𧿹 𧿹外翻是常见的足部畸形，在人群中有较高的发病率。主要发生在女性，男女比例为1∶3~10。

𧿹 𧿹外翻病因有外部因素和内部因素。不适合的鞋型是 𧿹 𧿹外翻发病的重要外部因素，尖头高跟女鞋使前足受到挤压并且承受数倍的应力， 𧿹 𧿹趾为适应鞋型被迫向外移位（图1（1））。

遗传因素是 𧿹 𧿹外翻发病的重要内在因素，文献报道68%的 𧿹 𧿹外翻患者具有家族倾向。特定的解剖结构异常（图1（2））也是 𧿹 𧿹外翻发生的重要内在因素：旋前的扁平足，胫后肌腱止点异常，第一跖楔关节过度倾斜，第一跖列过长，第一跖趾关节面不匹配，跖骨远端关节角（第一跖骨干和跖骨头关节面的夹角，DMAA）过大，趾骨关节角（近节趾骨基底关节面相对于长轴的夹角，PAA）过度外翻倾斜等，都可以单独或联合促成畸形的发生和进展。有学者研究发现，在老年患者中，伸屈肌力失平衡和韧带松弛是导致足横弓塌陷 𧿹 𧿹外翻发生的重要原因。Myerson和Klaue等认为第一跖列的过度活动是 𧿹 𧿹外翻的重要原因，而Coughlin等的实验提示某些病例中第一跖列的过度活动可能是韧带松弛或肌力失衡的继发现象。

存在争议的是：第一跖骨内翻或是 𧿹 𧿹趾外翻，两者都曾被视为另一个畸形的原因。多数证据支持在大多数患者中 𧿹 𧿹趾外翻是原发畸形；但是第一跖骨内翻可能是青少年 𧿹 𧿹外翻的重要原因。Coughlin等认为第一跖楔关节角增大是青少年第一跖骨内翻的原发因素，而DMAA增大通常是青少年 𧿹 𧿹外翻的特征性表现。

图1 𧿹外翻的外形，解剖结构异常及X线表现

（1） 𧿹 𧿹外翻大体观。a.第一跖骨内翻b.第二趾锤状趾畸形c. 𧿹 𧿹趾外翻；（2）HVA（𧿹外翻角），IMA（跖间角），DMAA（跖骨远端关节角）的测量方法；（3）在X片上测量上述角度

此外，在𧿹外翻可能的成因中，还包含了下列几种可能的因素：①平足，足内旋可导致趾承重推进时内侧压力增加，从而加大趾的外翻受力；②跟腱挛缩对足背屈的限制将导致行走时足外展，也类似足内旋一样使足内侧压力增加，𧿹趾外翻的受力加大；③神经系统的缺陷，如中枢性麻痹也会产生诸如跟腱挛缩、足内旋等；④类风湿关节炎可破坏关节囊，破坏𧿹趾外侧起支持作用的足趾；⑤圆形的跖骨头较方形跖骨头有较大可能导致𧿹外翻；⑥明显向内倾斜的第1跖楔关节；⑦第1跖骨基底部外侧骨赘可加大跖间角；⑧第2趾截趾使外侧支持丧失；⑨第1跖趾关节囊，韧带松弛。

1. 𧿹 𧿹趾外翻

𧿹趾与第1跖骨的夹角超过15°（图1（2）、（3）），𧿹趾有着重要的承重和行走推进作用。由于𧿹趾的外翻畸形而失去其正常功能。在足负重，尤其是推进阶段，应当由𧿹趾承担的重量转移到第1、2跖骨头。Hughes用pedoliarograph对160名正常人足底受力动态分析中发现，𧿹趾在步态运动中峰压强最高，足趾峰压力总和中𧿹趾约占60%。汤荣光用Musgrave Footprint系统测量比较了20例正常人和31例𧿹外翻患者，结果𧿹外翻患者的第1、2跖骨头峰压强明显升高，𧿹外翻患者𧿹趾峰压强随外翻角的增大而减小。𧿹趾外翻严重时可将第2趾推挤到背侧。第2趾有两个背侧骨间肌，而无跖面的骨间肌，肌腱方向是来自近节趾骨的背外侧和背内侧，并且兼有伸趾的作用。趾关节在中立位时，骨间肌的作用不是内收就是外展。而当跖趾关节伸展时，近节趾骨的基底实际上被这些肌肉拉向背侧，而仅有的拮抗力量是蚓状肌，但由于角度的关系，牵拉趾骨的力量很差而不起作用。所以当第2趾被外偏的𧿹趾挤压或形成锤状趾时，其跖趾关节囊的趾面伸展变薄，最终产生病理性脱位，第2趾失去功能，出现锤状趾畸形。

