英文名称 ：rupture of the Achilles tendon

跟腱断裂是临床比较常见的创伤，多为运动伤，好发生于青壮年。新鲜伤的早期发现尽早治疗，大多数效果比较满意。但有些病例，常因各种原因未能早期明确诊断，以致延误治疗。近年来有开放性损伤减少，而闭合性损伤发生率增高的趋势，并且轻微损伤后跟腱断裂的患者越来越被发现，应引起重视。

跟腱断裂分为开放性和闭合性两大类。

（一）开放性跟腱损伤

 多见于工农业劳动者，大多数系在跟腱有张力的情况下由锐器造成的切割伤，如工业机器或锐利的金属碎片致伤，或在农村因铁锹或镰刀的切割伤。由锐器造成的跟腱断裂多位于止点上3～4cm，多为横行损伤，断面整齐。完全断裂者，近端可向上回缩4～5cm。跟腱的损伤亦可在不同水平。

（二）闭合性跟腱损伤

 多见于演员、运动员或体育运动爱好者的运动性损伤。其机制系跟腱处于紧张状态时，受到垂直于紧张的跟腱方向的暴力打击，或由于肌肉突然猛力收缩所致，如足尖蹬地跳跃、跳起，连续翻跟斗或不正确姿势着地等时发生。如果跟腱有慢性炎症，营养不良的退行性病变和跟腱钙化等病理基础时，则更易损伤。

跟腱受力后遭受到直接暴力作用时，跟腱止点部可发生撕脱性损伤。但跟腱断裂前往往存在慢性炎症、营养不良的退行性病变或跟腱钙化等病理基础，跟腱的强度降低，有时轻微的损伤即可造成其断裂。闭合性跟腱断裂多见于跟腱附丽点上方2～6cm处的撕裂伤，断端呈马尾状参差不齐，完全断裂者近端可向近端回缩2～3cm。近年来有关于局部注射糖皮质激素加重跟腱缺血变性，应用喹诺酮类药物引起肌腱疾病而导致跟腱断裂的报道。反复的应力也会减弱跟腱的纤维强度，应引起注意。

跟腱是人体最长最强大的腱性组织之一，成人跟腱长约15cm，起始于小腿中部，止于跟骨结节后面的中点，由小腿三头肌的肌腱合成。在跟骨止点上约4cm处最窄而厚，向下逐渐展开变宽变薄。

跟腱的血供来自胫后动脉及腓动脉下段主干，通过三个途径营养跟腱：近端来源于肌腱连接处的肌支；远端来源于跟骨骨膜血管；中段来源于腱周组织血管。也就是说，跟腱两端有较好血供，而血供来源于腱周组织的中段即跟骨附丽点以上2～6cm处血液供应较差。肌腱受损伤后容易出现跟腱局部营养不良，引起炎症反应，发生退行性改变，是跟腱断裂的基础。跟腱止于跟骨结节，为踝关节运动时杠杆作用力的顶端，当起跳或前脚着地落下时，跟腱承受着巨大的冲击力，并容易导致血供较差，易出现退变的中下段跟腱断裂。

跟腱的内侧有伴行的跖肌腱，止于跟骨结节内侧，此肌腱对跟腱断裂的诊断与手术有关。

Thompsons试验可以清楚地显示跟腱是否断裂。患者俯卧位，将足置于检查床缘，捏挤小腿三头肌，如足不出现跖屈，即表明跟腱断裂。

 另有一些比较少用的检查方法。如：Copeland诊断实验，将血压计缚于患者腓肠肌处，加压至100mmHg，跖屈足，若跟腱断裂则汞柱活动轻微，若跟腱连续则压力将升高至140mmHg；O’Brien针刺实验，用1枚针经皮刺入近端肌腹中线，活动足时观察针是否活动，以此判断跟腱的连续性。

 必要的影像学检查有助于减少诊断错误，踝关节标准侧位X线片可见跟腱阴影不连续或阴影模糊，跟骨上脂肪垫三角影边缘模糊，变形甚至消失，亦称Kaget征阳性。投照应为标准侧位软组织像，并和健侧对比。有时还会发现跟腱钙化或跟骨撕脱骨折片。超声波检查范围和清晰度有限。MRI对软组织断裂很敏感，能清晰地显示断端情况，对诊断很有帮助，但费用偏贵，可不作为常规检查手段。

跟腱断裂的治疗目的在于恢复跟腱的完整性，以保持足踝的跖屈力量。在修复过程中尽力设法使跟腱表面保持平滑，减少跟腱粘连，以利于跟腱滑动。

（一）新鲜跟腱断裂

 新鲜跟腱断裂的治疗方法包括非手术治疗、经皮修复与开放手术治疗。

1.非手术治疗

跟腱断裂48小时以内的闭合性损伤患者，可采用非手术治疗，其方法不一，有建议用长腿石膏管型跖屈位固定6周，后改为短腿管型继续固定4周，然后进行2～4个月不超过2cm的提踵练习；也有建议立即在跖屈位短腿行走石膏管型内行走，固定8周，继而进行4周2.5cm内的提踵锻炼。

非手术治疗虽能通过足的跖屈使跟腱断端接触而愈合，但往往因断端瘢痕组织较多而失去其坚韧性，再断裂发生率较高，从Lea和Smith报道的11%到Haggmark等报道的35%不等。此外，跟腱的相对延长也使跖屈力量减弱，因而不能被临床广为接受，主要用于可长期不活动或有手术禁忌证的患者。

