1.屈肌腱解剖

（1）指浅屈肌

起于肱骨内上髁和桡骨体，止于中节指骨掌侧，以屈曲近节指间关节。在远端止点以近，之前屈肌腱分为两束形成Camper交叉，Camper交叉覆盖近节指骨体绝大部分，并非单一交叉点，指深屈肌腱穿越交叉，而止于远节指骨基底部。

（2）指深屈肌

起于尺骨，止于远节指骨，起到屈曲远节指间关节的作用。因中、环、小指指深屈肌腱共用一个肌腹，所以，中、环、小指不能单独屈曲。

（3）屈肌腱鞘

腱鞘不仅是滑动装置，而且是省力装置。由腱滑液鞘及腱纤维鞘组成。

滑液鞘是包绕屈肌腱的双层套管状滑液囊，示、中、环指的腱滑液鞘从掌指关节的近端向远端延伸，跨越三个关节，达远节指骨基底部。拇指和小指的腱滑液鞘分别与桡、尺侧滑液囊相连续。腱滑液鞘保证肌腱有充分滑动外，尚起软垫功能，保护肌腱在关节缘处免受磨损。

腱纤维鞘是适应手部活动，防止屈指时，屈肌腱弓弦样畸形发生的骨纤维性管道。示、中、环、小指滑车系统由5个环形滑车（A1～A5）和3个交叉滑车（C1～C3）组成（图1）。A1滑车：位于掌指关节，附着于掌指关节掌板处，少部分附着于近节指骨基底部及外侧髁。A2滑车：最宽的滑车，附着于近节指骨的近端3/5～2/3部位，近端纤维汇聚于近节指骨基底部。A3滑车：位于近节指间关节处。A4滑车：附着于中节指骨近端1/2。A5滑车：位于远节指间关节处。在A2、A3，A3、A4及A4、A5间分别为交叉滑车C1、C2、C3。

图1 屈肌腱滑车系统

拇指的腱鞘系统和其余4指不同，其有三个较为恒定的滑车系统，即位于拇指掌指关节水平的A1滑车，近节指骨中分的斜行滑车和指尖关节水平的A2滑车（图2）。

图2 拇指的滑车系统

解剖学动力测定结果表明肌腱滑动装置切除越多，肌腱功能越差，并且在近侧的滑车装置功能较远侧为重要，在近节指骨基部及中节指骨中间两处的环状韧带功能最为重要。

2.伸肌装置解剖

（1）伸肌腱

起于前臂背侧，在腕部经伸肌支持带深面，走向手背，于手背及指背位置表浅，走行于皮下。除示指和小指各多有一条固有伸肌腱外，中、环指均有一条伸肌腱。拇指有拇长、短伸肌腱。腱间联合具有加强伸指活动稳定性，同时限制各指单独活动的作用。

（2）伸肌腱鞘管

腕背独立存在的鞘管，防止肌腱产生弓弦样畸形，是腕部、前臂入路及腕关节镜检查的重要间隔。

第一背侧鞘管：包含拇长展肌腱（APL）和拇短伸肌腱（EPB），位于鼻烟窝桡侧缘，止于第一掌骨，拇短伸肌腱位于拇长展肌腱的尺侧。约60%的人，由一个独立的亚鞘管容纳拇短伸肌腱或拇长展肌腱的一部分。

第二背侧鞘管：位于Lister结节桡侧，包含桡侧腕长伸肌腱（ECRL）和桡侧腕短伸肌腱（ECRB）。ECRL止于第二掌骨基底，ECRB止于第三掌骨基底。因此，ECRB和ECRL均可使腕关节背伸、桡偏，且ECRL的桡偏作用强于ECRB。

第三背侧鞘管：位于鼻烟窝尺侧，内容拇长伸肌腱（EPL），其在Lister结节处桡侧旋转45°，止于拇指远节指骨基底。

第四背侧鞘管：内有指总伸肌腱（EDC）和示指固有伸肌腱（EIP）。EDC止于2～5指的伸肌腱帽，EIP位于EDC尺侧。EIP可使示指独立伸起，EDC使2～5指同时伸起，EDC的损伤可由于肌腱联合完整性的存在而被掩盖。