2.足横弓塌陷

𧿹外翻的足横弓塌陷（图108-18）多由于第1跖骨内翻、抬升引起。正常人第1、2跖骨间角不超过8°。𧿹外翻畸形时，第1跖骨的过度承重，加上从𧿹趾来的向内、后推挤力将使第1跖骨、楔骨关节松弛，逐渐产生第1跖骨头抬升、内翻，导致足横弓塌陷，前足增宽。久之，第1跖骨头负重丧失，负重外移至中央跖骨头，由此产生诸如第2跖骨头下痛性胼胝，甚至第2跖骨疲劳性骨折等临床症状。

图2 𧿹外翻的足横弓塌陷

（1）跖骨头CT显示负重位足横弓塌陷，第一跖骨抬高内旋畸形，籽骨脱位；（2）三维重建显示左侧为正常足横弓，右侧见足横弓塌陷，第一跖骨抬高内旋畸形，籽骨脱位

3.第1跖骨籽骨关节脱位

第1跖骨旋前、内翻时，籽骨在强大的内收肌、短屈肌外侧头的牵拉下不与跖骨头同时发生内偏，而被牵过跖骨头的下纵嵴拉向外侧。久之，骨嵴被磨平，产生第1跖骨籽骨关节脱位（图108-19）。足底韧带和肌肉试图通过对籽骨的强力牵拉，使第1跖骨籽骨系统维持原位，维持足横弓的弓形结构。但因第1跖骨头与籽骨关节的脱位，而使足横弓的塌陷不能避免。籽骨脱位后，从两粒籽骨中穿过的跖长屈肌腱像弓弦一样加重𧿹趾外翻、旋前，第1跖骨也在第1跖趾关节囊的旋转牵拉和跖底韧带的牵拉下逐渐产生内翻。展肌被外翻内旋的𧿹趾拉向跖侧，并逐渐被拉长变弱而失去功能（图4）。

图3 第一跖骨内旋后肌肉和籽骨的变化

（1）正常位；（2） 𧿹 𧿹外翻

图4 𧿹趾肌肉的作用

（1）正常；（2） 𧿹 𧿹外翻

4.第1跖骨头内侧骨赘、 𧿹 𧿹囊炎肿

第一跖趾关节的外翻畸形使关节内侧张力增高、外侧压力增加，由于骨所受应力改变将会发生骨的形态重塑，当应力超过最小有效应力（MES）时将发生骨重建，这样，承受异常增大张力的第一跖骨头内侧结节出现骨化生并产生骨赘，而第一跖骨头外侧在压力作用下出现破骨重建，产生日后的跖骨头关节面的外翻。突起的骨赘表面皮肤在鞋的摩擦下易产生红肿、皮肤过度角化，形成 𧿹 𧿹囊炎肿。

1.保守治疗

穿鞋头加宽加深的软皮鞋有助于治疗 𧿹 𧿹外翻。许多患者可通过适当调整鞋子、锻炼和活动获得症状缓解，可作为不接受手术的老年人或伴有神经血管疾病的 𧿹 𧿹外翻患者的治疗选择。有资料显示佩戴 𧿹 𧿹外翻矫形支具和 𧿹 𧿹趾占位器可以缓解疼痛并改善症状，但费用较贵，目前也没有证据显示支具能阻止 𧿹 𧿹外翻的进展。对年轻患者应避免穿尖头鞋、高跟鞋。

