手部急性外伤是常见的损伤，约占急诊外伤总数的1/4。造成手外伤的原因很多，主要有下列几类

1.机器原因

这类手外伤往往是由于机器防护设备差造成，如脱粒机、轧花机等。

2.违反操作规程及注意力不集中

这类事故多发生在不熟练的年轻工作者中。

3.协作不好

在检修机器时往往另一人私自开动电闸，造成手被挤压或者两人同时搬运重物时，因配合不好，未能同时脱手而致伤。

4.生活损伤

大多为玻璃或刀等锐器切割伤。

5.交通事故

多为碾挫伤或挤压伤。目前随着交通业的发展，这类手外伤有明显的增加趋势。

由于手部损伤原因不同，手部解剖结构复杂，重要组织多排列紧密，所致损伤的类型也多种多样，因而常为复合类型。常见有压砸伤、切割伤、撕脱伤、绞轧伤、热压伤、电击伤、挫裂伤等。

1.机器障碍所致的手外伤中，多发生挤压伤、撕脱伤、绞轧伤、热压伤。

2.在日常生活伤中，有切割伤、电击伤、挫裂伤。

3.在战时常发生贯穿伤、爆炸伤。

一、治疗原则

急性手外伤治疗的主要目的就是使一个污染的开放性伤口经过外科处理，变为清洁的闭合伤口，而且最大限度地保存手部功能。急性手外伤的治疗原则为：清洁创面、闭合伤口、矫正畸形、修复损伤的组织、术后康复治疗。

(一)清洁创面

急性手外伤的创面都受到不同程度的污染，同时也有不同程度的组织损伤。只有经过彻底、仔细地清洁创面，闭合伤口才有可能达到一期愈合。只要处理正确，绝大多数的开放创面都能达到一期愈合。

(二)闭合伤口

闭合伤口是预防感染的最有效措施，也是手外伤处理的重要原则。闭合伤口只有在彻底清创的基础上才是有效的。当伴有皮肤缺损时，要根据创面的具体情况，采取游离植皮或皮瓣移植，及时闭合伤口。关于闭合伤口的时限问题，目前还没有统一的定论。一般来说，手部开放性损伤Ⅰ期闭合伤口的时限为伤后12小时之内，若已超过这个时间，则需要综合考虑致伤原因、感染程度、患者年龄、伤情和局部组织的反应、受伤时的季节、医师的技术条件等因素，以决定是否仍能闭合伤口。

(三)矫正畸形

矫正畸形是指骨折移位的矫正、关节脱位的复位。骨折的治疗，要求准确复位。指骨骨折不能有成角或旋转畸形，掌骨骨折不能有短缩畸形，应尽量做到解剖复位。复位后的固定应牢固可靠。手部的关节脱位应早期处理，复位加固定三周后早期进行功能锻炼。

(四)修复损伤的组织

损伤的组织应尽早恢复其解剖连续性。只要情况允许，就应力争急诊进行断裂肌腱和神经的吻合、重要血管的修复以及骨折脱位的复位和内固定。

(五)术后康复

肌腱、神经、血管的修复以及骨折脱位的复位及内固定，都需要一定的制动时间。一般来说，肌腱吻合术后应制动3～4周，神经缝合术后若张力不大，应制动4周，关节脱位复位后应制动3周，骨折的制动要根据实际情况，确定所需要的最短制动时间和最小的制动范围。但是，制动也会造成神经、肌腱的粘连和关节的僵硬，因此，术后的康复训练非常重要。目前，手外伤手术后的康复治疗越来越受到重视，只有进行正确有效的康复训练，才能最大限度地恢复手外伤后的手部功能。

二、手部开放性损伤的手术治疗

(一)清创术

清创术的含意就是将一个开放的受污染的新鲜伤口，经过外科手术处理，切除受污染的组织，清除伤口的异物和失去活力的组织，使其成为一个清洁的新鲜伤口，以期达到伤口一期愈合。清创术的目的就是通过清洗、扩创，首先使一个污染的伤口转变为一个清洁的伤口，再通过缝合或植皮等方法使伤口闭合，达到一期愈合。清创术是手部开放性损伤的主要治疗手段，清创术的好坏不但直接影响到伤口是否会继发感染，而且是下一阶段功能重建的基础，因此任何一个外科医师都应重视和掌握清创术。清创术的具体步骤为：