第五背侧鞘管：位于下尺桡关节面背侧，内有小指固有伸肌腱（EDM），止于指总伸肌腱尺侧腱帽。

第六背侧鞘管：内为尺侧腕伸肌腱（ECU），位于尺骨头和尺骨体间沟内，止于第五掌骨基底部尺侧。

（3）伸肌腱帽

由手外在肌腱和内在肌腱及其固定纤维结构共同组成，是手内肌发挥作用的结构基础。手指的伸肌腱帽起自骨间肌和蚓状肌，这些内在肌组成伸肌腱帽的侧腱束，并向远端移行止于远节指骨。三角韧带连接各个侧腱束，防止其向掌侧脱位。位于近节指间关节水平横行斜韧带使侧腱束更稳定，防止侧腱束向背侧半脱位。中央腱为伸肌腱的一部分，止于中节指骨基底部，起到伸近节指间关节的作用。

3.肌腱分区

（1）屈肌腱（分5区）

Ⅰ区：从中节指骨中部至指尖，此区仅容纳一条指深屈肌腱或拇长屈肌腱，此区常发生肌腱止点处撕脱损伤。

Ⅱ区：从掌骨头水平至中节指骨中部，此区指浅屈肌腱和指深屈肌腱共用一个腱鞘。在指深屈肌腱穿过指浅屈肌腱的腱束交叉部位容易形成粘连。Bunnell认为，此区肌腱损伤早期修复效果不理想，不应该对此区的肌腱进行早期修复，故此区既往又被称为“无人区”，但近年来对腱鞘功能及腱纽血供的研究及实践证明此处屈肌腱损伤后应该直接修补，而且应同时修复指浅、深屈肌腱。

Ⅲ区：从腕横韧带远端至屈指肌腱鞘管形成的近端。此区内指浅、深屈肌腱往往同时损伤，由于蚓状肌起点的存在，可防止指深屈肌腱损伤后的过度回缩。

Ⅳ区：位于腕横韧带深面，此区损伤较少。在腕管内有九条屈指肌腱通过，此处损伤多为多根肌腱损伤，加上管腔较狭窄，术后极易产生粘连，对功能影响较大。手术时应同时切开腕管，避免日后继发性正中神经受压。

Ⅴ区：腕横韧带以近至肌腱起始部，此区近端为腱腹移行部，腱性部分菲薄，损伤修复相对困难。但损伤术后粘连较少，功能恢复也较满意。

（2）伸肌腱（verdant分区，分为8区）

奇数对应关节部，偶数对应骨干部。

Ⅰ区：末节指间关节区（拇指指间关节区）。侧束汇合止于远节指骨基底部，易发生肌腱止点损伤。

Ⅱ区：中节指骨部分（拇指近节指骨区）。侧束在此合并，形成横向纤维相连接的三角韧带。

Ⅲ区：近节指间关节区（拇指掌指关节区）。包含中央腱及侧束，中央腱止于中节指骨基底部，侧束经关节背外侧走向远端，并逐渐靠拢合并。

Ⅳ区：近节指骨区。此区形成伸肌腱腱帽。

Ⅴ区：掌指关节区。此区肌腱活动范围大。

Ⅵ区：掌骨区。此区示指、小指各有两条肌腱，同时存在腱联合。

Ⅶ区：腕背支持带，六个鞘管容纳外在肌腱。

Ⅷ区：伸肌支持带以近，腱腹交界以远部分。

1.肌腱修复的一般原则

理想的肌腱修复标准：早期修复、肌腱内缝线平滑、缝线牢靠、断端连接平滑、断端紧密接触、减少对肌腱血供的干扰、良好的肌腱床、愈合过程中有足够抗张强度适应早期锻炼。

2.肌腱缝合方法

为了达到理想的修复，多种肌腱修复方法可借鉴：

（1）端-端缝合法

适用于新鲜肌腱断裂缝合或直径相等的肌腱移植缝接。有下列几种缝合方法。

①直接两端8字形缝合法

缝合材料可选用“0”号丝线或4~5“0”尼龙单丝线。8字形缝合法简便，对肌腱损伤小，但抗张能力也较小（图3）。

图3 8字缝合法

②Bunnell缝合法

缝合材料可选用“0”丝线、4～5“0”尼龙线或不锈钢丝，使用不锈钢丝时应在近端作拔出钢丝留置，在远端作皮外纽扣打结。此缝合法抗张能力较强，可用于鞘管内屈肌腱缝合，但由于缝合反复穿插易造成肌腱断端处血液循环不良（图4）。现多不采用。