2.经皮修复

Ma和Griffith（1977）设计了一种经皮修复跟腱断裂的方法，在跟腱两侧皮肤上各做三对小切口，一对切口在跟腱断裂正中，另外两对切口分别在距上、下断端各2～3cm处，行双8字缝合。以后相继有改良的Ma&Griffith等经皮修复手术方法，术后伤口外观较好，皮肤坏死率相对较低，但手术易损伤腓肠神经，另外，缝合效果也不如开放手术。再断裂的发生率仍较高，Hynes和Ma、Bradley及Tibone分别报道为10%和13%，因而也不适合于临床普遍应用。只用于对跟腱强度要求不高，有美容要求的患者。

3.开放手术治疗

对完全性跟腱断裂施行开放手术缝合效果最好，减少了制动时间，再断裂的发生率也低。患者俯卧位，取跟腱后内侧纵切口长约10cm，皮下组织应尽可能少剥离，将它和腱鞘一起翻转，清除血肿后显露跟腱断裂端。具体的修复方法从简单的改良Kessler或Bunnell端端吻合，到更复杂的利用筋膜强化或肌腱移植等，手术方式多种多样。

改良Kessler缝合法：采用较强有力的不吸收缝线，在跟腱断端偏外侧距断端2.5cm处进针，再横行穿过跟腱，纵行进针从断端穿出。以同样方法缝合对侧，拉紧缝线使两断端对合，双结打于断端间固定，抑或单结于断端间打结固定。再用细的可吸收缝线在跟腱断端处行间断缝合。此方法缝线作用力为纵向，抗扩张能力较强，且无绞窄腱端血管作用，是一种较理想的端端修复方法。

Bunnell缝合法：用直径1mm的不锈钢丝的一端，从近断面插入，在跟腱中向近端行径约2cm，再弯向外侧穿过跟腱外面，在钢丝出口的近端1cm处，再横穿跟腱从对侧穿出，从出口远端1cm处，斜行向远端穿过跟腱，从近断面穿出。拉紧钢丝后，分别穿入两根直针头，用两针头穿入跟腱远端断面或在跟骨上打孔，从足底处皮肤出。拉紧钢丝使跟腱断端尽量对合。用纽扣把钢丝固定于皮外，断端间再用细的可吸收缝线行间断缝合。此方法最适合于近跟腱止点处断裂或撕脱者。

对于远断端不少于2.5cm的跟腱断裂，跟腱远近端亦可用缝线进行Bunnell法缝合。缝合完成后屈膝90°，跖屈踝关节，使跟腱两端处于无张力状态下对合，抽紧缝线，断端打结固定，断端间用可吸收细线间断缝合。

为了防止吻合处与皮肤粘连并用筋膜加强跟腱断裂的吻合口，可做Lindholm手术，此手术在临床上比较常用。手术时患者俯卧，从小腿中部到跟骨做后侧微弧形切口，从正中切开深筋膜，显露跟腱断裂处，修整粗糙的断端，用抗张力较强的不吸收缝线或钢丝行褥式缝合，并用细的可吸收缝线做间断缝合。从近侧跟腱及腓肠肌腱膜两侧切取1cm宽，7～8cm长的两个筋膜瓣，将其分离至断端近侧3cm处翻转180°，使其光滑面向外，将两瓣分别与跟腱的远侧断端缝合，并相互缝合以完全覆盖于断裂处。Gerde等后来将此方法改进为使用一个筋膜瓣。

（二）陈旧性跟腱断裂

闭合性跟腱断裂有时因尚有踝关节跖屈功能而被漏诊，未能及时治疗而成为陈旧性。陈旧性跟腱断裂常因腓肠肌萎缩、短缩及无力，踝关节不能自动跖屈，而需做跟腱修补术。陈旧跟腱断裂由于肌肉等软组织挛缩，不可勉强做端对端吻合，以免因跟腱短缩而发生足下垂畸形。陈旧性跟腱断裂的修补方法众多，目前国内使用较多的是Bosworth法和腓肠肌腱瓣V-Y成形术。其他如人工材料修复术、阔筋膜移植术等。

Bosworth跟腱修补术：众多学者认为是一种较为理想的方法。行后正中切口，从小腿中上1/3到足跟，显露跟腱断端，切除瘢痕组织，从近到远游离宽2cm，长7～9cm的腓肠肌肌腱，直到断端。保留其在断端的连接，将其横穿跟腱近端及远端，随后用可吸收缝线缝合固定，尽量使两断端接近。再缝合取腱处及切口。

腓肠肌腱瓣V-Y成形术：从跟腱止点内侧至小腿中部做S形切口，暴露隐神经，牵开保护，切开深筋膜，切除瘢痕组织，膝关节屈曲30°和踝关节跖屈20°位测量跟腱缺损的长度。在腱膜上做倒V形切口，向两侧臂切开的长度至少应为缺损的1.5倍，将肌腱瓣向下牵拉，使两断端对合。以改良的Kessler法缝合跟腱断端，近端的V形腱膜切口缝合成Y形。

潘哲尔等在腓肠肌腱瓣V-Y成形术的基础上加跖肌腱扇形膜片修复陈旧性跟腱断裂，起到加固跟腱断端和减少术后粘连的作用。并且对跟腱缺损范围较大者，可在跟腱断裂端上下2cm处各做4个小切口，将跖肌腱通过小切口环绕跟腱断端一周，在肌腱进入跟腱的出入口处加固缝合固定，然后将剩余的跖肌腱形成扇形膜片覆盖吻合口处。

国内采用牵引法加手术获得成功。手术分两期进行，一期松解粘连，清除断端间瘢痕，并用钢丝缝于上断端，术后以2～3kg重量牵引，待牵至两端基本对合（一般2周以内）后，行二期断端吻合术。于跟骨结节垂直拧入1枚螺钉，将保留的钢丝固定于其上以维持牵引力。愈合后去除螺钉及钢丝。