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已收藏英文名称 ：treatment-emergent central sleep apnea
英文名称 ：treatment-emergent central sleep apnea
治疗后中枢性睡眠呼吸暂停（treatment-emergent central sleep apnea，T-ECSA）是指在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）之后出现的中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），其治疗包括任何治疗OSA的方式，如气管切开术、下颌前移术及鼻腔手术等外科手术，也有口腔矫治器治疗后的报道，最常见的是使用CPAP或BPAP治疗后发生的CSA。Gilmartin等于2005年首次将这种现象定义为复杂性睡眠呼吸紊乱，后由Morgenthaler等人提出了复杂性睡眠呼吸暂停综合征（complex sleep apnea syndrome，Comp-SAS）名称，其特征是诊断性睡眠监测时以阻塞性呼吸事件为主，经过治疗尤其是气道正压通气（PAP）治疗后，阻塞性呼吸事件明显消除，但持续存在或新近出现CSA。具体操作性定义为：在治疗前呼吸暂停低通气指数（AHI）> 5次/h，以阻塞性呼吸事件为主，经过PAP治疗后阻塞性呼吸事件< 5次/h，但中枢性呼吸事件> 5次/h，即可诊断为T-ECSA。
治疗后中枢性睡眠呼吸暂停（treatment-emergent central sleep apnea，T-ECSA）是指在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）之后出现的中枢性睡眠呼吸暂停（CSA），其治疗包括任何治疗OSA的方式，如气管切开术、下颌前移术及鼻腔手术等外科手术，也有口腔矫治器治疗后的报道，最常见的是使用CPAP或BPAP治疗后发生的CSA。Gilmartin等于2005年首次将这种现象定义为复杂性睡眠呼吸紊乱，后由Morgenthaler等人提出了复杂性睡眠呼吸暂停综合征（complex sleep apnea syndrome，Comp-SAS）名称，其特征是诊断性睡眠监测时以阻塞性呼吸事件为主，经过治疗尤其是气道正压通气（PAP）治疗后，阻塞性呼吸事件明显消除，但持续存在或新近出现CSA。具体操作性定义为：在治疗前呼吸暂停低通气指数（AHI）> 5次/h，以阻塞性呼吸事件为主，经过PAP治疗后阻塞性呼吸事件< 5次/h，但中枢性呼吸事件> 5次/h，即可诊断为T-ECSA。
国内外文献报道T-ECSA的发病率存在较大差异，其人口发病率在1%～5%，占睡眠呼吸障碍人群的5%～15%，同样男性发病率也较高，合并心力衰竭、使用阿片类药物与严重OSA患者易出现。据报道，整夜压力滴定显示其发病率为5.0%～12.1%，分夜滴定显示发病率为6.5%～20.3%。一项澳大利亚的调查结果报道发病率在13.1%～20.4%，而一项日本的研究结果显示该病的发病率为5.3%。有研究者指出，在心功能正常的患者中，较少出现T-ECSA，相比之下，在合并心力衰竭的OSA患者中，发现高达18%的患者出现T-ECSA。目前我国还缺乏大样本T-ECSA的流行病学资料。造成T-ECSA发病率报道差异较大的原因可能和诊断标准不统一、人种差异、研究中采用了分夜滴定或整夜滴定、调查设计为回顾性或前瞻性研究及样本大小均有关系。
