中文别名 ：脊椎滑脱症

椎体一侧或两侧的椎弓峡部或关节突间区的骨质失去其连续性称之为椎弓崩裂。 如果有断裂椎弓上方椎体向前滑移的畸形,称为脊椎滑脱症。 此病在1853年由妇科医师Kilian首先报道,当时以为主要发生在妇女,但此后了解到男性的发病率较女性高。 好发部位是在腰骶部。

(1) 一般认为是第 5 腰椎骨化的重要变异所致。原来每个椎弓只有一个骨化中心,而有些人的椎弓上有两个骨化中心,一个发展为上关节突和椎弓,一个发展为下关节突、椎板及棘突的一半。 如这两者不相愈合,就可以造成峡部不连接。 Willis 发现这个部位的动脉亦有升降两支,故骨的发育也可能按此模式呈扇形向两个方向发育,中间是个缺陷,由此造成脊柱后部包括棘突、椎板、下关节突与椎体分离,仅有透明软骨相连。 常发生在第 4 腰椎,偶在第 3 腰椎。 所以脊椎滑脱常发生在 L3 ~ 4 、L4 ~ 5或腰骶关节之间。

(2) 但是大量的婴儿尸体解剖上并未能证实上述发育缺陷的观点,临床上亦未发现新生儿的椎弓峡部不连接。 所以有人解释在关节突间区的缺损并不是由于骨化异常所致,而是由于直立位置的结果。 该处受到过度的应力,故其性质为疲劳骨折。 由于腰椎有生理性前凸,L4 ~ 5向前下方倾斜,自上而下的体重压力在椎体后关节处分为两个分力:一个为垂直压向椎间盘的挤压分力;另一个为滑向前下方的分力。 腰4的下关节突以其尖端作为支点,经常对腰5 峡部施加前下方向剪力,椎弓峡部同时受上椎体的下关节突下压力和下椎体上关节突的上顶力作用,久而久之可使该部骨质不断受到磨损,发生疲劳骨折。

(3) 也有不少患者有明显的外伤史,X 线片上可见在骨缺损区两端骨边缘有骨吸收,并有骨痂形成及骨硬化等骨折后的修复表现,所以有人认为造成峡部断裂的原因是由于外伤直接引起的。

总之,对椎弓峡部崩裂的发病原因尚未完全明了,可能是多种原因所致。 可以认为椎弓峡部的断裂大多为后天性,在关节突间区或椎弓峡部,或两者同时薄弱,或具有发育上的缺陷,再加上慢性劳损或应力骨折而引起。 较少的情况下,亦可因急性损伤或先天性峡部缺损所致(文献上有个别峡部先天性缺陷的病例报道)。

有椎弓崩裂而发生脊椎滑脱者称为真性滑脱。但也有不少有滑脱情况的患者,并没有发现有椎弓峡部的断裂,这种滑脱称之为假性滑脱。 大多发生在年龄较大有椎体退行性变者,其滑脱的程度较轻。

Wiltse 根据脊柱滑脱症的可能病因分为下列五种

(1) 发育不良或先天性:多见于腰骶部,通常起因为关节突关节和骶骨上终板的发育不良或不全。

(2) 椎弓峡部崩裂性腰椎椎弓峡部缺损:

A:椎弓峡部疲劳骨折,崩裂。

B:椎弓峡部延长但完整。 可能是峡部疲劳骨折后再愈合。

C:急性骨折。

(3) 退变性:脊柱小关节的退行性改变,可伴有或不伴有腰椎管狭窄。

(4) 创伤性:腰椎椎弓峡部以外的后部结构的创伤导致关节突关节失稳定。

(5) 病理性:由于肿瘤、炎症及其他全身性疾病导致脊柱后部结构的破坏。

(6) 医源性:多为手术过程中过多切除骨性结构所引起。

Meyerding 滑脱分级 

根据上位椎体相对于下位椎体前移的程度,Meyerding 将腰椎滑脱分为 5°,以利于不同患者治疗结果之间的疗效比较。

Ⅰ度滑脱:<25% 。

Ⅱ度滑脱:26% ~ 50% 。

Ⅲ度滑脱:50% ~ 75% 。

Ⅳ度滑脱:76% ~ 100% 。

Ⅴ度滑脱:>100% ,又称为腰椎脱离( spondyloptosis)。

从病理生理角度上看,腰5 的下关节突与骶骨的上关节突组成的关节,有阻止任何使椎体向前滑移的作用。 但如果这组关节骨结构的连续性受到破坏,则在负重及腰椎前屈时所产生的向前滑移的剪力增加,它就不能起到阻止的作用。 这种滑移的过程是缓慢的、渐进的,可能需要数年。 此类患者在弯腰时常可以听到腰部有弹响声,这往往意味着椎弓峡部受到新的应力而进一步受到损伤,滑移的程度正在缓慢而持续地进行着。

腰椎椎弓崩裂和滑脱的治疗甚多,而且存在许多争论。大多数患者不需要特殊治疗。少数症状和体征明显的患者需手术治疗。

1．非手术治疗 大多数椎弓崩裂和仅有Ⅰ度滑脱的患者,如无症状不需治疗。若有下腰痛则按前述的下腰痛治疗原则进行处理。有些患者有腘绳肌挛缩,表现为弯腰困难,可进行体疗并加用消炎止痛药物。平时用腰围保护亦是一个良好的措施,但不能代替腰背肌的锻炼。一般均能取得较好的疗效。急性峡部骨折,若能早期诊断,经过外固定大部分可以愈合。老年人或骨质疏松明显者一般也采用非手术治疗。

2．手术治疗 手术治疗的原则是:神经减压;脊柱融合、内固定和必要时的复位。大约9% ~ 15%椎弓崩裂伴轻度滑脱患者需要手术治疗。

(1)手术适应证:①无或有症状,滑脱大于50% ,处于生长发育期的青少年;②进行性滑脱者;③非手术治疗不能矫正脊柱畸形和明显步态异常者;④非手术治疗不能缓解疼痛者;⑤下肢出现神经症状或马尾受压综合征。

(2)手术方法

1)神经减压术:大部分采取全椎板或半椎板切除,摘除突出的髓核组织。适用于同时存在椎间盘突出压迫神经根或马尾神经的患者。

2)脊柱融合术:手术的方法和种类颇多,这也说明各家意见尚不统一。具体方法主要有:

A．侧后方融合术:其要点为横突间植骨,有时需同时融合小关节。此法可同时行减压手术,植骨区距腰椎屈伸活动轴较近,周围血供较好,有利于骨性融合,但没有椎体间融合率高。一般同时使用经椎弓根内固定装置。

B．椎体间融合术:可以经前路或后路完成。前路又可分为经腹或经腹膜外两种入路。通过摘除椎间盘髓核组织和撑开椎间隙,减轻椎管内的压力,降低对神经根的压迫和刺激。椎体间有较大的接触面,植骨范围大,融合率高(图4,图5)。适用于无明显神经根症状仅有腰椎不稳的腰椎椎弓崩裂,或轻度滑脱而不宜做后路融合者。术后制动3 ~ 6个月。但前路手术暴露较困难,操作复杂,创伤较大,有椎管内减压不彻底、易造成大出血、下肢静脉栓塞、腹腔脏器损伤及可能影响性功能等并发症。对Ⅲ度以上滑脱者因椎体间接触面太少,此法不宜采用。

图4 椎体间融合(椎弓根螺钉固定，正位)

图5 椎体间融合(椎弓根螺钉固定，侧位)

后路椎板融合率低,假关节发生率高,而且可以引起医源性椎管狭窄,故现已少用或不用。目前大多数采取的方法是:后路摘除椎间盘髓核,椎体间植骨和椎弓根螺钉接骨板或钉棒装置内固定。后路手术创伤较小,椎管内减压较彻底,同时可行内固定,有利于脊柱稳定和融合。但此入路易损伤神经根,所以对再次腰椎后路手术的患者要慎重考虑。不适用有严重骨质疏松和骨质破坏性病变的滑脱患者。

