英文名称 ：tendon injury

肌腱损伤（tendon injury）的治疗与肌腱愈合的原理密切相关。恢复肌腱断端对位即可修复。但是，缝合的肌腱至少需4周时间才能承受拉力。有的肌腱无鞘，而位于腱旁组织之中。伸指肌腱即属此类。这种肌腱切断后，断端生长活跃。如不准确对端缝合，腱纤维自断端向外生长而与四周组织粘连。除手背和腕部外，有些粘连是可以接受的。有腱鞘的肌腱断端在鞘内多无增生现象。腱缝合后与鞘粘连很轻。

减轻手术损伤，选用刺激性小的缝合材料可防止肌腱与四周组织的粘连。用无创伤针和细的不锈钢线，组织反应最少。

 切割伤、牵拉伤等。

肌腱是一种致密的组织，其中胶原占70%，其他为弹力纤维（纤维蛋白）和糖聚合物（粘多糖类）。胶原中含有大量葡萄糖、吡喀氨酸和羟脯氨酸。由于动物肌腱中胶原所含羟脯氨酸量很少，因此在做定量分析中它可以作为胶原成分的一个指标，通过测定胶原含量来反映肌腱愈合质量。肌腱结构的最小单位是胶原分子。胶原是由成纤维细胞产生的原胶原形成。原胶原分子形成后胶原纤维，它充填于致密胶原样基质中，主要成分是粘多糖类物质。最常见的基质为硫酸软骨素和玻尿酸及水等。肌腱外周为结缔组织或滑膜脏层包绕肌腱表面形成腱外膜，其部分纤维向肌腱内延伸，在肌腱束间包绕构成腱内膜。肌腱系膜来自滑膜鞘的壁层滑膜，以及披覆肌腱末端的脏层（腱外膜）相连续形成。腱系膜呈半透明状，中有血管、淋巴管和神经，供给肌腱营养。

肌腱组织内部并非实质性的无隙结构，腱纤维之间，肌腱与周围组织间均存在着肌腱赖以生存的环境，任何损伤都可导致肌腱表面结构及内部组织的破坏，使肌腱失去活性，影响肌腱营养及愈合质量。

1.指屈肌腱功能检查

肌腱损伤病人，由于活动伤指时造成疼痛而常不配合医生检查，特别是儿童、婴幼儿的肌腱损伤，易造成漏诊、误诊。陈旧性肌腱损伤也会因肌腱断端粘连，或合并其他组织损伤所致的功能障碍给检查者造成困难。肌腱损伤应按照问、望、触、活动测量的检查程序进行。

（1）问诊

询问病人受伤的经过，致伤物及伤后伤手活动情况。

（2）望诊

手部受伤部位，伤口的形态或伤口瘢痕及瘢痕类型等。手的姿势，对照手休息位（图1）常可提供肌腱损伤的线索。正常情况下，手不用任何力量的情况下，手内在肌与外在肌张力处于相对平衡状态时，手的位置为腕关节轻度背伸10°～15°，并有10°尺偏；掌指关节、指间关节呈半屈曲状、从示指至小指，屈曲角度逐渐加大，各指尖指向腕舟骨结节。拇指轻度外展，指腹接近或触及示指近侧指间关节。

