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已收藏引起骨矿物质代谢异常的药物很多（表1），其中引起低骨量/骨质疏松症的常见药物有糖皮质激素、抗肿瘤药物、抗癫痫药物、芳香化酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、质子泵抑制剂等（表2）[1]。
表1引起低骨量和骨质疏松症的药物
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
表2影响钙代谢的药物
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
（一）抗肿瘤药物
骨质疏松症是内分泌相关性肿瘤（如乳腺癌、前列腺癌等）治疗的重要并发症（治疗治疗引起的骨丢失，CTIBL），化疗引起卵巢功能衰竭、雌激素缺乏、骨质疏松症和骨折。CTIBL发生迅速而严重，例如，芳香化酶抑制剂所致的骨丢失量是绝经后骨质疏松症的2倍以上。
1.乳腺癌治疗药物
采用芳香化酶抑制剂治疗绝经后子宫内膜异位症可改善患者的症状，但因抑制了雌激素生成，引起骨质疏松症。抗乳腺癌药物治疗引起的骨丢失发生较快，程度较重，绝经前乳腺癌并发的CTIBL主要与化疗、GnRH激动剂或他莫昔芬所致的卵巢功能衰竭有关。而绝经后应用的芳香化酶抑制剂增加骨转换，骨量减少，骨折增加，其风险高于他莫昔芬；因此需要用二膦酸盐或狄诺塞麦防治。
绝经前的CTIBL主要由于化疗引起的雌激素缺乏所致，化疗制剂主要是GnRH激动剂（如戈舍瑞林）或他莫昔芬，化疗加速绝经的进程（约10年），或在治疗后6~12个月内出血绝经，BMD降5.2%。戈舍瑞林治疗后，95%以上的患者在6个月内闭经，BMD下降10.5%；应用环磷酰胺、甲氨蝶呤和5-氟尿嘧啶治疗2年半后，BMD下降6.5%。绝经后用芳香化酶抑制剂治疗并发严重骨质疏松症和骨折，加用他莫昔芬有一定的预防作用。芳香化酶抑制剂治疗绝经后妇女乳腺癌与GnRH激动剂治疗男性前列腺癌的骨折率见表3和表4，芳香化酶抑制剂和他莫昔芬治疗的骨折与心血管事件临床研究见表5。
表3芳香化酶抑制剂（AI）治疗乳腺癌与GnRH激动剂治疗前列腺癌的骨折率
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
表4二膦酸盐和狄诺塞麦治疗绝经后妇女芳香化酶抑制剂与GnRH激动剂引起的骨质疏松症
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
表5芳香化酶抑制剂和他莫昔芬治疗的骨折与心血管事件
注：∗P<0.05
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
在ATAC研究中，应用阿那曲唑（anastrozole）治疗2年者，骨丢失约4%，延长治疗时间后，骨丢失率减慢，但总的骨丢失量增加，腰椎BMD降至-6.1（-17.7~2.6），髋部降至-7.2（-20.4~3.8）。追踪观察100个月时，anastrozole治疗者的骨折率明显高于他莫昔芬者。在BIG1-98研究中，追踪51个月，来曲唑（letrozole）治疗的骨折率为8.6%，他莫昔芬治疗者为5.8%；追踪观察5年时，骨折率分别达到9.3%和6.5%，而且均以腕部骨折最常见。在IES研究中，观察4742例绝经后妇女应用依西美坦（exemestane）和他莫昔芬治疗5年的骨折率差异，exemestane组的骨折率7.0%，他莫昔芬组为4.9%。因此，芳香化酶抑制剂均增加骨转换，降低BMD，骨折风险升高。抗乳腺癌药物治疗引起骨丢失的治疗主要是改变生活方式，积极运动，补充适量维生素D和钙剂；这些措施有助于减少骨丢失，但对CTIBL的防治来说，仍需在此基础上，尽早应用二膦酸盐类抗骨质疏松药物，一般首选唑来膦酸，每3个月静脉注射4mg，可有效预防骨丢失。