1.麻醉

根据伤口的部位及大小，可以选用局麻、指神经阻滞麻醉、神经干阻滞麻醉、臂丛麻醉及全麻等。

2.清洗

多数手外伤均有不同程度的污染，常有油污、泥沙，需先用汽油、乙醚给予清除，患者手指指甲也应剪除，清洗分两步进行：

(1)伤口四周清洗：先用肥皂水棉球在伤口四周清洗，再用生理盐水清洗，如此3遍，用消毒纱布覆盖伤口。

(2)伤侧肢体清洗：用刷子沾肥皂水刷洗整个肢体(上至伤口上一个关节下至指尖)3遍。用生理盐水冲洗，再用H₂O₂冲洗伤口，最后再用生理盐水冲洗干净。

3.清创

通过清创应达到以下四个目的：①清除伤口内尚残留的异物；②剪除伤口内失去活力的组织；③进一步识别伤口内深部组织损伤的程度与范围；④将不整齐的伤口修整为整齐清洁的伤口，便于缝合。具体步骤如下：

(1)对清洗后肢体进行消毒铺巾，伤口内不需用消毒剂。

(2)先对伤口四周皮缘进行修整，一般剪除0.2～0.5cm，具体的修整范围应视伤口的情况而定。一般切割伤修整的范围小，而挫裂伤、压砸伤修整范围大。修整时应考虑到闭合伤口的情况，但失去活力的皮肤组织应完全切除。

(3)对伤口深层组织，包括皮下、筋膜、肌腱、肌肉、神经、骨关节依次并顺一定方向进行由浅入深的组织清创。此步骤关键是对组织是否失去活力作出正确的判断，其要点为：皮肤及皮下组织切缘有明显出血点为有活力组织；肌肉切除时有出血并有收缩，说明有活力；骨关节只要有软组织相连一般均有活力，完全游离小碎骨片应切除，较大骨片在清洗后可考虑放置骨缺损处再利用。

(4)待污染及失去活力组织全部清除后，应对伤口内疑有肌腱、神经、血管断伤者进行探查。通过屈曲指关节使肌腱远断端外露，通过肌腹外挤压，可使肌腱近断端外露，并对肌腱断面进行清创，必要时可适当扩大伤口进行清创。套状或袋状撕脱的皮肤，应通过清创明确皮肤成活情况，此类皮肤往往受到严重创伤，失去血供，可先行切除，然后行皮瓣移植；如撕脱仅累及皮肤，可去除皮下组织，变成断层皮片，加压打包回植闭合创面。

(5)对伤口再次进行冲洗，一般可用H₂O₂加生理盐水进行冲洗，以去除创面内的组织碎屑。

(6)更换敷料、器械、手套，重新进行消毒铺巾后进行伤口缝合。

4.深部组织操作的处理

伤口中若伴有深部组织损伤，如骨折脱位、肌腱、神经、血管的断伤，应争取Ⅰ期处理。

5.闭合伤口

正确无张力地闭合伤口是处理手外伤的关键。伤口闭合时应注意以下两个方面：

(1)无张力闭合伤口：一般的切割伤或没有皮肤缺损的伤口，闭合多无困难。但对复杂的皮肤缺损较多的伤口，由于清创时剪除皮缘加创伤后组织肿胀，即使没有皮肤缺损，伤口缝合时一般也有一定的张力。只要皮缘血供正常，遵循无创伤操作原则，适当地增加缝合针数，这种张力对伤口愈合影响不大。一旦皮肤缺损较多，就不能勉强用粗线缝合，应考虑用植皮或皮瓣来消灭创面。

(2)避免伤口缝合方向垂直经过关节：跨越关节的垂直切口原则上应避免作直接缝合，因这样缝合的伤口，愈合后造成的瘢痕挛缩将影响关节的活动，因此对这类伤口应力争利用Z字成形术的原则改变原伤口的直线方向为曲线方向，可预防术后瘢痕挛缩。

