英文名称 ：fracture and dislocation of the talus

距骨骨折脱位是足部常见的严重损伤，闭合复位较困难，骨折不愈合及距骨无菌性坏死发生率高。距骨为一松质骨，分为头、颈、体三部。距骨上面为滑车关节面，前宽后窄及中央凸起。关节软骨向下方延伸分别与内外踝形成关节。距骨颈无关节软骨，而有关节囊及韧带附着。距骨颈与足的轴线成向内的15°～20°夹角。距骨头与舟状骨形成关节，其跖侧有弹簧韧带，后下方与跟骨的载距突形成关节。距骨本身无肌肉及肌腱附着。距骨的血液供应来自前外侧的胫前动脉、腓穿通动脉及后外侧的胫后动脉分支。由于血管进入距骨的部位较为集中，容易几个来源的血供同时损伤；另外，往往外伤时距骨被压缩而伤及血管，故骨折或脱位容易发生缺血性坏死。

距骨骨折脱位的机制大致分为两大类，即跖屈内翻及背伸应力损伤。足强力跖屈时，距下关节的骨间韧带首先撕裂，其他跗骨与距骨分离并向内侧移位，但距骨仍留在踝穴内，称为距骨周围脱位。有称为距下关节脱位者，但不能表明距骨与舟骨的关系，故不确切。当足强力跖屈同时内翻时，则因踝外侧韧带也遭到破坏而导致距骨本身自踝穴中脱出，成为距骨脱位。距骨骨折则主要由足背伸应力造成。足背伸至一定程度时，因距骨颈抵于胫骨下端前缘而受到限制，如应力继续增大，则产生距骨颈或体部骨折，进而又可撕裂距下关节的后部韧带，使距骨体留在原位，距骨头与足的其他部分一并向前移位，称为距骨颈骨折合并距下关节脱位。脱位的全足如继续背伸，则迫使距骨体自后内方脱出踝穴。外力停止后，全足回到原位，而将距骨体遗留于踝穴外，为距骨颈骨折合并距骨体脱位。

1.距骨头骨折

距骨头部骨折比距骨颈骨折少见，移位一般不明显。治疗只需把足固定于紧贴的短腿管型石膏中4～6周，然后进行负重锻炼，结果良好。

2.距骨颈骨折

由于在踝穴中的距骨体有跖屈倾向，常合并距骨下脱位(图1)。故在治疗中需将足置于跖屈位，以便使远侧骨折段与近侧骨折段对合。复位后用短腿石膏固定于跖屈轻度外翻位6～8周，以后更换功能位石膏，继续固定6周。不能过早地将伤肢固定于功能位，以免发生骨折再移位。负重须推迟至骨折愈合后。距骨颈骨折可合并距骨体向内后方旋转而脱位，并交锁于载距突的后方，还可合并内踝骨折，有时为开放性损伤。因脱位的距骨体位于跟骨结节的内侧，其上的皮肤被牵伸压迫有发生坏死的危险，胫后血管神经也可受压，导致前足坏死及足底内侧神经麻痹。因此整复是紧急的，距骨应立即复位、如闭合复位失败，应立即行切开复位内固定。为了增加距骨的血液供应，预防距骨缺血性坏死，可同时作距下关节融合术。距骨颈垂直骨折，很少或无移位，可用不负重的石膏固定踝关节于功能位6～8周，能获得满意的结果。

图1 距骨颈骨折合并距骨体后方全脱位

3.距骨体骨折

距骨体可发生各种不同程度的骨折。可以在横的平面发生骨折，也可发生纵形的劈裂骨折。骨折可呈线状、星状或呈粉碎性。距骨体的边缘骨折易被忽略，但却可产生功能障碍。距骨体骨折的预后比距骨颈骨折更差，因其往往波及踝关节和距下关节。骨折移位即使很轻，都将导致上述关节的阶梯状畸形，最终产生创伤性关节炎。距骨体骨折无移位者。以石膏固定于中立位。如有移位经闭合复位成功者，则应固定于轻度跖屈位。严重粉碎骨折无法复位时，延期作胫距关节融合术、胫跟关节融合术或四关节融合术。实践证明，胫跟关节融合术和单纯距骨切除术的预后均不理想。

4.距骨后突骨折

距骨后突骨折系由于突然的跖屈造成的损伤，应注意与距骨后缘可能出现的一种不连接的骨化中心(又称三角骨)相鉴别。但后者与距骨体的分界线表现较平滑而整齐。必要时可拍摄对侧踝部X线侧位片以资比较，因三角骨多为双侧性。治疗仅需功能位短腿石膏固定6周。如骨折不连接而有症状者，将碎片切除。

5.距骨脱位

(1)距骨周围脱位

距骨周围脱位即跟距关节和距舟关节同时向内脱位(图2)。这种损伤多为内翻跖屈位使跗骨间韧带断裂而胫腓下韧带完好，距骨仍在踝穴内。闭合复位并不困难，牵引前足和后跟，将足强度跖屈及外翻、外展，可得到整复。复位后用石膏固定于中立位6周。

图2 距骨周围脱位

(2)距骨全脱位

踝关节的前、内、外侧关节囊和韧带以及距跟韧带均断裂，距骨自踝穴内脱出。一般为前外侧脱位。距骨体位于为外踝的前方，头部转向内侧，距骨下关节面指向后方(图3)。由于脱位严重损伤了距骨血运，缺血性坏死的机会较多。复位后用短腿石膏固定于中立位4～6周。3个月后摄X线片复查，如无缺血性坏死征象时，开始逐步承重。手法复位失败或开放性损伤者，应及时手术切开复位，术中千万不要为了便于整复而任意扩大伤口，应细致地保护距骨上附着的软组织。术后处理同手法整复。陈旧性距骨全脱位，虽可作距骨切除，但预后不理想，可作四关节融合术。

图3 距骨全脱位