当手内屈、伸肌腱损伤后，其肌腱的平衡力被破坏，肌腱张力变化造成手姿势改变。如屈指肌腱断裂，由于伸指肌张力的作用，休息位时该指呈伸直位。

图1 手的休息位

（3）触诊

利用手指的触觉，检查肌腱的功能，肌腱滑动或张力变化，是否有连续性及断端在什么位置。

（4）手指活动与测量

根据屈伸活动的特点，分别检查手指主、被动屈伸活动，记录其活动范围，活动方式及力量。肌腱损伤诊断的描述，可按照下列顺序书写：肌腱损伤类别、指别、部位。

2.指伸肌腱的临床检查方法

（1）指总伸肌腱

受检者腕关节维持在轻度伸腕位，屈曲远、近指间关节。检查者嘱受检者主动屈伸掌指关节，可在手背处看到指总伸肌腱绷起。指总伸肌腱损伤后，手指掌指关节不能主动伸直。

（2）桡侧腕长、短伸肌腱

受检者握拳，掌心向下。检查者将手指置于第2、3掌骨基底。嘱受检者紧握拳或伸腕，可触及肌腱绷起。桡侧腕长、短伸肌腱损伤后，腕关节桡偏伸腕障碍。

（3）尺侧腕伸肌腱

受检者腕关节尺偏、背伸，检查者在尺骨茎突远端的凹陷处可触及肌腱张力。尺侧腕伸肌腱损伤，腕关节尺偏伸腕障碍。

（4）示指固有伸肌腱

受检者手指握拳，能单独伸直示指。示指固有伸肌腱损伤，手指握拳时，不能单独伸直示指。

（5）小指固有伸肌腱

受检者手指握拳。能单独伸直小指。小指固有伸肌腱损伤，手指握拳时，不能单独伸直小指。

（6）拇长伸肌腱

受检者五指伸直平放在桌面上，掌心向下。拇指可以做远离其他手指的动作。拇长伸肌腱损伤，拇指指间关节不能充分伸直。

（7）拇长展肌腱和拇短伸肌腱

受检者五指伸直平放在桌面上，掌心向下，拇指做远离其他手指的动作。检查者可在鼻咽窝桡侧缘触及肌腱张力。拇长展肌腱和拇短伸肌腱损伤，拇指掌指关节不能充分伸直，拇指外展动作不充分。

（8）侧腱束

检查者用拇指和示指置于受检者近节指间关节的两侧，嘱受检者主动屈伸近节指间关节，检查者拇、示指可感觉到肌腱的张力。

（9）终末腱

检查者用手固定受检者的近节指间关节于伸直位，嘱受检者主动屈伸远节指间关节，可见远节指间关节主动伸直。

1.指屈肌腱损伤

（1）修复时机

1)一期缝合

屈伸肌腱无论在何区域断裂，只要情况允许，都应该进行一期缝合。肌腱修复时应注意以下几个情况：

①开放损伤时间、地点、致伤物、污染情况。

②肌腱损伤平面，屈、伸肌腱断裂时手指处何位置，以估计肌腱断端回缩部位。

③肌腱断裂的数目，有无合并神经、血管及与关节损伤。

④术者是否有熟练的肌腱修复技术。

2)二期缝合

在条件具备的情况下，均应行肌腱一期缝合，有下列问题可考虑行肌腱的二期缝合：

①肌腱有缺损，直接缝合有困难。

②肌腱缝合部位皮肤缺损，需行皮肤移植或皮瓣覆盖。

③严重的挤压伤，合并骨与关节粉碎性骨折。

④伤口污染严重。

3）迟延缝合

①肌腱损伤时伤口污染严重，不能一期闭合伤口。

②病人有其他损伤，危及生命时。

③医生不熟悉肌腱外科手术操作。

肌腱迟延缝合也应尽早进行，待伤口清洁，条件适宜时立即手术。否则时间过久，肌腱断端回缩，肌肉继发挛缩，则直接缝合困难。

（2）肌腱缝合要求

肌腱缝合后影响功能结果的主要原因是肌腱粘连。为此，在肌腱缝合方法与应用材料方面应有所讲究。力求肌腱缝合方法简便、可靠、有一定的抗张能力，并尽可能减少腱端缝合处血管绞窄。

（3）局部条件要求

肌腱愈合所需营养，主要是血液供给与滑液作用。所以，修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内，或富于血循环的松软组织床内，肌腱愈合质量好，粘连少。在缺血的组织内，瘢痕基床上或瘢痕覆盖部位，裸露硬韧组织，如鞘管、韧带、肌膜、骨创面等部位，不宜修复肌腱。