(二)皮肤缺损的处理

1.游离植皮术

游离植皮术根据移植皮片的厚度不同又分为全层皮片、断层皮片(刃厚、薄中厚、一般中厚、厚中厚)及含真皮下血管网皮片，其组织学层次、主要优缺点、适应证见表1。

表1 各种移植皮片的特点

(1)全厚皮片的切取方法：一般采用手法切取。按取片大小在供皮区先划出边界，切开取下后修除脂肪层，也可在真皮层次中将皮肤取下，一般以前者为方便。供区创面可直接缝合。

(2)断层皮片的切取方法

1)取皮刀切取：适用于面积8cm×20cm以内的取皮。先在供皮区及刀片上涂以液体油，助手及术者各持一木板将供皮区压平，皮片厚度和刀片与皮片所成角度有关，夹角越小，皮片越薄。皮片的面积与取皮刀所致的压力有关，压力越大，刀与皮肤接触面越大，取片面积越大。一般先拉锯1、2次后，观察所切取的皮片厚度及大小是否合适，以便调节角度与压力。按合适的厚度、角度和压力，稳准地切取所需的皮片。供皮区创面先用含肾上腺素的生理盐水纱布外敷，以控制出血，继用凡士林油布及多层敷料加压包扎，其厚度需在2.5cm以上，3周后打开敷料即可。

2)鼓式取皮：每鼓面积为10cm×22cm，有关具体方法将在有关章节中详述。

2.皮瓣移植术

皮瓣是带有自身血液供应，包含皮肤软组织的活的组织块。自公元前6～7世纪，印度医师Susrata Samhita运用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复以来，皮瓣发展大致经历了三个阶段

(1)20世纪50年代以前，主要是带蒂转移的随意皮瓣。在这一期间皮瓣外科发展缓慢。皮瓣延迟、皮管形成、多期手术、固定肢体等是常用的方法。

(2)20世纪50～70年代，由于显微外科技术的开展，各种各样的轴型皮瓣不断涌现。如Daniel和杨东岳，成功进行了腹股沟皮瓣游离移植，开创了显微外科游离皮瓣移植的先河；Orticochea成功切取股薄肌皮瓣行会阴部整形；Maxwell进行的背阔肌皮瓣游离移植。

(3)20世纪80年代以后，皮瓣外科发展硕果纷呈，相继出现了主干动脉皮瓣、逆行岛状皮瓣、筋膜皮瓣、肌间隔血管皮瓣、带皮神经营养血管皮瓣等。

根据皮瓣的血液供应类型、转移方式以及组成成分，将皮瓣分为

(1)随意型皮瓣：①局部皮瓣：又称邻接皮瓣，包括滑行推进皮瓣、旋转皮瓣及交错或易位皮瓣；②邻位皮瓣；③远位皮瓣：包含直接皮瓣、直接携带皮瓣、皮管等。

(2)轴型皮瓣：①一般轴型皮瓣；②岛状皮瓣；③肌皮瓣；④游离皮瓣；⑤含血管蒂的皮肤复合组织游离移植。皮瓣的选择原则

1)选择皮肤质地、颜色相近的部位为皮瓣供区。

2)就近取材、简便安全的原则。

3)应尽可能避免不必要的延迟及间接转移。

4)皮瓣的大小，在设计时宜比创面大20%左右，在构成上应是受区缺什么补什么，争取一次修复。

5)尽量选用血供丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣，并尽可能与血供方向一致。

6)应尽量选用躯干部较隐蔽的供区，尽量减少供皮瓣区的畸形与功能障碍。

目前较传统常用于手部修复的皮瓣有下列几种

(1)三角形推进皮瓣：适用于指端的皮肤缺损(图1)。①掌侧V-Y缝合：首先在指端缺损的掌侧创缘两侧向近端做两个切口，两切口相交于指横纹远侧，不超越指横纹。切口应深达皮下组织，但要保护手指两侧的指神经血管神经束。用手术刀沿指骨掌侧切断纤维隔，牵拉皮瓣移至指端缺损区，缝合伤口后V形切口变成Y形。②侧方双V-Y缝合：要点为，三角形瓣的近侧尖端不应超越远侧指横纹，并应位于手指侧方的正中，指向手指两侧的指神经血管束；用手术刀做骨膜上的剥离时，注意保护神经血管束的连续性。