2.手术治疗

对于较为严重的 𧿹 𧿹外翻要求解决外观或疼痛的患者，可考虑手术治疗。目前已见报道的手术术式有100~200种，各种术式均有其优缺点，许多术式系针对 𧿹 𧿹外翻的不同病理阶段而设计的。

𧿹 𧿹外翻手术的效果取决于对病例的严格术前检测，详尽的体检、X线检查和CT检查是术前手术设计的关键。另外，患者迫切希望解决的问题也是手术设计的重要考虑因素。目前常用的术式可归纳为下面几大类：

（1）软组织手术

此类手术旨在纠正 𧿹 𧿹外翻角（HVA），以Mcbride手术为代表，并经多位学者的改良。手术主要内容是切断挛缩的 𧿹 𧿹收肌在 𧿹 𧿹趾外侧基底的止点、第一跖骨内侧骨赘切除 𧿹 𧿹跖关节囊外侧松解、内侧紧缩。单独使用此类手术对无第1、2跖骨间角（IMA）增大的轻度 𧿹 𧿹外翻疗效较为确定。对于有明显IMA增大的外翻，此类术式通常需与其他截骨手术联合运用。Mann和Coughlin发现单纯远端软组织手术可以纠正HVA14.8°和IMA5.2°，但有11%的内翻发生率。如果术前IMA＞15°，则远端软组织手术的效果更差。

（2）截骨术

1）趾截骨术：用于纠正趾趾间关节外翻。

2）第1跖骨颈部截骨术：这类手术方法较多，主要有Austin，Mitchell等，并被反复改良。手术目的及各术式略有不同，主要为纠正IMA和第1跖骨头关节面过度外翻。这类术式对于轻、中度的外翻有较好的疗效。但对于第1跖骨畸形较为明显的病例，此类手术不能做到完善矫形。

3）第1跖骨基底截骨术：对于伴有明显IMA增大的病例，第1跖骨基底截骨能有效地纠正IMA，还可通过旋后、压低跖骨头来纠正第1跖骨的抬升、内旋畸形，可有效地恢复足横弓形态。第1跖骨截骨方法有很多种，如V形（chevron）截骨、横断截骨及弧形截骨等。但对于有第1跖骨头关节面明显外翻的病例，仅纠正第1跖骨内翻可加大第1跖骨头关节面外翻，此时可加行第1跖骨颈部截骨矫正。

（3）第1跖骨头内侧骨赘切除术

Mayo术式，对于仅表现为𧿹囊炎的𧿹外翻病例是首选术式。

（4）关节融合术

1）第1跖趾关节融合：有严重关节病变、关节不稳者可考虑。Glutton认为跖趾关节融合在良好的位置上是一种永久满意的治疗，并强调了内固定的重要性，关节融合术必须做到有良好的松质骨接触面。趾固定在功能位，有坚强的内固定，可早期负重。

跖趾关节固定位置一般认为背屈20°~30°最合适，大于30°将产生跖痛症。Fitzcrald报道术后还能参加体育活动，成功率达90%，但在长期随访中10%的病例产生趾间关节疼痛性关节炎。

2）第1跖骨楔骨融合：对第1跖骨楔骨关节过度活动、足内旋畸形和足纵弓塌陷的患者可考虑运用。

（5）关节成形术

1）第1跖趾关节成形：切除近节趾近端的Keller手术仍受部分学者的推崇。对疼痛原因主要是严重跖关节炎的老年𧿹外翻患者，Keller术式较为简单也确能解决部分患者的疼痛。但因Keller手术缩短了踇趾，使本来就丧失部分功能的𧿹趾跖屈力进一步减弱，将加重跖底的疼痛。研究显示，术后𧿹趾跖屈肌力平均丢失40%；20%~40%的病例出现转移性跖骨痛以及翘趾畸形和第1跖趾关节主动活动范围降低。此类手术应尽量避免或严把指征。

