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已收藏急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是新生儿重症监护室常见的危重症之一，在极低出生体重儿中，AKI的发生率高达20%~40%，而在围产期窒息的足月儿中可达40%，且预后不良，死亡率可达10%~60%。早期诊断和及时干预是治疗新生儿AKI的关键。
急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是新生儿重症监护室常见的危重症之一，在极低出生体重儿中，AKI的发生率高达20%~40%，而在围产期窒息的足月儿中可达40%，且预后不良，死亡率可达10%~60%。早期诊断和及时干预是治疗新生儿AKI的关键。
导致新生儿AKI的病因多种多样，可继发于肾脏本身疾病，亦可继发于重度窒息、脓毒症、多器官功能障碍综合征、心脏外科术后、先天性发育异常、肾毒性药物使用等多种因素。按肾损伤性质及部位不同，可将病因分为肾前性、肾性以及肾后性AKI（表1）。
表1新生儿急性肾损伤分类及病因
引自：实用新生儿重症医学.第1版.ISBN:978-7-117-36408-9.主编:
1.肾前性AKI
为最常见类型，约占新生儿AKI的85%，其主要原因为有效血容量不足导致肾脏血流灌注不足，是一种功能改变，如及时救治结局能得到明显改善，若不及时处理，可致肾实质损伤。
2.肾性AKI
为新生儿AKI的第二大常见原因，发生率约为10%，在组织学基础上，由于存在急性肾小管坏死（ATN）持续的功能改变，没有得到充分的纠正，可能导致真正的肾脏损害和ATN。
3.肾后性AKI
通常为泌尿道梗阻所致，新生儿期少见。
导致新生儿AKI的病因多种多样，可继发于肾脏本身疾病，亦可继发于重度窒息、脓毒症、多器官功能障碍综合征、心脏外科术后、先天性发育异常、肾毒性药物使用等多种因素。按肾损伤性质及部位不同，可将病因分为肾前性、肾性以及肾后性AKI（表1）。
表1新生儿急性肾损伤分类及病因
引自：实用新生儿重症医学.第1版.ISBN:978-7-117-36408-9.主编:
1.肾前性AKI
为最常见类型，约占新生儿AKI的85%，其主要原因为有效血容量不足导致肾脏血流灌注不足，是一种功能改变，如及时救治结局能得到明显改善，若不及时处理，可致肾实质损伤。
2.肾性AKI
为新生儿AKI的第二大常见原因，发生率约为10%，在组织学基础上，由于存在急性肾小管坏死（ATN）持续的功能改变，没有得到充分的纠正，可能导致真正的肾脏损害和ATN。
3.肾后性AKI
通常为泌尿道梗阻所致，新生儿期少见。
1.肾小球滤过率下降
各种病因引起的肾灌注不足可致GFR下降而发生少尿；各种病因引起的血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组胺、血管紧张素Ⅱ及血栓烷等释放或活性增强，肾血管收缩，阻力增高，均可致GFR下降。
2.肾组织细胞代谢紊乱
缺氧时，肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，脂质改变，细胞膜损伤，细胞内K+下降，Na+、Ca2+内流，溶酶体中酶释放，细胞进一步受损，抑制酶活性等。肾髓质粗升支是细胞色素氧化酶减少的重要部位，较近端小管更易受缺氧损害。
3.肾小管内滤液回漏及再吸收障碍
肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死、脱落，基膜断裂，近端肾小管Na+-K+-ATP酶活性改变。肾小球滤液经过受损的肾小管细胞的基膜，渗入间质，回漏至血液中，肾小管再吸收障碍导致机体内环境紊乱。
4.感染及免疫反应
严重感染（细菌、病毒等）时，免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，肾毛细血管梗死，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等。