椎体间融合在治疗腰椎疾病的各种脊柱融合方法中具有绝对骨融合生物力学优势,并能对椎间盘源性腰痛起到直接的治疗作用。椎体间融合不管是前路或后路均需植骨,植骨方法很多,主要为自体骨、异体骨移植和各种类型的人工椎体间融合稳定器。传统的椎体间植骨融合往往易发生骨吸收、脱出、骨塌陷以及取骨所带来的并发症,假关节发生率高。椎体间融合稳定器置入后能恢复并保持椎间隙、椎间孔的高度,以及韧带、关节囊的正常张力,从而间接解除神经根受压,维持脊柱运动节段的三维稳定,为椎体间融合创造了良好的生物力学环境。椎体间融合术的优点为:①椎体和椎间盘承受腰椎的大部分载荷,椎体间植骨融合更符合生物力学特性,使腰椎的稳定性更佳;②椎体间接触面积较大,血运丰富,提供了较为理想的植骨床,增加植骨融合率;③可恢复椎间隙高度,扩大椎间孔,有利于神经根减压。

固定:所有手术患者均需固定。一般前路融合术后使用支具或石膏外固定3 ~ 6个月,侧后方和后路融合大多数使用经椎弓根螺钉接骨板或钉棒装置内固定。椎弓根螺钉是脊柱外科发展史上的重要里程碑。Roy Camille首先用椎弓根接骨板对脊柱进行固定。Cotrel和Duboussel发展了CD系统( cotrel-dubousset,CD),使脊柱矫形固定系统趋于合理:cage(椎间融合器)的使用增强了融合的可靠性,植入方式可分为经前路、后路和腹腔镜三种。

3)峡部直接植骨融合内固定术:对年轻患者,滑脱≤10mm,主张行直接修复单节段固定。其优点在于重新恢复腰椎正常解剖,对其结构和功能破坏较小,但不适用于已有明显退变的老年人。

4)重度腰椎滑脱( high grade spondylolisthesis)的治疗:高度腰椎滑脱一般为发育性滑脱。伴有腰骶部的发育异常,如滑脱角增大、L5椎体楔形、骶骨顶变圆、倾斜度增大、后突角度增加等,但并不是所有腰骶部发育异常的人都发展为严重滑脱,骨盆的其他测量参数对滑脱的发展有很大影响。这类患者的临床表现也不一样,有些症状非常严重,功能受限,主要是力学结构改变和神经受压引起的,而有些几乎无症状,因此,此类患者选择手术治疗时也应根据不同情况而定。儿童>50%的滑脱,无论症状有无,应该选择手术治疗。成人重度滑脱,应根据症状严重程度(持续性腿部疼痛,神经损害,马尾综合征,矢状位失稳等)选择手术方法。手术目的是融合尽量少的节段,保持或重建脊柱平衡,恢复神经功能,达到骨性融合,解除局部症状。术中应该注重改变后凸成角畸形,恢复腰骶部的生理性前凸,不必强求滑脱的复位。

对于轻度滑脱是否需要复位存在争议。赞同者认为:复位可以重建正常的力学结构、恢复人体姿态,防止畸形进一步发展,更加有利于神经根的减压、改善神经症状。增加了植骨融合面积,可提高融合率。减少融合节段,降低植骨处的张力和剪切力,更加有利于植骨融合。内固定的主要目的是提高脊柱融合率,另外可减轻因脊柱不稳而引起的下腰痛症状。反对者认为:复位会增加神经损伤的机会,对症状改善无显著作用。轻度滑脱患者,一般腰骶部无明显发育畸形,滑脱角通常较小,无圆顶形骶骨和楔形L5椎体,后突角度不大,因此复位相对容易和安全。在充分的减压基础上,双侧神经根都在直视下,使用椎体间撑开器,可以增加椎间孔和椎间隙高度,配合椎弓根螺钉提拉的使用,减少了复位时对神经根损伤的可能性。因此,现代脊柱手术技术的发展已经使滑脱的复位变得更加容易和安全。常用的复位内固定方法有Roy-camille、Steffee、Dick、RF和EMSS系统等。但内固定的稳定作用是暂时的,椎体间的融合才是手术治疗成败的关键。