（4）腱鞘的处理

过去认为，修复的肌腱需从周围组织长入侧支循环才好愈合。所以缝合肌腱如在腱鞘内必须行鞘管切除，使缝接处直接与周围组织接触。近些年认识到损伤或修复肌腱，自身可以愈合，滑液的作用对愈合也很重要。完整的鞘管，不但不会妨碍肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连的很好屏障。因此，在手指屈肌腱鞘内做肌腱缝合，较完整的鞘管不应切除，应予修复。破损较重，或壁层滑膜已不存在的鞘管应予切除。要考虑在适当的部位（A₂、A₄）保留滑车，以利于肌腱功能的恢复。

（5）早期功能练习

肌腱缝合后，早期有控制地活动是防止肌腱粘连有力措施。可加速肌腱愈合减少粘连发生。早期被动活动应在严格监督及指导下进行，避免在锻炼时发生肌腱缝合处的断裂。

目前，手部肌腱修复手术，还不够普及，所以新鲜的手部肌腱损伤，特别是屈指腱鞘内的肌腱损伤，不强求每位首诊医生都必须做一期修复，如果技术有困难，可以留给较有经验者行迟延一期修复或二期修复。这样做虽不理想但情有可原，比不掌握肌腱修复技术勉强施行的结果要好。

2.指伸肌腱损伤修复及处理原则

（1）Ⅰ区指伸肌腱损伤

1）临床表现

手指远侧指间关节不能主动伸直，呈半屈曲状，形成“锤状指”。

2）诊断要点

新鲜开放性损伤应注意远侧指间关节背侧关节囊的损伤。新鲜闭合性损伤应注意末节指骨有无撕脱性骨折。陈旧性锤状指应注意有无末节指骨撕脱骨折；远侧指间关节的关节面有无创伤性关节炎；关节囊有无挛缩及关节活动度情况。

3）治疗方案及原则

①新鲜指伸肌腱Ⅰ区损伤

a.开放性指伸肌腱损伤应一期修复。

b.伴有撕脱骨折超过关节面1／3，且远侧指间关节半脱位的闭合性指伸肌腱损伤，可行手术治疗——撕脱骨片切开复位伸肌腱修复术。

c.闭合性锤状指，不伴有撕脱骨折者；闭合性锤状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1／3且未有移位者。可采用非手术治疗——石膏制动（包括支具制动）。

d.闭合性锤状指，不伴有撕脱骨折者；闭合性锤状指畸形，伴有撕脱骨折不超过关节面的1／3及移位者。可采用支具制动或克氏针贯穿固定术。

②陈旧指伸肌腱Ⅰ区损伤

a.远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节被动活动正常者，可采用肌腱重叠缝合术。

b.远侧指间关节无损伤或创伤性关节炎，关节活动正常，但断裂肌腱部位无可利用的组织行肌腱重叠缝合者，可采用侧腱束移位术。

c.远侧指间关节有损伤或合并创伤性关节炎，关节活动不正常；或年龄偏大者。可采用远侧指间关节融合术。

（2）Ⅱ区指伸肌腱损伤

1）临床表现

新鲜Ⅱ区指伸肌腱损伤表现为近侧指间关节不能主动伸直（中央束和侧腱束完全损伤）或伸直不协调（中央束和侧腱束不完全损伤）。

陈旧Ⅱ区指伸肌腱损伤：由于中央束和近侧指间关节的背侧腱帽的损伤，两侧侧腱束逐渐从关节背侧滑向两旁，直至滑到指关节轴的掌侧，从而失去伸指功能，造成近侧指间关节屈曲畸形、远侧指间关节过伸畸形，形成“纽孔畸形”（图2）如畸形持续存在，则造成近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩。

图2 纽孔畸形发生机制

2）诊断要点

新鲜Ⅱ区指伸肌腱损伤：诊断时要特别注意，分清中央束单独损伤、中央束和侧腱束完全损伤、中央束和侧腱束不完全损伤、侧腱束有无滑脱等情况。

陈旧Ⅱ区指伸肌腱损伤：诊断“纽孔畸形”时，应注意损伤持续时间；中央束和近侧指间关节的背侧腱帽损伤的程度；两侧侧腱束滑脱是否存在可复性；近侧指间关节的掌侧关节囊和远侧指间关节的背侧关节囊挛缩程度；关节主动与被动活动度情况。