一项荟萃分析纳入了9项关于T-ECSA流行病学研究，共有4 375例患者在诊断OSA后进行了压力滴定，其中366例患者符合T-ECSA标准，T-ECSA总患病率为8.37%。某些因素与T-ECSA患病率增高有关，如男性、年龄较大与相对低BMI者出现T-ECSA的可能性升高；充血性心力衰竭与缺血性心脏病患者中T-ECSA患病率显著增加；治疗前PSG的部分参数也与T-ECSA发生有关，治疗前更高的AHI、觉醒指数与中枢性呼吸暂停指数（CAI），更具体地说，治疗前NREM仰卧睡眠中CAI的增加，可能预示着在随后的滴定中出现T-ECSA的可能性增大。另外，T-ECSA可以出现在CPAP设置的任何压力水平上，但是更高的治疗压力导致T-ECSA发生的可能升高，T-ECSA组平均有效CPAP设置压为7.5～15.2cmH2O，无T-ECSA组平均有效CPAP设置压为7.4～13.6cmH2O。
国内外文献报道T-ECSA的发病率存在较大差异，其人口发病率在1%～5%，占睡眠呼吸障碍人群的5%～15%，同样男性发病率也较高，合并心力衰竭、使用阿片类药物与严重OSA患者易出现。据报道，整夜压力滴定显示其发病率为5.0%～12.1%，分夜滴定显示发病率为6.5%～20.3%。一项澳大利亚的调查结果报道发病率在13.1%～20.4%，而一项日本的研究结果显示该病的发病率为5.3%。有研究者指出，在心功能正常的患者中，较少出现T-ECSA，相比之下，在合并心力衰竭的OSA患者中，发现高达18%的患者出现T-ECSA。目前我国还缺乏大样本T-ECSA的流行病学资料。造成T-ECSA发病率报道差异较大的原因可能和诊断标准不统一、人种差异、研究中采用了分夜滴定或整夜滴定、调查设计为回顾性或前瞻性研究及样本大小均有关系。
一项荟萃分析纳入了9项关于T-ECSA流行病学研究，共有4 375例患者在诊断OSA后进行了压力滴定，其中366例患者符合T-ECSA标准，T-ECSA总患病率为8.37%。某些因素与T-ECSA患病率增高有关，如男性、年龄较大与相对低BMI者出现T-ECSA的可能性升高；充血性心力衰竭与缺血性心脏病患者中T-ECSA患病率显著增加；治疗前PSG的部分参数也与T-ECSA发生有关，治疗前更高的AHI、觉醒指数与中枢性呼吸暂停指数（CAI），更具体地说，治疗前NREM仰卧睡眠中CAI的增加，可能预示着在随后的滴定中出现T-ECSA的可能性增大。另外，T-ECSA可以出现在CPAP设置的任何压力水平上，但是更高的治疗压力导致T-ECSA发生的可能升高，T-ECSA组平均有效CPAP设置压为7.5～15.2cmH2O，无T-ECSA组平均有效CPAP设置压为7.4～13.6cmH2O。
目前学术界对T-ECSA发病机制尚有争议。部分学者认为，T-ECSA不是一种独立的疾病，而是由多种临床疾病所组成，也有研究者认为T-ECSA是暂时的、自限性的疾病，是OSA诊治过程中的一个动态变化过程。随着研究的深入，目前主流的观点认为发病机制有以下几点：
1.环路增益
T-ECSA现象可能与NREM睡眠期呼吸控制不稳定，易出现CSA有关。当环路增益> 1，表示呼吸调控不稳定，可以导致自给式周期样呼吸并伴有CSA出现。OSA患者常有高环路增益，在PAP治疗后加重，即使在轻微的呼吸紊乱下，也可以造成明显的呼吸增强，导致PaCO2下降，当PaCO2低于呼吸暂停阈值的时候，就会发生中枢性呼吸暂停。通过长期CPAP治疗，高环路增益患者的化学反应性可能会逐渐降低，进而使部分T-ECSA患者缓解。
2.间歇性低氧与过度通气
急性间歇性低氧可增加化学感受器的敏感性，导致患者易发生CSA。CPAP与BPAP可使OSA患者的AHI明显得到改善，但在后续治疗中，CSA的表现会凸显出来，在高压力通气治疗者中更加明显，表明慢性缺氧改善可能会降低呼吸感受器的敏感性。而过度通气则会激活CO2牵张感受器，抑制中枢刺激，导致中枢性呼吸暂停。
3.面罩漏气