图4 Bunnell缝合法

③改良Kessler缝合法

是目前最常用的显微外科肌腱缝合法，其优点是对肌腱的血供影响较小，缝合材料为4～5“0”尼龙单丝（图5）。

图5 改良Kessler缝合法

④鱼口式缝合法

在两侧肌腱粗细相差较大时适用，将粗的肌腱断端剪除楔形一段形成鱼口，再将细的肌腱断端包埋在鱼口内作褥式缝合。

（2）端侧缝合法

常在肌腱移位时，或肌腱移植时应用。

①编结法

将两肌腱断端相互从肌腱侧方穿入，反复2～3次，最后将两断端包埋在肌腱内（图6）。这是进行肌腱移植时最常用的方法。

图6 Pulvertaft编织缝合法

②残端包埋法

此法将一侧肌腱断端在另侧肌腱断端的侧上方穿过后包埋该腱断端，最后作自身肌腱断端包埋。

（3）肌腱移植

在肌腱缺损较长无法直接缝合时应用。供移植肌腱的材料以掌长肌最佳（图7），尚可选用趾长伸肌腱以及失用的屈指肌腱等。

肌腱移植的方式可以是全长移植，即切除原损伤的肌腱，保留近节指骨基底部及中节指骨中部两处腱鞘的滑车（即A2、A4滑车），将移植肌腱通过滑车后，远端与残留的肌腱缝合，缝合方法可以根据情况选择Kessler法、鱼口式缝合及残端包埋法，移植肌腱的近端与损伤肌腱的近端作编结缝合或残端包埋缝合。也可以是局部嵌入移植，按肌腱缺损的长度切取移植肌腱，移植肌腱一般要求与损伤肌腱的口径一致，通常采用失用的指浅屈肌腱。两个肌腱断端可作Kessler缝合或编织缝合。

肌腱移植的张力应与手指休息位张力一致，拇指要求肌张力最低，即腕关节平伸位拇指桡侧外展，指间关节伸直。示指微屈位，中、环、小指屈曲度渐加大。

肌腱移植术后用石膏托固定。屈肌腱修复后，腕关节屈曲60°~70°，掌指关节屈曲70°~80°，指间关节伸直位。如缝合质量满意，可早期开始主动伸指、被动屈指训练，以减少肌腱粘连的发生。3周后拆石膏，开始主动屈指活动及理疗体疗。

图7 掌长肌腱切取法

肌腱移植的张力应与手指休息位张力一致，拇指要求肌张力最低，即腕关节平伸位拇指桡侧外展，指间关节伸直。示指微屈位，中、环、小指屈曲度渐加大。

肌腱移植术后用石膏托固定。屈肌腱修复后，腕关节屈曲60°～70°，掌指关节屈曲70°～80°，指间关节伸直位。如缝合质量满意，可早期开始主动伸指、被动屈指训练，以减少肌腱粘连的发生。3周后拆石膏，开始主动屈指活动及理疗体疗。

Ⅰ区

“锤状指”畸形。闭合性断伤应将患指固定在远侧指间关节伸直位，近节指间关节屈曲位，需固定6～8周。如伴有骨片撕脱，则需复位后，固定8周。开放性断伤应直接修补，修补前先将远侧指间关节以一细克氏针固定在伸直位，以保证肌腱缝合处无张力对合，术后再辅以石膏固定6周。