2）第1跖趾关节假体置换：由于关节融合与Keller术式的严重缺点和近年来各大关节人工关节置换术的成功运用促进了足与手的人工假体研制与运用。第1跖趾关节的人工关节置换术可使踇外翻术后具有良好的功能，能防止畸形复发。假体主要为硅橡胶制成。

3.手术并发症

（1）畸形复发

可能是因为内收肌切断不完全，外侧关节囊松解不彻底，内侧关节囊重叠缝合不牢固，DMAA未纠正，籽骨悬吊未消除或术后𧿹趾固定不牢靠等原因所致。

（2）获得性内翻

多为医源性，可见于任何𧿹外翻术后。主要原因是内侧关节囊过度重叠缝合；内侧骨赘切除过多；切除腓侧籽骨或松解了籽骨的短屈肌短头；术中将IMA减至中立位甚至负值。术时应避免上述情况发生。一旦发生获得性𧿹内翻，矫正手术包括软组织重排、跖骨远端和近端截骨术、近节趾骨截骨术、肌腱转位术、关节成形术、关节置换或融合术。最重要的是防止形成进行性固定性畸形。

（3）爪形

表现为跖趾关节过伸而趾间关节屈曲，伴或不伴两个关节的固定挛缩，通常继发于双侧籽骨切除或腓侧籽骨切除和内侧关节囊重叠缝合导致的胫侧籽骨背内侧半脱位，导致屈曲肌力和伸肌力不平衡。治疗选择：保留跖趾关节活动的术式有：趾间关节融合、𧿹长伸肌腱转位植入跖骨颈以及跖趾关节背侧关节囊切开术，术后应以克氏针将跖趾关节保持在中立位4周。如果存在第1跖趾关节退变，应行第1跖趾关节融合术。

（4）跖趾关节活动受限

软组织手术的最终结果是在可动关节周围形成软组织重叠和紧缩，限制了跖趾关节活动，但是这种活动丧失不应产生症状或功能障碍。术后包扎𧿹趾保持跖趾关节中立位或5°屈曲位是有益的。

（5）过伸

过伸畸形独立存在的情况很少见，通常原因是籽骨切除或Keller手术时𧿹长屈肌腱被撕裂，所以手术中必须保持𧿹长屈肌腱的完整性。

（6）神经瘤与血管瘤

这类并发症是足部手术所固有的。术中注意保护神经血管；松止血带关闭切口前彻底止血等措施很大程度上可以避免发生此类并发症。

（7）跖骨应力性骨折

转移性跖骨过度负重可导致应力性骨折，偶尔发生在第2、3跖骨，很少发生在第4跖骨，常见于绝经后妇女。保护下负重或穿硬底鞋3~4周通常可以减轻症状。有时第2或3跖骨应力性骨折产生断端向跖侧的成角畸形，导致跖骨头背屈，应力转移到相邻跖骨头，产生痛性胼胝。对骨质疏松且尚未产生胼胝体的患者，如怀疑有应力性骨折，应使用木（硬）底鞋进行保护。

𧿹外翻手术方法繁多，Basil Helal认为医师的经验非常重要，其中因技术困难而影响疗效的50%系因医师缺乏经验所造成。因此，在大量术式疗效随访中，他的体会是：“手术方法越复杂，疗效越差”。他认为要做好𧿹外翻手术，应注意以下几点：

1）手术年龄与疗效有关，年龄越轻，效果越佳。

2）手术应尽可能少暴露关节。

3）𧿹外翻患者活动佳而无疼痛者不应做关节融合术或成形术，特别是对10岁之前的足更应注意。

4）任何改变跖趾关节软骨接触面的手术，必然要产生关节软骨退行性改变。继之产生跖趾关节疼痛与强直。

5）关节周围软组织手术如涉及关节囊、韧带者可能产生强直，其强直程度与损伤程度成正比。

6）凡是能使跖骨相对增长的各种手术均可能产生跖趾关节强直。

如能注意以上各点，则手术后疗效可明显提高。因此对缺乏经验的医师来说选择哪一种手术确有困难。正确的选择应按照医师的技术水平和患者的具体情况确定。