鼻中隔穿孔修补术（repair of nasal septal perforation）的方法较多，且较难统一术式，多根据其穿孔的大小、部位、黏膜状态等具体情况酌定。修补小穿孔较易成功，但若穿孔直径大于1cm时，修补颇为困难。位于鼻中隔前段的小穿孔，可取前鼻孔进路。若穿孔较大，部位偏后者，可考虑循鼻翼切开或面中部掀翻进路。

（一）适应证

1.若于鼻中隔矫正术中不慎撕裂对侧黏膜所致穿孔，可在术中当即予以修补。

2.穿孔位于鼻中隔前端者，虽然孔径不大，但较易出血、结痂或每于呼吸时有哨声者。

3.因鼻中隔脓肿所致的陈旧性小穿孔，亦可试行修补。

（二）禁忌证

1.由于其原发病因可为结核、梅毒或其他慢性传染性病，若原发病因不清或原发病尚未控制时，须弄清原发病因并待原发病控制后，再行修补术。

2.若鼻腔或鼻窦内尚有炎症时亦不可施行修补术。

3.穿孔过大且位于鼻中隔后部，筛骨垂直板已行切除术者，不宜修补。

4.萎缩性鼻炎所致的鼻中隔穿孔，不宜施行修补术。

（三）术前准备

1.若穿孔边缘有肉芽组织，宜先以20% ～30%硝酸银烧灼，愈合后方可进行修补术。

2.术前数日应以抗生素溶液滴鼻；鼻黏膜干燥者，可滴用清鱼肝油、蜂蜜溶液等润滑剂。

3.鼻腔结痂者，应用生理盐水、中药制剂或抗生素溶液冲洗鼻腔，每日1～2次；并滴用3%链霉素溶液，每日4次。直至结痂消失，鼻腔清洁后始可进行修补。

4.术前需向患者充分说明手术的难度及可能出现的结果，以利配合。

（四）体位与麻醉

体位及麻醉方法与鼻中隔黏膜下切除术或矫正术相同。行鼻腔黏膜表面麻醉加局部浸润；若取面正中揭翻进路，则以半卧位及行全麻为宜。

（五）手术方法

随着新材料的出现及新技术的开展，修补的方法日益增多。仅介绍如下几种主要术式：

1.减张缝合法

又名移位缝合法。适用于发生在鼻中隔前下方的小穿孔。方法是先将穿孔边缘切去少许（如系修补因鼻中隔手术术中所致的穿孔，则不必如此），以形成新鲜创缘；再于距穿孔前缘约10～15mm处的前上方作一弧形切口，向穿孔方向仔细分离开术侧黏-软骨膜、形成一后上及前下两端均带蒂的黏-软骨膜瓣；将该瓣向后下移位以覆盖穿孔（图1（1）），并将该瓣后下缘与穿孔下缘缝合数针（图1（2）)。然后，在对侧鼻中隔同法作移位缝合，仅将减张性切口改在穿孔的后下方约10～15mm处，以便两侧的黏软骨膜片，相向移位，错位贴合（图1（3）)。

2.减张缝合植皮法

将穿孔边缘切去少许，造成新鲜创缘；在穿孔前方作一长形切口，下达鼻腔底，切穿一侧黏软骨膜及黏骨膜。该切口与穿孔缘的最小距离须大于穿孔直径，方可完全覆盖穿孔。以小号的鼻中隔分离器，将切口与穿孔之间以及穿孔周围的两层黏软骨膜仔细分开；分离时须注意不要造成新的软组织穿破。再将已分离好的黏软骨膜瓣向后移位，与穿孔后缘缝合，穿孔即完全封闭。取自体皮片植于对侧创面上。两侧鼻腔以凡士林纱条或其他填塞物如止血海绵等轻轻填塞；或仅以凡士林纱布块衬于鼻黏膜表面形成袋状，再用较短的碘仿纱条仔细填入袋中以固定移植物，2～3天后抽除。

图1 减张缝合法

3.下鼻甲黏膜瓣修补法

先将一侧穿孔的四周边缘形成新鲜创面。再将同侧下鼻甲向上翻转骨折（图2（1））。在下鼻甲原外侧面作成带蒂的黏骨膜瓣，将其向下翻折以遮盖穿孔（图2（2））。将两侧鼻腔妥善填塞。待黏骨膜瓣与穿孔边缘愈合后，平齐鼻中隔切断黏骨膜瓣蒂部，最后将下鼻甲复位。

图2 下鼻甲黏膜瓣修补法

（1）在穿孔边缘上形成新鲜创面 （2）将下鼻甲外侧面的带蒂黏骨膜瓣向下翻折遮盖全部穿孔

4.游离中鼻甲黏骨膜片修补法

先将穿孔边缘切除约2mm，使之形成新鲜创缘。再将中鼻甲前端剪下一块，剥除其中骨片而保留骨片内外两面的黏骨膜，翻开并展平，使两面的黏骨膜内外延续成一片。展平后，该黏骨膜片的面积应大于穿孔。将该片覆盖于穿孔处，并在其四周的新鲜创缘上缝合3～5针。两侧鼻腔以凡士林纱条填塞。

5.其他游离移植片修补法

亦可取下鼻甲黏膜，将其缝合固定于鼻中隔黏软骨膜及骨膜袋内，完全覆盖鼻中隔穿孔。此外，可用于修补鼻中隔穿孔的自体组织尚有，鼻中隔软骨片，颞骨的骨膜，耳后（大腿部或臀部）的中厚皮片，大腿肌（阔肌或颞肌）筋膜等。也有以异体鼻中隔软骨片为游离移植片，行鼻中隔穿孔修补术者。

6.硅橡胶（或塑料）

片置入法从唇龈沟中部切口；经此处进入鼻中隔两侧的软组织之间，朝向鼻中隔穿孔的方向仔细分离；到达穿孔处之后，将围绕穿孔四周的鼻中隔软组织，仔细地向左右分开成袋状；置入一块大于穿孔的硅橡胶（或塑料）片。后者的边缘附近作有许多小孔；以便在愈合过程中，鼻中隔两侧的软组织“伸入”小孔内，使移植物固定不动（图3）。

图3 塑料片置入法

（1）分离穿孔四周的两侧软组织 （2）置入塑料片。左：前面观 右：侧面观

7.整形修补法

可从鼻中隔的某一侧，于穿孔的上下方各作一半贯通性切口（图4（1）），相向分离并翻转后将上下创缘予以缝合（图4（2）)；亦可一侧在穿孔上方而对侧在穿孔下方各作一半贯通性切口(图4（3）），相向分离并翻转，使上下两黏膜片的创面彼此重叠后再缝合（图4（4））。此类方法适于穿孔边缘已全部为黏膜上皮所覆盖的较大的陈旧性鼻中隔穿孔。若加以上述的下鼻甲黏膜瓣修补法，覆盖其余的黏膜创面，则成功可能性更大。

图4 整形修补法示意图 (1～4步骤)

此外，曾有人为消除呼吸时所产生的哨声，建议索性扩大小穿孔。但须知若如此，将加剧鼻腔黏膜干燥或导致其萎缩，故不予提倡。

二、治疗

先查明病因，再对因处置，如改善工作环境、抗结核治疗、驱梅疗法等。穿孔较大，症状较明显者，可行手术修补。