5.肾血管神经内分泌
肾血管周围含有神经肽Y（neuropeptide，NPY）的肾上腺素能神经，在缺血缺氧的刺激下，NPY很可能被释放出，扩散至近端肾小管，作用于NPY受体而影响Na+-K+-ATP酶的活性改变。
6.肾后性尿路梗阻
双侧尿路梗阻会导致肾功能损伤。
1.肾小球滤过率下降
各种病因引起的肾灌注不足可致GFR下降而发生少尿；各种病因引起的血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组胺、血管紧张素Ⅱ及血栓烷等释放或活性增强，肾血管收缩，阻力增高，均可致GFR下降。
2.肾组织细胞代谢紊乱
缺氧时，肾组织细胞内氧化磷酸化障碍，ATP、ADP减少，细胞功能紊乱，自由基生成，脂质改变，细胞膜损伤，细胞内K+下降，Na+、Ca2+内流，溶酶体中酶释放，细胞进一步受损，抑制酶活性等。肾髓质粗升支是细胞色素氧化酶减少的重要部位，较近端小管更易受缺氧损害。
3.肾小管内滤液回漏及再吸收障碍
肾灌注不足，肾缺血缺氧或肾毒性物质使肾小管壁受损，小管细胞坏死、脱落，基膜断裂，近端肾小管Na+-K+-ATP酶活性改变。肾小球滤液经过受损的肾小管细胞的基膜，渗入间质，回漏至血液中，肾小管再吸收障碍导致机体内环境紊乱。
4.感染及免疫反应
严重感染（细菌、病毒等）时，免疫反应的抗原抗体复合物引起一系列反应可致DIC，肾毛细血管梗死，血管阻力增高，GFR降低及肾小管坏死等。
5.肾血管神经内分泌
肾血管周围含有神经肽Y（neuropeptide，NPY）的肾上腺素能神经，在缺血缺氧的刺激下，NPY很可能被释放出，扩散至近端肾小管，作用于NPY受体而影响Na+-K+-ATP酶的活性改变。
6.肾后性尿路梗阻
双侧尿路梗阻会导致肾功能损伤。
治疗重点包括去除病因、维持内环境稳定、供应充足能量、减少肾脏负担等。高危儿密切监护血压、血生化以及出入量、纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染。
1.病因治疗
肾前性AKI，建议使用等渗的晶体补充血容量、改善肾灌注。肾后性AKI以解除梗阻为主，二者若不及时处理，均可导致肾性损害。
2.控制液体量
每日监测出入量、体重情况。在少尿或无尿期间，因水负荷过多可引起心力衰竭、肺水肿等严重并发症，故应严格控制液体量，入量＝不显性失水[足月儿为30ml/（kg•d），早产儿为50~70ml/（kg•d）]+前日尿量+胃肠道失水量+引流量－内生水，此期以体重不增或减少0.5%~1%为宜。多尿期前3天仍需适当限制液体量，以不出现脱水为原则，可按尿量2/3补给液体量，对于大量利尿患儿应警惕脱水情况的发生。
3.纠正电解质紊乱
①高钾血症：应立即停止静脉输液或肠外营养的外源性钾摄入。母乳的钾和磷含量通常较低，适合AKI患儿喂养，但也可以根据需要减少；对于配方奶粉喂养的新生儿，可以使用低钾配方。轻度血钾升高可给予阳离子交换树脂1g/L，4~6小时1次口服或灌肠，但在早产儿中可能增加NEC风险。静脉注射葡萄糖酸钙拮抗钾离子对心肌的毒性。5%碳酸氢钠1~2ml/kg碱化血液，钾进入细胞内，若患儿存在高钠血症、心力衰竭则禁用。葡萄糖和胰岛素输入以促进钾进入细胞内。②低钠血症：轻度低钠血症（120~125mmol/L）一般限制液体量多可纠正。严重低钠血症并伴有症状者可适当补充高张钠，3%NaCl 1~2ml/kg可提高1mmol/L血钠。③低钙血症：可给予10%葡萄糖酸钙1ml/（kg•d）静脉滴注，可同时给予维生素 D2、D3或25-羟胆钙化醇促进钙吸收。④高磷血症：主要通过限制磷酸盐的摄入来治疗；临时给予碳酸钙口服可以防止血清磷进一步增加。
4.纠正代谢性酸中毒
pH值<7.2或BE<15mmol/L可给予5%碳酸氢钠纠正，可按2~3ml/（kg•次）或按实际碱缺失计算给予，但避免矫枉过正。
5.营养支持
AKI患儿易发生营养不良，从而增加病死率。充足的蛋白质才能保持代谢平衡，建议首选通过肠道给予，如果不能口服就采用鼻饲。
6.药物使用
