英文名称 ：lumbar spinal stenosis

早在1903年Partal就发现椎管的大小存在差异，而椎管狭小是椎管内神经受压的一个重要原因。腰椎管狭窄症是指任何原因导致椎管、神经根管、椎间孔狭窄引起马尾神经和/或神经根受压所出现的临床综合征，也是腰痛或腰腿痛的常见原因之一。与传统概念比较，腰椎管狭窄症的现代概念强调以下几个方面：①神经根管（包括侧隐窝）狭窄；②构成椎管的软组织在病程变化中的作用和神经以外因素（血管）的作用；③由于退变因素导致椎管狭窄的同时可合并下腰椎稳定性丧失；④狭窄可仅局限于一个单独的运动节段，也可影响2个或2个以上运动节段；⑤虽然随着退行性改变和神经受压程度的发展，椎管狭窄症的症状出现或加重，但症状的严重程度与影像学上狭窄的程度并不完全呈正相关；⑥椎管或神经根管形态和容积异常，强调管腔内径狭窄，而不是单纯矢状径狭窄。

1.发育性腰椎管狭窄：系指因发育异常而导致椎管狭窄。这种狭窄在没有后天压迫因素作用下，病人出现马尾或神经根受压迫症状。

2.退变性腰椎管狭窄：亦称后天性腰椎管狭窄。腰椎管狭窄后天性居多，常在50~60岁发病。椎管的矢状径和（或）横径均减小。这是由于老化，腰椎小关节增生、椎板肥厚、黄韧带增厚所致。经测量，椎管矢状径在10~15mm者应考虑为相对狭窄，而不足10mm者为绝对狭窄。

3.综合性致病因素：由先天性发育异常和后天性老化共同引致腰椎管狭窄。

4.医源性腰椎管狭窄：腰椎疾病施行椎弓切除脊柱后方固定术，由于手术原因，也可造成腰椎管狭窄。

胎生时腰椎管横断面呈卵圆形，但随着人体的发育、负重、退行性变等引起各种超限负荷增加，均促使其向增加力学的强度方向发展。至成年时，腰₅骶₁和腰_4、5的椎管大多呈三角形或三叶草形。腰骶关节需负担脊柱的60%~70%的伸屈活动量，腰_4、5为15%～20%。此种椎管的力学强度虽然增加，但矢状径却减少，加之小关节部骨质增生、肥大或上关节突过长以及椎体间关节的退行性变，不仅使椎管矢状径变短、容积明显减少，而且神经根管也相应变得细而短，可由正常的5～7mm减少至2～3mm。由于椎管内有效容积缩小，使马尾与脊神经根处于临界状态，任何可以增加管内压力的病理性与生理性因素，如骨赘、关节囊和黄韧带的松弛与肥厚、椎间盘突出、腰部后伸，甚至肢体活动所引起的脊神经根部的生理性充血与淤血以及椎管内微循环障碍等，均可直接激惹马尾和脊神经或是通过返神经（窦椎神经）的初级后支的反射而出现临床症状。

1.根据病因分类

（1）原发性椎管狭窄

与先天因素有关，包括腰椎椎体发育不良、半椎体、椎弓崩裂合并滑脱等。关于椎管狭窄的标准，各家报道不一，其原因是有人测量的是干骨，有人则从X线片上测量，有放大的因素在内。目前由于CT的广泛应用对椎管各径的测量，提供了精确的数据。一般认为腰椎椎管的矢径约15mm，少于15mm提示异常，少于12mm可认为是狭窄。Jones提出“管体比值”（脊椎指数）的概念，即将椎管的矢径与横径的乘积与椎体的矢径与横径的乘积相比，正常人为1∶（2~4.5），在椎管狭窄者为1∶（4~6）。

（2）继发性椎管狭窄

为后天多种因素所造成，主要有：

1）黄韧带肥厚：是腰椎椎管狭窄症的最常见因素，常因黄韧带与硬脊膜粘连形成环状压迫，有时黄韧带肥厚也可以与腰椎间盘突出、腰椎退变等同时存在。黄韧带是弹性很强的组织，Thomas观察到正常黄韧带的弹性纤维占80%，胶原纤维占20%，其纤维方向近于垂直向下，起始于上一椎板的前面，止于下一椎板的上缘，在两侧与小关节囊及韧带互相融合。当脊柱前屈时，黄韧带上下伸展，脊柱后伸时黄韧带收缩。在正常情况下不起皱褶。但在反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带的退行性变，增生、肥厚。镜检可见弹性纤维有变性和破裂，为结缔组织所取代。由于黄韧带的变性增厚，弹性减弱，当脊柱过伸运动时，会发生多余而起皱褶，压迫神经组织并引起微循环障碍。腰部黄韧带在中线处正常厚度为4mm，侧方为2mm，超过者即可称肥厚。