(2)邻指交叉皮瓣(图2)：适用于指掌侧肌腱外露的皮肤缺损。其方法为：①按指掌侧皮肤缺损的部位与大小作相应邻指的指背设计皮瓣。在远端不超过远侧指关节，侧方不超过侧正中线。②皮瓣蒂的部位一般在邻指相对的侧方。皮瓣长度比例可达2∶1。③在指背筋膜浅层、皮下静脉网深层剥离皮瓣，剥离时不能损伤指背伸肌腱装置表面的浅筋膜，以免影响皮片移植成活及肌腱粘连。④将指背游离好的皮瓣移位于伤指创面，缝合皮瓣3个游离缘，蒂部可与供皮区创面一起作全层皮片覆盖闭合创面。⑤将伤指与邻指作牢固固定，2周后拆线，3周后断蒂。

图1 三角形推进皮瓣

(1)V-Y皮瓣设计；(2)(3)V-Y皮瓣推进；(4)“Y”形缝合

图2 邻指皮瓣

(1)手指掌面皮肤缺损，肌腱暴露；(2)长宽1∶1之邻指皮瓣，蒂在侧面；(3)手指掌面创面已覆盖；(4)邻指皮瓣横断面；(5)供指背侧植皮

(3)示指背侧皮瓣：Lesavoy于1980年首先应用于临床。该皮瓣是以第一掌背动脉为轴心血管，保留指背静脉和桡神经浅支到示指背侧的神经，皮瓣可通过皮下隧道做近位转移。手术要点：于第一、二掌骨间做纵向S形切口，皮下向两侧剥离，保护从示指背侧至第二掌骨基底的1或2条静脉，切断、结扎与其他静脉的吻合支。分出至示指背侧的神经分支。在第二掌骨桡侧注意第一掌骨背动脉的走行，游离时应多带些周围组织，避免直接刺激血管产生持续痉挛。切开示指近节背侧的皮肤，在伸指肌腱周围组织浅层由远到近形成皮瓣。从血管蒂到受区的皮下做钝性分离形成隧道，将皮瓣通过隧道移至受区(图3，图4)。

(4)手指侧方岛状皮瓣：Littler于1960年用手指固有动脉为轴心血管的手指侧方岛状皮瓣。皮瓣内可带有指固有神经，也可不带，依受区的需要而定。如带指神经，常选中指的尺侧或环指的桡侧作为供区。手术要点：手指侧方做侧正中线或掌侧锯齿状切口，显露指固有动脉和神经。向近侧延长切口至两指固有动脉汇成一条指总动脉处，结扎由指总动脉至另一手指的指固有动脉。为增加指固有神经的长度，可将指总神经纵向分离。顺神经血管蒂在手指远端侧方形成皮瓣。将岛状皮瓣自隧道下穿过移至受区(图5，图6)。

图3 拇、示指背侧解剖示意图

图4 示指背侧皮瓣手术示意图

(1)修复拇指背侧缺损的皮瓣切取部位及手术切口；(2)带第一背侧骨间动脉和浅静脉的示指背侧皮瓣形成；(3)皮瓣转移后，供区用游离植皮覆盖

图5 手指侧方岛状皮瓣示意图

图6 手指侧方岛状皮瓣的应用

(1)皮管修复拇指术后感觉不良，用中指尺侧岛状皮瓣转移改善拇指感觉及血供；(2)岛状皮瓣自皮下隧道穿过移至拇指掌侧，中指指腹创面植皮

(5)手背逆行岛状皮瓣：路来金等于1991年以掌背动脉为轴心血管，利用指蹼处与指总动脉的吻合支为蒂形成手背逆行岛状皮瓣，此皮瓣质地好、厚薄和肤色与手相同，解剖容易、成活率高。手术要点：手术时不驱血，也不使用止血带，先在指蹼处切开皮肤，从两侧指伸肌腱周组织浅层分离掌背动、静脉，血管周围保留些疏松结缔组织，再探查吻合支情况后，向近端切开两侧及近端皮肤，从深筋膜下剥离皮瓣。皮瓣近端可带部分腕背静脉网和皮神经，做好皮下隧道后，皮瓣从近穿向远端，放置好血管蒂，皮瓣作180°旋转后闭合伤口，供区直接缝合或植皮(图7)。