口服二膦酸盐类药物亦可治疗芳香化酶抑制剂引起的骨质疏松症。有时，亦可使用RANKL抗体（狄诺塞麦）60mg，皮下注射，每年2次，预防骨丢失，但能否降低骨折率仍不明确。
2.前列腺癌治疗药物
应用雄激素剥夺治疗（ADT）前列腺癌时，骨丢失的发生相当迅速，BMD每年下降3%~7%（正常人的增龄性骨丢失为每年0.5%~1.0%），骨折风险也急剧升高（5倍左右），5年和10年的骨折率分别达13%和33%或更高。治疗与乳腺癌化疗患者相同，即改变生活方式，积极运动，补充适量维生素D和钙剂；这些措施有助于减少骨丢失，但对ADT引起的骨质疏松症来说，仍需尽早应用二膦酸盐类抗骨质疏松药物；必要时可选用 SERM（如toremifene，80mg/d；或狄诺塞麦）。
肿瘤治疗患者的骨病处理原则是：①BMD正常者维持良好的骨健康生活方式，同时补充钙剂与维生素D；②低骨量者（BMD<-1T值>-2.5）在维持良好的骨健康生活方式、补充钙剂与维生素的基础上，应用抗骨吸收制剂；③骨质疏松症（BMDT值<-2.5）和骨质疏松性骨折者应寻找和排除引起骨质疏松症的其他原因，在维持良好的骨健康生活方式、补充钙剂与维生素的基础上，建议口服二膦酸盐，必要时联合用药；绝经后早期妇女不存在反指征，应使用雌激素替代治疗；每12~18个月用骨代谢生化指标和BMD评价疗效；尚未达到峰值骨量的儿童患者慎用二膦酸盐类药物，一般可根据病情和需要选择其他抗骨吸收药物。
（二）糖皮质激素类药物
糖皮质激素所致的骨质疏松症（GIOP）是最常见的继发性骨质疏松症和糖皮质激素治疗的最常见并发症，但也是容易被忽视的最常见临床问题。GIOP的发生机制主要与糖皮质激素直接抑制骨形成有关，同时骨吸收也增加；此外，糖皮质激素也间接降低肠钙吸收，刺激肾高排泄，继发性性腺功能障碍与肌肉消耗也在其发病机制中起了重要作用。骨量丢失，骨脆性增加是引起骨折的根本原因，但其与绝经后骨质疏松症不同的是，骨折主要发生在骨密度较高的部位。
（三）抗癫痫药物
抗癫痫药物（AED）包括抗惊厥剂、苯二氮䓬类、细胞色素P450酶诱导剂和酶抑制剂等。该类药物能明显增强维生素D的分解代谢，诱发低钙血症，有时引起低骨量/骨质疏松症和骨折，统称为AED所致骨病（AED-induced bone disease）。AED增加骨折发生率和骨折风险，长期使用AED患者常并发低钙血症、低磷血症、低维生素D血症和高PTH血症，尤其是肝脏P450酶诱导剂的作用更明显，引起维生素D缺乏（详见病例报告）；此外，这里药物还抑制靶细胞对PTH的反应性，抑制肠钙吸收，造成骨转换率升高。AED所致的骨骼代谢异常发病机制见表6。
表6AED所致的骨病发病机制
注：PXR：孕烷 X 受体；DPH：酚妥因；PTH：甲状旁腺素；SHBG：性激素结合球蛋白
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
（四）醋酸甲羟孕酮
醋酸甲羟孕酮主要用于女性避孕，因能引起雌激素缺乏而导致骨质疏松症。应用该药后的第一年，骨丢失发生最快。各种AED类药物激活孕烷X受体（PXR），诱导灭活维生素D的关键酶CYP24。由于维生素D受体与孕烷X受体（PXR）的结构极为相似，因而，激活PXR将干扰维生素D的许多代谢效应：①提高骨的代谢转换率，促进骨丢失；对生长发育、免疫均有影响；②骨骼、肝脏、性腺、肾上腺、皮肤等组织在芳香化酶的作用下，将雄激素转换为雌激素；③诱导芳香化酶可引起维生素D代谢障碍，导致维生素D缺乏；④AEDs降低雄激素的生物可用性，增强类固醇类性激素的分解，升高SHBG，降低游离睾酮和DHEA水平；⑤诱导PTH分泌，同时抑制降钙素和骨钙素的合成与释放；⑥抑制成骨细胞增殖，并促进破骨细胞活性；⑦引起维生素K缺乏，骨钙素合成被抑制，并可诱发新生儿出血。