2）腰椎退变：这种椎管狭窄为节段性。伴脊椎骨性关节炎，其狭窄的最明显部位在椎间盘及关节突相应部位，而在两个狭窄区域之间的椎管，其矢径及横径可能正常。由于椎间盘退变可引起椎间隙狭窄，黄韧带松弛，因而使椎体不稳定，甚至发生滑脱（假性滑脱）。这种滑脱多见于腰骶部，而以腰₄向前滑脱最为多见。关节突可从后外侧突入椎管，使椎管的横切面呈三叶草形，有时向腹侧突出造成侧隐窝狭窄而压迫神经根。此外，骨赘的生长、椎体的不稳定，亦均可引起症状。

3）椎板肥厚：患者的棘突往往长而宽，有人注意到棘突的基底可以突向椎管，使椎管内呈不规则隆起，椎板比正常人厚，其致密性及硬度均超过正常。一般认为厚度超过5mm者即为不正常，但临床上椎板厚度超过10mm者并不少见。

4）医源性：后路椎板植骨融合术后，可造成椎管狭窄。有人分析129例椎板融合术后的椎管狭窄，发现有两种类型：一是融合的椎板上缘的棘间韧带及黄韧带增厚，在棘突基部突向椎管，也可伴有椎间盘突出，但一般很少在融合段突出，而是在融合部位的上缘突出最明显；二是在整个融合的区域内发生狭窄。由于椎板及黄韧带的增厚以及后关节突膨大引起的椎管狭窄。现已了解到在做融合时，椎板上过多地凿剥，将可能造成椎板前方骨质增生。椎管手术本身可以造成创伤、出血和脊柱稳定性改变等，均可引起椎管内瘢痕组织增生和粘连，骨和韧带退变而导致椎管狭窄。另外还了解到，长期的不必要的推拿，也会造成椎板及黄韧带的增厚。

2.根据狭窄的部位分类

（1）中央型

主要为椎管中央矢径的狭窄。临床症状的特点是明显的马尾型间歇性跛行，而无神经根痛及神经受压的阳性体征。

（2）神经根管侧隐窝狭窄型

临床上常表现为根性神经痛而无间歇性跛行，常与单纯腰椎间盘突出症相混淆。

（3）混合型

既有间歇性跛行又有根性神经痛，主要因椎管及根管均有狭窄。

椎管是由骨性段和骨连结段交替组成。椎体、椎弓、椎板所组成的连续的骨环，由椎间盘和黄韧带相连接。椎管的前壁为椎间盘和后纵韧带，侧壁为椎弓根、小关节和黄韧带的外侧部分，后壁为椎板和黄韧带。因此，整个椎管是由骨和结缔组织共同组成的“骨纤维性管道”。成年人腰椎椎管在腰_4、5平面处，因椎体后缘向椎管内略凸，椎弓根粗短，关节突呈冠状位并向椎管内突进，使管腔形成三叶草形。由于这种三叶草形状的改变，腰_4、5的椎管矢状径与横径虽大于上段椎管，但骨腔的容积却小于腰₃以上的椎管。整个腰椎椎管的矢状径均小于横径。在椎间隙部位由于纤维环后部略向椎管内膨出，所以该段的矢状径小于骨性段。中央椎管内的硬膜囊的矢径和横径，从腰₁到骶₁逐渐变小，最后终止于骶₂平面。硬膜外间隙充满脂肪、疏松结缔组织、血管、淋巴管等，其大小在不同腰椎平面是不等的。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程，总称神经根管。它的内侧部分为侧隐窝，外侧部分为椎间孔。整个神经根管不全是骨性的，其中也有软组织，故称为骨纤维性管道。从干燥骨上测得侧隐窝的矢状径自腰₁到骶₁逐渐变小，由于下部的腰椎弓根较粗短，关节突呈冠状位，椎管的横径较大，管腔演变成三叶草等因素，使侧隐窝的横径变大。它的前壁是椎体纤维环的后外侧，外壁为椎弓根内侧面，后壁为上关节突和黄韧带的外侧部分。侧隐窝向外续于椎间孔。实际上椎间孔是一个短管，从腰₁到骶₁管腔逐渐变小而管道变长，在腰₅骶₁水平，该管的长度约2.5～3cm，管内含有脊神经的前后根、神经节和节段性动静脉等。椎间管（孔）的内口与侧隐窝相接的部分最为狭窄，又因下腰部组成坐骨神经的脊神经根要比上腰部组成股神经的神经根粗得多（神经根粗约3mm），这样就使组成坐骨神经的神经根活动缓冲余地较小。如在此部位有退行性变而有骨赘形成，则使管道进一步狭窄，神经根受压。