①呋塞米：通过血管舒张、抑制钠-钾-氯共转运体泵、降低氧耗、增加尿量和减少肾小管阻塞。临床实践中发现，未能增加肾功能恢复率、未降低肾替代疗法的需求及未增加成活率，故不推荐用利尿剂预防AKI，除容量过度负荷外，建议不用利尿剂治疗AKI。②多巴胺：小剂量多巴胺[1~3μg/（kg•min）]仅仅使尿量增加了24%，血清Cr水平无显著改善，不能预防以及治疗AKI，亦不能保护肾功能。有资料显示，对于心脏外科手术后的肾损伤，使用小剂量的多巴胺可引起快速性心律失常、心肌缺血、小肠血流量减少、甲状腺功能减退和T淋巴细胞抑制；多巴胺的排钠效应，反而加重AKI时的低血容量，减少肾灌注。③甘露醇：该药在AKI期间禁用，其不良反应能诱发急性肺水肿、增加血浆渗透浓度、引起渗透性肾病。
7.腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）
该原理是通过腹膜半透膜特性，使血液中的水分和电解质可以在跨膜压差的作用下渗透或自由扩散，从而达到透析效果。基于以下优点：儿童单位体质量的腹膜面积为成人的2倍、血流动力学相对稳定、无需抗凝剂、无须建立血管通路、无穿刺痛、操作简单易行、价格相对低廉等。以下情况可采用腹膜透析：①持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现或血清BUN>35.7mmol/L（100mg/dl）；②严重代谢性酸中毒，pH 值<7.15；③严重高钾血症；④严重液体超负荷，出现心力衰竭、肺水肿。禁忌证：①泌尿系统先天性疾病；②原发腹腔感染、腹膜广泛粘连或纤维化、腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损；③外科无法修补的疝；④严重凝血障碍。
理想的PD液pH值应该为中性，糖降解产物浓度低，以碳酸盐或碳酸盐与乳酸盐的混合物作为缓冲剂，这样有利于保护腹膜功能，减少疼痛，在相同注入量的情况下较小幅度增加腹内压。推荐起始剂量（注入量）为 10~20ml/kg（300~600ml/m2），如无渗漏和呼吸受限，可逐渐增加剂量至30ml/kg（800ml/m2）。起始的留腹时间建议30~40分钟，交换时间60~90分钟（包括注入、留腹、流出时间）。治疗过程中密切监测患儿生命体征、体重、出入量、热量、肾功能、电解质、血糖、血气分析及尿常规。根据指标变化情况调整透析液量、留置时间和频率。研究表明，透析后大部分患儿的血尿素氮和血钾水平降低，pH值升高，出入量平衡得到改善。PD常见并发症包括：腹膜炎、机械性引流障碍、置管处渗漏、出血等。
8.持续血液净化（continuous blood purification，CBP）
适用于心肺功能不稳定、液体负荷过多和严重的电解质或酸碱平衡紊乱、严重凝血异常或由于外科手术或外伤而不能行腹膜透析者，该方法使液体、电解质、小或中等大小的溶质持续通过对流或超滤从血液中滤出，在对流中由于压力使水分及其他分子滤过半透膜而得到清除，通过静脉输入与血液相似的电解质成分替代液体使血容量得以重新调整。
治疗重点包括去除病因、维持内环境稳定、供应充足能量、减少肾脏负担等。高危儿密切监护血压、血生化以及出入量、纠正低氧血症、休克、低体温及防治感染。
1.病因治疗
肾前性AKI，建议使用等渗的晶体补充血容量、改善肾灌注。肾后性AKI以解除梗阻为主，二者若不及时处理，均可导致肾性损害。
2.控制液体量
每日监测出入量、体重情况。在少尿或无尿期间，因水负荷过多可引起心力衰竭、肺水肿等严重并发症，故应严格控制液体量，入量＝不显性失水[足月儿为30ml/（kg•d），早产儿为50~70ml/（kg•d）]+前日尿量+胃肠道失水量+引流量－内生水，此期以体重不增或减少0.5%~1%为宜。多尿期前3天仍需适当限制液体量，以不出现脱水为原则，可按尿量2/3补给液体量，对于大量利尿患儿应警惕脱水情况的发生。
3.纠正电解质紊乱