（五）噻唑烷二酮类药物
噻唑烷二酮类化合物为PPARγ的激动剂，用于提高胰岛素的敏感性。骨髓间质细胞、成骨细胞和破骨细胞表达PPARγ，PPARγ的激动剂促进脂肪生成而抑制成骨细胞生成，因此降低了骨形成，脂肪沉积和脂肪因子增多对骨骼代谢亦有负面影响。骨丢失的量似乎与应用剂量有关，糖尿病结局进展（ADOPT）研究发现，罗格列酮可能增加骨折风险。口服罗格列酮或吡格列酮患者的骨形成障碍、骨质疏松症和骨折风险增高，骨形成指标降低或政策，而骨吸收指标升高。
（六）质子泵抑制剂
质子泵抑制剂如奥美拉唑（omeprazole）能与破骨细胞的囊泡腺苷三磷酸酶（vacuolar adenosine triphosphatase）相互作用，提示可能具有抗骨吸收作用，但是，长期应用后，引起骨密度降低。胃酸是钙吸收的重要前提，奥美拉唑抑制钙吸收，引起低钙血症；长期使用者的骨折氯升高。
（七）血清素选择性再摄取抑制剂
血清素选择性再摄取抑制剂（SSRI）通过抑制下丘脑-垂体-性腺轴功能而引起骨丢失。成骨细胞、破骨细胞和骨细胞表达5-羟色胺转运体（5HTT），抑制5HTT后，动物或抑郁症患者的骨密度降低，骨质量下降。
（八）胰岛素样生长因子-1受体抑制剂
胰岛素样生长因子-1（IGF-1）受体抑制性单克隆抗体主要用于肉瘤、多发性骨髓瘤、卵巢癌、神经内分泌瘤和其他恶性肿瘤的治疗，由于IGF-1及其受体是调节骨生长发育、代谢的重要因素，因而可引起严重的骨质疏松症与骨折。目前该药应用不多，有关其对人体骨代谢的研究仍缺乏，初步资料主要来源于体外实验和动物模型。胰岛素样生长因子受体（IGFR）抑制性单克隆抗体的应用见表7，影响IGFR生物学效应的因素见表8。
表7IGF受体抑制性单克隆抗体
注：IV：静脉注射；AUC：曲线下面积
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
表8影响IGFR生物学效应的因素
注：IGF：胰岛素样生长因子；IGF1R：insulin-like growth factor receptor 1，胰岛素样生长因子-1受体；EGFR：上皮生长因子受体；RTK：受体酪氨酸激酶
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
（九）其他药物
临床上常用的肝素、甲状腺激素和GnRH激动剂也引起或加重骨丢失。
（一）防治原则
根据病情的需要，合理使用骨丢失药物，同时全面权衡药物治疗的获益与风险，尽量降低不良反应，定期评估骨折风险。接受可能引起骨质疏松症的药物治疗的处理要点见表9。
表9接受引起骨质疏松药物治疗者的处理要点
注：AI：芳香化酶抑制剂；GnRH：促性腺激素释放激素
引自：内分泌代谢病学(全2册).第4版.ISBN:978-7-117-27841-6.主编:
（二）GIOP的预防与治疗
GIOP的预防主要包括使用最低有效剂量、长期替代治疗方案、抑制性替代治疗方案、冲击疗法方案、分次给药方案、间歇给药与隔日疗法方案等，GIOP治疗主要包括一般治疗和药物治疗。
（三）其他药物所致的骨质疏松症的防治
给予药物前应评估骨骨质疏松症和维生素D缺乏风险，给以必要的预防和支持治疗。尽量减少AED的用量，加强负重运动，多晒太阳，病适当补充钙剂、维生素D和维生素K。
治疗监测主要包括：①定期检查血钙、血磷、ALP、25-（OH）D；②高危患者（老年人、绝经后和儿童）在治疗前和治疗后定期（1年/次）测量BMD及其他指标；③中等危险患者每2年测量1次BMD及其他指标；④没有骨质疏松症高危因素者于使用AED后5年定期监测BMD及其他指标。除了BMD测量外，下列患者还需要接受侧位胸片检查，以排除胸椎骨折可能：①身高降低>4cm或预计高度降低>2cm者；②急性背痛者；③任何椎体高度低于20%以上者。