图7 手背逆行岛状皮瓣解剖示意图

(6)带血管蒂的前臂桡侧逆行皮瓣：用桡动、静脉干为主要供血系统的前臂桡侧逆行皮瓣，可以修复手部较大面积的皮肤缺损，供皮皮瓣具有质量好、血管口径大、解剖变异少、位置表浅和易于切取等优点。手术要点：于设计的皮瓣两侧开始切开皮肤、皮下，直达深筋膜，结扎通向皮瓣以外的血管分支，并逐渐向皮瓣中心作锐性分离，根据桡动脉及其伴行静脉的解剖关系，在分离桡动、静脉时，应注意保护主干及其分支。在桡动、静脉通过肱桡肌及桡侧腕屈肌间隙处，应作肌膜下分离，以避免损伤桡动、静脉及其分支。当整个前臂桡侧皮瓣游离后，用小血管夹夹住桡动脉的近端，放松止血带。观察手部及皮瓣的血液循环是否良好。如皮瓣的血液循环良好，即可切断、结扎桡动、静脉的近端。也可以从腕部桡动、静脉开始，向皮瓣方向分离血管及皮瓣。当完成以桡动、静脉远端为蒂的岛状皮瓣后，将皮瓣通过腕部的皮下隧道拉到手背，覆盖手背皮肤缺损的创面并加以缝合。在腕部作为旋转轴的桡动、静脉蒂应保持呈弧形，避免成角或折叠，以免影响皮瓣的血液循环(图8，图9)。

图8 桡动脉在前臂掌侧的解剖位置

图9 带血管蒂的前臂桡侧逆行皮瓣的设计及转移

(1)根据手背皮肤缺损的面积大小和形状，以桡动脉为轴，用逆转计划法于前桡、掌侧设计皮瓣；(2)皮瓣通过腕部的皮下隧道拉到手背，覆盖手背创面

(7)足背皮瓣：该皮瓣皮肤薄、皮肤色泽和质地均好。血管的解剖恒定，管径粗且蒂长，供区也很隐蔽。该皮瓣可以同时切取趾长伸肌腱形成复合组织瓣移植。手术要点：术前用甲紫标出足背动脉和大隐静脉的走行位置，以便手术时识别，先在皮瓣的近端做切口。在 𧿹 𧿹长伸和趾长伸肌腱间暴露足背动脉及伴行静脉，以及胫侧大隐静脉的近端，继之在胫侧切开，在深筋膜下剥离将大隐静脉带在皮瓣内。越过 𧿹 𧿹长伸肌腱后紧贴骨面剥离，找到动脉主干，结扎跖跗内、外侧动脉。沿动脉向远端剥离，如切取皮瓣不越过趾蹼，可不带第一跖背动脉，结扎穿支及腓侧弓形动脉。再切开皮瓣的腓侧，也从深筋膜下剥离，至趾短伸肌处，应略向深侧剥离，最终从两侧会师，足背动脉保留在皮瓣内。切取皮瓣进程保留腓深神经以备吻合(图10，图11)。

图10 足背部解剖

图11 足背皮瓣切取示意图

(8)臂、前臂胸以及腹部皮瓣(图12～图14)：多指指腹部皮肤缺损可以选用对侧臂或前臂内侧单蒂或双蒂皮瓣。拇指指腹部皮肤缺损或套状皮肤撕脱可以选用对侧上胸部锁骨下皮瓣，但这几种皮瓣需固定一侧上肢或两侧上肢，现已较少应用。