1.X线片

可测量椎管的中央矢径及横径，其数据大多小于正常人。此外还可以发现腰椎弧度的改变、椎间隙变狭窄、椎体缘骨赘形成、小关节突肥大及椎体滑脱等。这些表现虽均为非特征性的，但必须作为常规检查。

2.脊髓造影

脊髓造影能系统地了解椎管全部管径，显示出椎间盘平面处前后受压的狭窄征象，可见有不同程度的充盈缺损，可能有多处，呈蜂腰状影像。在腰部过伸时，则狭窄更明显。中央椎管狭窄造影时，如完全梗阻可出现显像剂完全中断；部分性梗阻的表现为不同程度的单个或多个充盈缺损；侧隐窝狭窄及神经根管狭窄时，可见神经根显影变短、变淡、扭曲、不显影等改变。

3.CT检查

CT能清晰地显示腰椎的骨性结构，尤其是上下关节突、侧隐窝、硬膜外脂肪、椎间盘等组织结构。近年来螺旋CT的应用，将扫描层距大大缩小，可以很方便地测量侧隐窝、椎弓根峡部、小关节的方向角及大小等骨性组织结构。造影后CT检查（CTM）与单纯脊髓造影比较，显示的异常可增加30%。CTM在显示骨性结构上要优于MRI，有助于制订椎管减压的手术计划。脊髓造影及CTM最适用于动力性椎管狭窄、术后下肢疼痛、严重脊柱侧弯或腰椎滑移、金属内固定置入术后周围情况检查，以及有下肢症状但MRI检查未发现异常情况的患者。

4.MRI扫描

MRI检查由于无创、无电离辐射、可清晰显示椎间盘退变或突出甚至纤维环破裂与否等特点，对腰椎管狭窄症的临床检查效果可与CT和椎管造影相媲美甚至超过后者。一些研究表明诊断符合率达82%～91%；同时，MRI对于确认其他疾患如感染、肿瘤等很有帮助。

5.影像学的定量测定

在腰椎管狭窄症的椎管测量方面，国内外学者已总结了大量的资料并达成较为一致的意见：①椎管矢状径<15mm为可疑狭窄；10～14mm为相对狭窄（图1），<10mm为绝对狭窄。硬膜囊矢状径<7mm为椎管狭窄，如<5mm为绝对狭窄。②成人椎管横径正常>20mm。横径<16.5mm或骨窗<17mm为中央管狭窄，当横径<11.5mm或骨窗<13mm时为绝对狭窄：硬膜囊横径<11.5mm为椎管狭窄，如<8.5mm为绝对狭窄。③椎间孔前后径应>3mm，若拉长或变窄则均提示狭窄。④侧隐窝>5mm者不会产生压迫症状，<3mm有50%的人会产生压迫症状，<2mm为绝对狭窄。⑤正常人腰椎管横截面积为180mm²，腰椎管面积的下限值为145mm²；100～145mm²为中央型腰椎管狭窄。当硬膜囊面积为76mm²可诊断轻度、中度狭窄，<76mm²为重度狭窄。

图1 椎管矢状径相对狭窄

1.非手术治疗

方法有：①避免或减少弯腰活动、提拿重物等重体力劳动。②加强腹肌锻炼，增强腹肌力量，减轻腰肌紧张，使腰骶角度减小，增宽椎管，缓解压迫，调整静脉回流，减轻疼痛。③按摩和推拿可减轻腰部的肌肉紧张。但要强调只能用轻柔手法，绝对禁用强烈的旋转手法，否则会加重病情。此外，长期的推拿，也可能是造成椎管狭窄的原因。④封闭疗法：将利多卡因及醋酸氢化可的松溶液注入到腰椎硬膜外间隙，可松解粘连，消除肿胀，减少疼痛。

2.手术治疗

腰椎管狭窄症手术的目的是：扩大椎弓或神经根管，解除神经受压从而达到消除疼痛、缓解症状的目的。目前多数作者认同的指征是：①中重度的神经压迫症状，伴或不伴有腰背痛；②影响功能的腿痛；③进行性行走距离受限；④大部分或进行性神经功能缺失；⑤出现马尾神经症状；⑥经正规保守治疗4~6周无效者。Transfeldt等认为只有经过这段时间的非手术治疗，才能使“期望-现实差距”缩小，即避免在患者期望过高而现实手术效果无法满足的情况下进行手术。单独影像学依据、椎管结构狭小或较轻的神经受压症状都不是手术指征。高龄患者并不是手术禁忌。术前必须明确以下几个问题：①受累神经根为单一神经根或多根神经根；②腰骶椎受累节段数；③神经根压迫原因，是由椎间盘突出或骨性因素所致，或两者兼有；④是否存在腰椎节段性不稳或滑脱而需行融合术。