对于超过3个月的慢性“锤状指”畸形，可采用保守支具外固定。仍有畸形可采用止点前移，顽固的锤状指畸形可采用关节融合。

Ⅱ区

多为撕裂伤和挤压伤，多数患者可以采取和Ⅰ区损伤类似的方式治疗。对不全性损伤，仅作肌腱直接缝合，术后固定，此时术后支具伸直位外固定7～10天，辅以主动或被动功能锻炼。如为完全断裂，则可作间断或连续端-端缝合术，尽量减少短缩。术后远节指间关节固定于伸直位或微屈位，近节指间关节固定于半屈6周，进行积极的功能锻炼。

Ⅲ区

多发生“钮孔样”畸形。

急性：闭合的急性中央腱损伤，可持续夹板固定近节指间关节于伸直位6周，可主、被动活动远节指间关节。

单纯中央腱束损伤可作直接修补并将侧腱束与中央腱作侧-侧缝合，以纠正侧腱束的掌移。也可以作两侧腱束从远端起劈分，直到近指关节近端，并将其劈分的外侧分自远端切断后，在近指关节背侧交叉缝合到对侧侧腱束，以重建中央腱。如果侧腱束无法向背侧移动，可采用Matev术式：分离一侧的侧腱束并缝合至中央腱于中节指骨的残留部分，另一侧的侧腱束分离交叉后与对侧的侧腱束缝合。

慢性：对于近节指间关节尚可的患者，可将中节指骨的伸肌腱中央部分劈开，部分切断侧腱束。使伸肌装置向近端移位，侧腱束移向背侧重新稳定近节指间关节。对于以上方法不能取得近节指间关节活动度的患者，应分期手术，首先松解掌板，二期重建中央腱。

Ⅳ区

由于近节指骨横截面是圆形，伸肌腱常为不完全性损伤，主要是中央腱损伤，可直接修复撕裂的伸肌腱。

Ⅴ区

掌指关节处伸肌腱装置较复杂，此处的直接切割伤多可作直接缝合。若腱帽结构已缺损则应作掌长肌腱移植，并将掌长肌两缘分离后覆盖整个关节背面，缝合边缘，重建腱帽。

Ⅵ区

在掌骨处损伤，因近端伸肌腱联合完整，不表现明显伸指功能障碍。该区伸肌腱损伤常合并骨折及皮肤缺损。有骨折先作骨固定，修补骨膜，肌腱一期修补，皮肤缺损用皮瓣修复。肌腱缺损，可将远侧断端缝到邻近手指正常的伸肌腱或肌腱移植、肌腱移位。此区腱联合损伤常易漏诊。

Ⅶ区

此段肌腱在腕背韧带下，并有滑膜鞘包裹，断伤后多需打开腕背韧带进行缝合，直接缝合后应将腕背韧带作Z形延长重建，防止伸肌腱的弓弦状畸形。同时，明确该平面是否存在桡神经感觉支损伤。

Ⅷ区

前臂部肌腱断裂后应早期直接“8”字缝合，预后最好。该处的骨间背侧神经损伤亦应行Ⅰ期修复。

无论肌腱直接修补或移植术后往往有不同程度的粘连，在前臂部的粘连较疏松，对功能影响不大，而在腕管、掌心及指部肌腱粘连于周围致密组织上，影响功能，故往往需进行粘连松解术以改善功能。

1.肌腱粘连的预防

（1）切口选择：除利用原损伤瘢痕外，其他部位应避免在肌腱浅表作平行切口，以免切口与肌腱形成粘连。

（2）无创操作技术：保护肌腱的内源性愈合能力是防止粘连产生的首要手段。肌腱手术过程中应严格遵循无创性操作，保护腱周膜。只有肌腱具有较为完好的内源性愈合能力，对外源性愈合的依赖性才较小，才能控制肌腱粘连的形成。

（3）合理的肌腱缝合方法：肌腱缝合方法以尽量少地破坏肌腱营养途径，且缝合牢固可靠为原则。肌腱端-端缝合，应避免断面腱纤维外露，充分包埋肌腱断端是预防粘连的关键。

（4）缝合必须能够使肌腱断端精确对合。要选择缝合牢靠、表面光滑、允许肌腱在腱鞘内自有的滑动的缝合方式。

（5）腱周组织的修复和重建：恢复腱周正常的解剖学结构完整性，有利于肌腱在良好的周围组织环境中愈合。

（6）屏障物和药物的使用：目前，临床上应用透明质酸钠和几丁糖阻止粘连，并促进肌腱修复，结果显示具有一定的临床应用价值。有研究表明：口服布洛芬可以防止粘连产生，但临床上疗效不确切，较少使用。使用对肌腱愈合有明显促进作用的组织生长因子和采用肌腱特异性生长因子促进肌腱愈合并减少粘连是目前正在进行的研究。