3）治疗方案及原则

①新鲜Ⅱ区指伸肌腱损伤：开放性损伤均采用手术治疗——肌腱缝合术；闭合性损伤可采用非手术治疗——石膏制动（包括支具制动）。

②陈旧Ⅱ区指伸肌腱损伤

a.损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损不多，被动伸指时两侧腱束仍可滑回手指背侧者，可采用中央腱束修复术。

b.两侧腱束轻度短缩，但近、远侧指间关节被动活动正常者，可采用侧腱束交叉缝合术。

c.损伤时间短，单纯中央腱束损伤且缺损超过0.5cm，被动伸指时两侧腱束仍可滑回到手指背侧者，可采用中央腱束翻转肌腱瓣修复中央腱束或侧腱束中央移位替代中央束。

d.侧腱束损伤已不能利用者，可采用游离肌腱移植修复法。

e.侧腱束完整，但有严重挛缩者。如指背烧伤畸形者，可采用伸指肌腱止点切断术。

（3）Ⅲ区指伸肌腱损伤

1）临床表现

表现为掌指关节不能主动伸直；拇指表现为指间关节不能主动伸直。

2）诊断要点

由于指伸肌腱腱联合的存在，同时区还有食指和小指固有伸肌腱，诊断时要特别注意，特别是在联合腱近端的损伤，仍可有伸直动作，但力量减弱，或伸指不完全，不要漏诊。

3）治疗方案及原则

①开放性损伤：均采用手术治疗——肌腱缝合。

②闭合性损伤：损伤时间短，肌腱回缩缺损较少者，可采用肌腱缝合术；肌腱缺损较多者，可采用肌腱移植术或肌腱移位术；多条肌腱缺损，肌腱移植选用指长伸肌腱或异体肌腱移植；腱帽滑脱的处理方法以后将叙述。

（4）Ⅳ区指伸肌腱损伤

1）临床表现

表现为掌指关节不能主动伸直；拇指表现为指间关节不能主动伸直。

2）诊断要点

注意肌腱损伤的同时，有无骨纤维鞘管的损伤。

3）治疗方案及原则

①新鲜开放性损伤：均采用手术治疗——肌腱缝合。

②陈旧性肌腱损伤：常采用肌腱移植术。

（5）Ⅴ区指伸肌腱损伤

1）临床表现

表现为掌指关节不能主动伸直；拇指表现为指间关节不能主动伸直。

2）诊断要点

注意肌腱受损的数目、受损的部位，不要漏诊。

3）治疗方案及原则

①新鲜开放性损伤：指伸肌腱腱性部分的损伤应采用一期肌腱缝合术。指伸肌腱腱腹交界部分的损伤，肌腱与肌腹不宜直接缝合者，应采用肌腱移位术。

②陈旧肌腱损伤：肌腱损伤缺损较多，或肌腹纤维化者，可采用肌腱移位术。单一肌腱缺损者，可采用受损肌腱与其他正常动力腱编织缝合。肌腱损伤缺损较少，肌腹的收缩和滑动功能正常者，可采用肌腱移植修复术。

（6）拇长伸肌腱损伤的修复

1）临床表现

表现为拇指指间关节不能充分伸直。

2）诊断要点

由于拇长伸肌腱的解剖特点，损伤肌腱易回缩。注意近断端的位置以及肌腱与桡骨lister结节的关系。

3）治疗方案及原则

①Ⅰ区肌腱断端回缩不多，一般可直接缝合。如瘢痕连续，可将肌腱重叠缝合。

②Ⅱ～Ⅲ区肌腱近断端回缩较多，肌腹常出现挛缩。不可直接缝合。可将拇长伸肌腱从纤维鞘管中抽出置于皮下走直线，克服肌腱长度不足。也可采用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能或肌腱移植术。

③Ⅳ～Ⅴ区可行肌腱移位或肌腱移植术。