图12 肩胸皮瓣

图13 上臂与前臂交叉皮瓣

(1)修复虎口；(2)修复示指脱套伤；(3)修复中、环指脱套伤；(4)修复示指掌面皮肤缺损

图14 腹部皮瓣

(1)轴型皮瓣顺血管方向(长宽比例3∶1)；(2)任意皮瓣(长宽比例1∶1)；(3)皮瓣跨越腹中线的部位坏死；(4)上下腹的任意皮瓣

上述皮瓣其操作要点为：①皮瓣设计长宽比例不得超过1.5∶1，部位应考虑伤肢有舒适的体位，以耐受长久的固定；②在臂及前臂部，皮瓣应掀起在深筋膜浅层；③皮瓣移位后应无张力，否则应加宽延长蒂部；④应有牢固的固定，保持皮瓣最佳位置；⑤供皮区应争取直接缝合或用断层皮片闭合，蒂部创面无法闭合时应用碘仿纱条外敷，每天换药1次；⑥一般在3周后断蒂。例如：腹股沟轴心交叉皮瓣：腹股沟轴心交叉皮瓣是利用腹股沟区旋髂浅动静脉作为轴心血管的带蒂皮瓣。由于血管条件好，可设计长宽比例不受任何限制的皮瓣，因此特别适用于狭长形皮肤缺损。由于蒂部可缝合成皮管，既消灭了创面又有足够的长度，肢体固定方便，体位舒适，是近年来创伤外科中手及前臂大面积皮肤缺损时最常用的覆盖创面的方法。其操作方法如下：①皮瓣的设计：于腹股沟韧带下方2.5cm处扪及股动脉搏动为一点，以髂前上棘为另一点，作此两点的连线，此轴心线可沿髂嵴线而延伸。在轴心线两侧设计皮瓣的宽度，沿轴心线设计皮瓣的长度；②皮瓣的游离：切开皮瓣的上下缘及顶部直达深筋膜，在其浅层向蒂部方向游离直达股动脉外缘1cm，此处常可见有旋髂浅动静脉在皮瓣内中线附近；③蒂部的皮管形成：可将皮瓣蒂部上下缘缝合形成皮管5～8cm一段。其余部分可移位于创面进行缝合；④供皮区创面一般均可直接缝合；⑤将肢体与躯体作适当固定，以防皮瓣拉脱；⑥10天拆线，1～2周即可在皮管处进行缺血训练，缺血训练2小时后血供情况良好2～3周，即可断蒂。

(9)腹部埋藏法：手部脱套状皮肤缺损，如手部残留软组织时可用断层皮片闭合伤口，如肌腱骨外露则常用腹部埋藏法，操作要点如下：①末节指骨可以截除；②埋藏在腹部脂肪层之间；③各指间有2cm间隔；④埋藏时间4周后，可切开腹部皮肤在手指四周保留软组织取出手指，在其上再作断层植皮。也可将腹部皮肤留置在手背部，掌心及指部保留软组织作断层皮片覆盖。

(10)近年来，随着皮瓣外科的发展，新的皮瓣不断涌现，其研究方向从四肢主干血管为蒂的皮瓣发展为以四肢非主干血管为蒂的或以肌间隙、肌肉穿支为蒂的穿支皮瓣；从筋膜皮瓣发展到以皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣。①穿支皮瓣：是指以管径细小(0.5～0.8mm)皮肤穿支血管供血的皮瓣，属于轴型血管皮瓣范畴。有带蒂转移和游离移植两种方式。Blondeel提出应用穿支皮瓣的5条原则，以减少失败的风险：术前试着确定穿支血管的位置和大小，如使用Doppler或Duplex探测；术中先做皮瓣一侧的有限切口，将皮瓣向一侧提起，用肉眼观察和(或)单向Doppler探测，寻找主要的穿支血管；在发现更大的穿支血管前，保留每一个出现的穿支血管；选用最容易解剖的穿支血管；仅在皮瓣完全掀起后才切断不需要的穿支血管。该类型皮瓣的优点：不切取肌肉，不影响运动功能；供区损害少；设计灵活，可根据受区需要包含或多或少的皮下脂肪组织；患者术后康复快。缺点：解剖血管蒂费力耗时；对手术者显微外科技术要求高；穿支血管的部位和口径存在变异；细小的血管易被牵拉或扭曲，也更容易发生血管痉挛。目前应用较多的穿支皮瓣有：腹壁下动脉穿支皮瓣、胸背动脉穿支皮瓣、股前外侧穿支皮瓣等。②皮神经营养血管皮瓣：是20世纪90年代初由Bertelli和Magquelet通过对人体四肢皮神经血供的显微解剖，证实“皮肤血供部分依赖于皮神经血供”的观点后，首创的一种链型皮瓣。该皮瓣的血供可靠，有重建感觉的条件，可顺行或逆行移位，有的部位可进行远位游离移植。现应用较多的皮神经营养血管皮瓣有：腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣、桡神经浅支或尺神经手背支营养血管为蒂的岛状皮瓣等。