（7）术后早期功能锻炼：术后早期功能锻炼是防止肌腱粘连十分重要而有效的手段。腱鞘内屈肌腱早期修复效果的提高很大程度归功于早期功能锻炼的采用。

2.肌腱粘连松解术的适应证

（1）肌腱手术后半年有明显功能障碍者。

（2）关节被动活动较好，指尖屈距掌纹在2cm以内。

（3）肌腱表面皮肤条件好，组织松软，血运较好。

3.肌腱粘连松解手术方法

（1）切口：应较原切口大，向近远两端延长切口，从正常部位暴露肌腱。

（2）松解标准：在手术中必须用牵拉肌腱的方法检查松解是否彻底，牵拉肌腱远断段及近断段，肌腹和肌腱应有良好弹性，一般应有1～2cm收缩幅度。

（3）若不能完全保留腱鞘，应尽量保留A2、A4滑车，若无滑车，可同时重建。

（4）若腱床骨面裸露，应用筋膜组织覆盖骨面。

（5）止血严格：彻底松解必须配合严格的止血，尤其瘢痕分离往往出血较多，应耐心细致地止血，否则不仅易继发感染，尚可再度形成粘连。

（6）密集的皮肤切口缝合：因手术后需早期活动，皮肤切口遭受牵拉张力较大，影响愈合能力，为了防止皮肤过早活动后裂开，缝合应较密集。

（7）肌腱旁置防止肌腱粘连的药物：在粘连分离后的肌腱旁放置醋酸氢化可的松、几丁糖、透明质酸钠等防止粘连的药物。

（8）早期积极主动地锻炼：术后48小时应解除敷料，或仅以一层纱布包扎进行逐个关节全屈（主动）全伸（被动）的锻炼，伸肌腱分离后为全屈（被动）全伸（主动）的锻炼。每天训练时间应在8小时以上。

（9）由于积极锻炼及局部药物应用，切口拆线不宜过早，一般需延迟到12～14天后拆线。并配合理疗及体疗，一般肌腱粘连松解术的疗效较好。

肌腱修复后康复训练计划的目标是：改善手的整体功能并加强不同受损组织间的协作。根据患者的依从性、损伤的性质及修复方法来选择康复训练方法。

1.对于屈肌腱

（1）康复计划需个体化。

（2）制订术后康复计划时既需要考虑控制损伤修复部位所承受的张力，又要促进肌腱滑行。肌腱滑行3～5㎜，有助于预防肌腱术后粘连。

（3）依从性好的患者，可采用较为积极的早期活动计划。康复通常在术后1～5天内开始。患肢需佩戴背侧支具（腕关节中立位，掌指关节屈曲70°位）下行被动握拳锻炼，之后配合被动屈曲及主动伸直练习。术后三周摘掉支具。

（4）对损伤复杂或理解有限的患者，常采取被动活动方案。在所佩戴的背侧支具保护下，单独被动活动指间关节和掌指关节。

2.对于伸肌腱

（1）Ⅰ、Ⅱ区的伸肌腱损伤，术后用夹板或克氏针将DIP关节固定于伸直位，固定6周。Ⅲ～Ⅴ区的伸肌腱损伤，固定于腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，PIP关节完全伸直持续4周。Ⅵ～Ⅶ区的伸肌腱损伤，腕关节及MP关节固定位置同前，开放指间关节，持续固定4周

（2）既要保护肌腱修复的完整性，又要减少粘连形成。除Ⅰ～Ⅲ区损伤外，其余可早期保护性活动。

（3）伴有复杂损伤、累及多个结构且具有治疗积极性的患者是术后3天采取动态支具进行早期活动的理想人选。