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成骨不全
基本信息

英文名称 :osteogenesis imperfecta

中文别名 :脆骨症;原发性骨脆症;骨膜发育不良

作者
陈飞雁;黄煌渊
英文缩写
OI
英文别名
fragilitas ossium;idiopathic osteopsathyrosis;periosteal dysplasia
概述

成骨不全(osteogenesis imperfecta,OI)又称脆骨症(fragilitas ossium)、原发性骨脆症(idiopathic osteopsathyrosis)及骨膜发育不良(periosteal dysplasia)等。作为遗传性疾病,OI是常染色体显性缺陷,多数患者从父母一方获得,但也可以是新突变(散发性)。其特征为骨质脆弱、蓝巩膜、耳聋、关节松弛,是一种由于间充质组织发育不全,Ⅰ型胶原形成障碍而造成的先天性遗传性疾病。旧的分型认为病情轻的为“迟缓型成骨不全”,而严重的称为“先天性成骨不全”,这种分型目前已经废弃。

病因学

病因不明,为先天性发育障碍。男、女发病相等。大多数患者可以长期存活,是常染色体显性遗传病。15%以上的患者有家族史。

分型和临床表现

成骨不全可以分为8型,其中Ⅰ型最常见,具体分型和临床表现如下:

1.Ⅰ型

胶原质量正常,但数量不足。易骨折,脊柱曲度变小,关节松弛,肌张力不足,蓝灰巩膜(因为Ⅰ型胶原合成不足,内层的脉络丛静脉通过巩膜折射出来所致)。部分儿童有听力缺失和轻度的突眼。根据有无牙本质发生不全又可进一步分为ⅠA和ⅠB型,ⅠA无牙本质发生不全,ⅠB出现乳白牙。

2.Ⅱ型

胶原的质量和数量均不足。多数病例在出生后一年内死于呼吸衰竭或颅内出血。肺部发育不全可致严重的呼吸系统疾病。有严重的骨骼畸形和矮小,通过摄片评估长骨和肋骨,进一步分为ABC三个亚型。ⅡA型长骨粗短,“念珠状”肋骨;ⅡB型长骨宽短,肋骨薄,没有“念珠状”肋骨;ⅡC型长骨细长,肋骨薄而呈“念珠状”。

3.Ⅲ型

胶原数量充足但质量差。易骨折,有时出生前就有骨折。骨畸形常很严重。Ⅲ型和其他型的区别在于“进行性畸形”,出生时症状很轻微,然后症状逐渐加重。生存期可能正常。

4.Ⅳ型

胶原数量充足但质量不高。易骨折,尤其在青春期前。和Ⅰ型相似,Ⅳ型可进一步分为ⅣA和ⅣB两种亚型,有(ⅣA)或无(ⅣB)牙本质发生不全。

5.Ⅴ型

和Ⅳ型临床表现相似。独特的组织学表现为“网眼状”骨,另一个特征是“Ⅴ型三联症”:①邻近生长板的不透光带;②骨折部位的肥大骨痂;③尺桡骨间膜钙化(图1)。

图1 Ⅴ型成骨不全的X线表现

(1)成人Ⅴ型;(2)儿童Ⅴ型

6.Ⅵ型

和Ⅳ型的临床表现相似,特殊的组织学表现为“鱼鳞样”骨外观。

7.Ⅶ型

2005年发现了隐性型,称为Ⅶ型,至今仅局限在加拿大魁北克的第一民族人群。

8.Ⅷ型

2007年美国科学家发现引起OI的另一个基因缺陷。该基因包含leprecan(又称lepre1)蛋白质相关的信息。leprecan是指定P3H1(prolyl 3-hydroxylase 1脯氨酰羟化酶)的蛋白质,对Ⅰ型胶原的合成具有重要影响。

病理学

广泛的间充质缺损,使胶原纤维成熟受抑制。在软骨化骨过程中,骨骺软骨及软骨钙化区均正常,但在干骺端成骨细胞及骨样组织稀少,形成的骨小梁纤细稀疏,呈纵向排列,无交叉的骨小梁可见。膜内化骨过程亦受影响,骨膜增厚但骨皮质菲薄,且缺乏板层状结构,哈佛斯管腔扩大,骨髓腔内有许多脂肪及纤维组织,骨较正常短,周径变细,两端膨大呈杵状。颅骨甚薄,可见有分散的不规则的钙化灶,严重者像一个膜袋,囟门延迟闭合。皮肤及巩膜等亦有病变。

辅助检查

1.影像学检查

X线表现主要为骨质的缺乏及普遍性骨质稀疏:①在长骨表现为细长,骨小梁稀少,呈半透光状,皮质菲薄如铅笔画。髓腔相对变大,严重时可有囊性变。骨两端膨大呈杵状,可见有多处陈旧性或新鲜骨折,有的已经畸形连接,骨干弯曲。有些畸形是因肌肉附着处牵拉所致,如髋内翻、股骨及胫骨呈弓形。某些患者在骨折后会形成丰富的球状骨痂,其数量之多,范围之广,会误诊为骨肉瘤。另有一些患者的骨皮质较厚,称“厚骨型”,少见。②颅骨钙化延迟,骨板变薄,双颞骨隆起,前囟宽大,颞骨相对致密,颅底扁平。乳齿钙化不佳,恒齿发育尚可。③椎体变薄,呈双凹形,骨小梁稀少,椎间盘呈双凸形代偿性膨大。可以有脊柱侧弯或后突畸形。椎体骨折很常见。④肋骨从肋角处向下弯曲,可出现“念珠状”肋骨。

在妊娠15~18周可通过超声检查肢体长度和畸形。轻型病变超声结果可以正常。严重的可见到颅盖矿化减少,长骨变弯、变短(尤其是股骨),以及多发肋骨骨折。

2.其他检查

常规实验室检查结果通常在正常范围之内,对排除其他代谢性疾病有用。皮肤活检可获得上皮成纤维细胞并进行培养,进行胶原合成分析。对于有OI风险的胎儿(如果家庭成员中已知有人发生突变者)可以在妊娠期间做产前DNA突变分析。

诊断与鉴别诊断
此内容为收费内容
治疗

无特殊治疗。主要是预防骨折,要严格的保护患儿,一直到骨折趋势减少为止。但又要防止长期卧床的并发症。

1.保守治疗

(1)药物

双磷酸盐(BPs)已经应用于OI治疗。BPs(如阿伦磷酸盐)可口服或静脉注射(如帕米磷酸钠),已证实可减少儿童骨折的发生率。在成人的小规模随机试验中有减少骨折的趋势。

(2)理疗

包括水疗和应用支撑垫,鼓励患者每天变换姿势来保持肌肉平衡。利用拐杖、支具等辅助用具可以获得显著的自主性提高。

2.手术治疗

Harold A.于1940年后期开始应用金属髓内钉固定长骨以增加骨强度。该治疗对于康复和预防骨折非常有效,目前已成为OI矫形治疗的基本方法。脊柱融合可用于矫正脊柱侧弯。对于脊髓和脑干基底受压者可以施行手术。

预后
此内容为收费内容
预防

在先证者基因诊断明确的基础上,在母亲下一次妊娠时可通过胎盘绒毛或羊水细胞的基因分析进行胎儿诊断。

来源
从病例开始学习遗传代谢病,第1版,978-7-117-27577-4
实用外科学 (下册),第4版,978-7-117-23988-0
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