3.手术方式

（1）全椎板切除术

全椎板切除仍是中央型腰椎管狭窄症的标准减压术。主要适用于：①严重狭窄；②多节段狭窄；③椎板间结构拥挤；④运动节段已有骨桥形成和（或）计划行融合术稳定脊柱。

（2）单侧或双侧椎板开窗术

鉴于原发性与退行性腰椎管狭窄压迫神经的结构大多仅位于椎间平面，而全椎板切除易引起脊柱不稳，远期疗效常下降。目前更多的观点倾向于双侧或单侧椎板开窗，保留中央骨、韧带结构，防止脊柱不稳。目前主要有多节段椎板切开术、选择性椎板切除术、选择性单侧或双侧单节段或多节段椎板切开术以及多种椎板成形术，如内侧椎板成形术、开门式椎板成形术等。

（3）微创减压手术

近年多强调针对不同病因和有限化术式，不主张单一横式大范围减压的手术方法。主张采用以较小的手术创伤，达到彻底减压并维持术后腰椎的稳定性、保留小关节的微创减压手术。但此手术术前应做认真检查与评估，做到有的放矢。

（4）撑开式椎板成形术（distraction laminoplasty）

通过切除棘间韧带和尾侧1/3~1/2棘突和头侧部分椎板而后撑开此间隙，以达到暴露目的并行减压术。其优点在于暴露良好，安全且易于实现，尽可能保留后柱结构维持稳定。

腰椎管狭窄的减压手术应注意以下几点：

1）必须将所有神经受压并有症状的节段进行充分减压，避免因复发性椎管狭窄而进行再次手术。手术中，神经根彻底减压后应能在内外方向上至少有1cm的移动余地，否则应扩大减压，用角状神经探子可以无阻力地进出探查椎间孔区。对充分减压后神经根移动余地仍较小的病例应查找原因。若有多部位狭窄（双重或多重卡压综合征）的存在，给予相应的减压。

2）研究表明，并非所有的腰椎管狭窄均源于构成椎管的骨性结构增生退变。部分患者可表现为以骨性组织增生退变为主要因素，合并纤维结缔组织，如椎间盘退变、黄韧带增生肥厚等为次要因素的中央椎管或腰骶神经根管狭窄；部分则以椎管、神经根管的纤维结缔组织退变为主要因素，而骨性结构或许正常，或许存在有一定程度的退变，但为次要因素，并不足以引发临床症状。因此，术前必须加以区分，否则手术减压范围过大会导致腰椎稳定性的大范围破坏，即使部分患者的神经组织得到充分减压，但随之出现的许多新的临床问题会使治疗更加棘手。

3）在形成椎管狭窄原因中，椎间盘常压迫神经根，大多数病例有椎间盘膨入椎管，而非真正突出。只有当椎间盘突出或有明显椎间盘膨出并引起神经根症状时，才考虑椎间盘切除。一般认为，如果术前脊柱稳定，行单侧椎间盘切除很少引起不稳。

4.联合融合及内固定手术问题

腰椎管狭窄症是否应同时行融合术尚有较大的争议。一般认为植骨融合是针对有腰椎不稳或减压后可能出现不稳，尤其对较为广泛的减压术后，植骨术是维持疗效的重要措施。指征为：①全椎板切除后行双侧椎间盘切除，尤其是伴有50%以上关节突关节切除者；②全椎板切除后行单侧或双侧椎间孔扩大，尤其是中年患者；③双侧>50%的关节突关节切除或单侧全关节突关节切除；④术前狭窄节段功能位摄片提示高活动度（椎体平移>4mm，成角>10°）者；⑤相同节段行再次减压术；⑥严重的下腰痛。目前认为如果术前稳定，单纯椎板切除后融合术并不增加临床疗效。

5.动力性稳定系统在椎管狭窄症中的应用

动力性固定也称软固定或灵活固定或弹性固定。它只对腰椎固定而不融合，该系统是在腰椎紧张的状态下置于脊柱后方，可以增加局部的脊柱前凸，限制不稳节段的运动范围，从而使运动节段的应力传导模式恢复正常或接近正常，进而解除疼痛。动力性固定系统由于允许固定节段有一定的活动，所以对相邻节段的运动不会有很大的影响，可能会避免邻近节段病的发生。根据设计和作用原理不同，动力性稳定系统分为4类：①棘突间分离装置，包括Minns硅酮分离装置、Wallis系统、x-stop系统；②棘突间纽带装置，包括Loop系统、弹性纽带；③经椎弓根钉纽带装置，包括Graf纽带、Dynesys系统、FASS系统；④经椎弓根钉半硬式金属装置，如DSS系统。目前临床应用证实可用于腰椎管狭窄症的系统主要为x-stop系统和Dynesys系统以及Wallis系统。