①高钾血症：应立即停止静脉输液或肠外营养的外源性钾摄入。母乳的钾和磷含量通常较低，适合AKI患儿喂养，但也可以根据需要减少；对于配方奶粉喂养的新生儿，可以使用低钾配方。轻度血钾升高可给予阳离子交换树脂1g/L，4~6小时1次口服或灌肠，但在早产儿中可能增加NEC风险。静脉注射葡萄糖酸钙拮抗钾离子对心肌的毒性。5%碳酸氢钠1~2ml/kg碱化血液，钾进入细胞内，若患儿存在高钠血症、心力衰竭则禁用。葡萄糖和胰岛素输入以促进钾进入细胞内。②低钠血症：轻度低钠血症（120~125mmol/L）一般限制液体量多可纠正。严重低钠血症并伴有症状者可适当补充高张钠，3%NaCl 1~2ml/kg可提高1mmol/L血钠。③低钙血症：可给予10%葡萄糖酸钙1ml/（kg•d）静脉滴注，可同时给予维生素 D2、D3或25-羟胆钙化醇促进钙吸收。④高磷血症：主要通过限制磷酸盐的摄入来治疗；临时给予碳酸钙口服可以防止血清磷进一步增加。
4.纠正代谢性酸中毒
pH值<7.2或BE<15mmol/L可给予5%碳酸氢钠纠正，可按2~3ml/（kg•次）或按实际碱缺失计算给予，但避免矫枉过正。
5.营养支持
AKI患儿易发生营养不良，从而增加病死率。充足的蛋白质才能保持代谢平衡，建议首选通过肠道给予，如果不能口服就采用鼻饲。
6.药物使用
①呋塞米：通过血管舒张、抑制钠-钾-氯共转运体泵、降低氧耗、增加尿量和减少肾小管阻塞。临床实践中发现，未能增加肾功能恢复率、未降低肾替代疗法的需求及未增加成活率，故不推荐用利尿剂预防AKI，除容量过度负荷外，建议不用利尿剂治疗AKI。②多巴胺：小剂量多巴胺[1~3μg/（kg•min）]仅仅使尿量增加了24%，血清Cr水平无显著改善，不能预防以及治疗AKI，亦不能保护肾功能。有资料显示，对于心脏外科手术后的肾损伤，使用小剂量的多巴胺可引起快速性心律失常、心肌缺血、小肠血流量减少、甲状腺功能减退和T淋巴细胞抑制；多巴胺的排钠效应，反而加重AKI时的低血容量，减少肾灌注。③甘露醇：该药在AKI期间禁用，其不良反应能诱发急性肺水肿、增加血浆渗透浓度、引起渗透性肾病。
7.腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）
该原理是通过腹膜半透膜特性，使血液中的水分和电解质可以在跨膜压差的作用下渗透或自由扩散，从而达到透析效果。基于以下优点：儿童单位体质量的腹膜面积为成人的2倍、血流动力学相对稳定、无需抗凝剂、无须建立血管通路、无穿刺痛、操作简单易行、价格相对低廉等。以下情况可采用腹膜透析：①持续加重的氮质血症，已有中枢抑制表现或血清BUN>35.7mmol/L（100mg/dl）；②严重代谢性酸中毒，pH 值<7.15；③严重高钾血症；④严重液体超负荷，出现心力衰竭、肺水肿。禁忌证：①泌尿系统先天性疾病；②原发腹腔感染、腹膜广泛粘连或纤维化、腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损；③外科无法修补的疝；④严重凝血障碍。
理想的PD液pH值应该为中性，糖降解产物浓度低，以碳酸盐或碳酸盐与乳酸盐的混合物作为缓冲剂，这样有利于保护腹膜功能，减少疼痛，在相同注入量的情况下较小幅度增加腹内压。推荐起始剂量（注入量）为 10~20ml/kg（300~600ml/m2），如无渗漏和呼吸受限，可逐渐增加剂量至30ml/kg（800ml/m2）。起始的留腹时间建议30~40分钟，交换时间60~90分钟（包括注入、留腹、流出时间）。治疗过程中密切监测患儿生命体征、体重、出入量、热量、肾功能、电解质、血糖、血气分析及尿常规。根据指标变化情况调整透析液量、留置时间和频率。研究表明，透析后大部分患儿的血尿素氮和血钾水平降低，pH值升高，出入量平衡得到改善。PD常见并发症包括：腹膜炎、机械性引流障碍、置管处渗漏、出血等。
8.持续血液净化（continuous blood purification，CBP）
适用于心肺功能不稳定、液体负荷过多和严重的电解质或酸碱平衡紊乱、严重凝血异常或由于外科手术或外伤而不能行腹膜透析者，该方法使液体、电解质、小或中等大小的溶质持续通过对流或超滤从血液中滤出，在对流中由于压力使水分及其他分子滤过半透膜而得到清除，通过静脉输入与血液相似的电解质成分替代液体使血容量得以重新调整。