在CPAP压力滴定期间发现面罩漏气会出现急性中枢性呼吸暂停，尤其是使用鼻罩者。据报道其最大漏气量与平均漏气量均与CSA的发生相关。鼻罩漏气在经口漏出时可以很迅速地减小解剖上的无效腔，而无效腔每减少28ml，会导致PaCO2下降3mmHg。根据现行的CO2呼吸暂停阈值，即使无效腔的微小变化也可能在易感人群中产生CSA，而此时机械感受与化学感受性稳态机制显然不足以快速消除CSA。
4.频繁的觉醒与睡眠转换
频繁的觉醒与睡眠转换也可能是导致T-ECSA患者发生CSA的重要原因。据觉醒驱动假说，在从觉醒过渡到睡眠阶段，觉醒驱动的快速撤离使呼吸中枢化学感受器还未能及时建立起一个适当的补偿反应，这促进了低通气或呼吸暂停的发生。相反，频繁地从睡眠阶段突然转变为觉醒，可使心肺系统的稳态控制产生突然变化，使呼吸的不稳定性增加，也会引起CSA。
5.其他
NREM睡眠期，机体中二氧化碳储备（CO2 reserve）并不稳定，PAP治疗的模式与压力选择不合适，会启动这种不稳定性，导致CSA发生。在高海拔地区，低氧血症会增加正常肺组织对于二氧化碳分压的敏感性，而发生CSA。对于鸦片类药物引起CSA的机制目前不清楚。
也有研究者认为，T-ECSA是暂时的、有自然病程的，是OSA诊治过程中的一个动态变化而已。PAP的使用让上气道开放，但同时抑制了NREM睡眠期PaCO2的正常生理性升高（2～8mmHg），可间歇性使CO2低于呼吸暂停阈值，造成T-ECSA发作。随着时间的推移，呼吸暂停阈值会自我调整与重置，使T-ECSA成为一个瞬态的动态过程。绝大多数患者持续CPAP或ASV治疗数周至数月后T-ECSA会逐渐消失，但有1.5%～3%的T-ECSA患者可能会长期存在CSA。此外，一些在第一次滴定研究中没有表现出T-ECSA的患者，在几个月后进行再滴定研究时，可能会开始表现出T-ECSA。
目前学术界对T-ECSA发病机制尚有争议。部分学者认为，T-ECSA不是一种独立的疾病，而是由多种临床疾病所组成，也有研究者认为T-ECSA是暂时的、自限性的疾病，是OSA诊治过程中的一个动态变化过程。随着研究的深入，目前主流的观点认为发病机制有以下几点：
1.环路增益
T-ECSA现象可能与NREM睡眠期呼吸控制不稳定，易出现CSA有关。当环路增益> 1，表示呼吸调控不稳定，可以导致自给式周期样呼吸并伴有CSA出现。OSA患者常有高环路增益，在PAP治疗后加重，即使在轻微的呼吸紊乱下，也可以造成明显的呼吸增强，导致PaCO2下降，当PaCO2低于呼吸暂停阈值的时候，就会发生中枢性呼吸暂停。通过长期CPAP治疗，高环路增益患者的化学反应性可能会逐渐降低，进而使部分T-ECSA患者缓解。
2.间歇性低氧与过度通气
急性间歇性低氧可增加化学感受器的敏感性，导致患者易发生CSA。CPAP与BPAP可使OSA患者的AHI明显得到改善，但在后续治疗中，CSA的表现会凸显出来，在高压力通气治疗者中更加明显，表明慢性缺氧改善可能会降低呼吸感受器的敏感性。而过度通气则会激活CO2牵张感受器，抑制中枢刺激，导致中枢性呼吸暂停。
3.面罩漏气
在CPAP压力滴定期间发现面罩漏气会出现急性中枢性呼吸暂停，尤其是使用鼻罩者。据报道其最大漏气量与平均漏气量均与CSA的发生相关。鼻罩漏气在经口漏出时可以很迅速地减小解剖上的无效腔，而无效腔每减少28ml，会导致PaCO2下降3mmHg。根据现行的CO2呼吸暂停阈值，即使无效腔的微小变化也可能在易感人群中产生CSA，而此时机械感受与化学感受性稳态机制显然不足以快速消除CSA。
4.频繁的觉醒与睡眠转换
频繁的觉醒与睡眠转换也可能是导致T-ECSA患者发生CSA的重要原因。据觉醒驱动假说，在从觉醒过渡到睡眠阶段，觉醒驱动的快速撤离使呼吸中枢化学感受器还未能及时建立起一个适当的补偿反应，这促进了低通气或呼吸暂停的发生。相反，频繁地从睡眠阶段突然转变为觉醒，可使心肺系统的稳态控制产生突然变化，使呼吸的不稳定性增加，也会引起CSA。
5.其他
NREM睡眠期，机体中二氧化碳储备（CO2 reserve）并不稳定，PAP治疗的模式与压力选择不合适，会启动这种不稳定性，导致CSA发生。在高海拔地区，低氧血症会增加正常肺组织对于二氧化碳分压的敏感性，而发生CSA。对于鸦片类药物引起CSA的机制目前不清楚。
也有研究者认为，T-ECSA是暂时的、有自然病程的，是OSA诊治过程中的一个动态变化而已。PAP的使用让上气道开放，但同时抑制了NREM睡眠期PaCO2的正常生理性升高（2～8mmHg），可间歇性使CO2低于呼吸暂停阈值，造成T-ECSA发作。随着时间的推移，呼吸暂停阈值会自我调整与重置，使T-ECSA成为一个瞬态的动态过程。绝大多数患者持续CPAP或ASV治疗数周至数月后T-ECSA会逐渐消失，但有1.5%～3%的T-ECSA患者可能会长期存在CSA。此外，一些在第一次滴定研究中没有表现出T-ECSA的患者，在几个月后进行再滴定研究时，可能会开始表现出T-ECSA。
无创机械通气是目前最有效的治疗方法，CPAP与BPAP模式对T-ECSA具有一定疗效，但都存在一定程度上的缺陷，AASM指南中指出如果压力滴定过程中出现CSA，可以考虑使用ASV。ASV是指匹配压力支持伺服通气，它可以根据通气的变化，自动适应性按需调节通气量与必要时自动发放正压通气，动态调节压力工作范围，使患者的通气频率与潮气量始终处于平稳的规律状态，最大作用是稳定患者的CO2水平。此外，已有研究证实，与CPAP治疗相比，心功能不全合并OSA、CSR及使用阿片类药物的T-ECSA患者，使用ASV治疗的效果更理想。
正压通气治疗为基本治疗方案，建议使用CPAP治疗后的患者应定期随诊，根据家用呼吸机使用数据发现存在T-ECSA者，可以建议继续CPAP治疗，因为多数情况下T-ECSA是暂时的。如果患者出现主诉压力过高，需要降低CPAP压力。进一步治疗方案包括选择ASV模式。多项研究结果发现，CPAP依从性不佳的主要原因是出现T-ECSA，而使用ASV替换CPAP治疗后，依从性明显改善。但由于机器费用较高，难以用于长期家庭治疗。其他用于稳定呼吸的方法，如减少低碳酸血症、镇静剂、碳酸氢酶抑制与吸氧治疗等均有尝试。另有文献报道，在CPAP时使用无出气通道的面罩而增加无效腔，可改善睡眠中的低碳酸血症，使中枢通气控制更稳定，进而减少CSA的发生。
无创机械通气是目前最有效的治疗方法，CPAP与BPAP模式对T-ECSA具有一定疗效，但都存在一定程度上的缺陷，AASM指南中指出如果压力滴定过程中出现CSA，可以考虑使用ASV。ASV是指匹配压力支持伺服通气，它可以根据通气的变化，自动适应性按需调节通气量与必要时自动发放正压通气，动态调节压力工作范围，使患者的通气频率与潮气量始终处于平稳的规律状态，最大作用是稳定患者的CO2水平。此外，已有研究证实，与CPAP治疗相比，心功能不全合并OSA、CSR及使用阿片类药物的T-ECSA患者，使用ASV治疗的效果更理想。
正压通气治疗为基本治疗方案，建议使用CPAP治疗后的患者应定期随诊，根据家用呼吸机使用数据发现存在T-ECSA者，可以建议继续CPAP治疗，因为多数情况下T-ECSA是暂时的。如果患者出现主诉压力过高，需要降低CPAP压力。进一步治疗方案包括选择ASV模式。多项研究结果发现，CPAP依从性不佳的主要原因是出现T-ECSA，而使用ASV替换CPAP治疗后，依从性明显改善。但由于机器费用较高，难以用于长期家庭治疗。其他用于稳定呼吸的方法，如减少低碳酸血症、镇静剂、碳酸氢酶抑制与吸氧治疗等均有尝试。另有文献报道，在CPAP时使用无出气通道的面罩而增加无效腔，可改善睡眠中的低碳酸血症，使中枢通气控制更稳定，进而减少CSA的发生。
