英文名称 ：tumor-like inflammatory demyelinating diseases

中文别名 ：瘤块状脱髓鞘病变;炎性脱髓鞘假瘤

瘤样炎性脱髓鞘疾病（tumor-like inflammatory demyelinating diseases，TIDD）又称为瘤块状脱髓鞘病变（tumefactive demyelinating lesions，TDLs）或炎性脱髓鞘假瘤（inflammatory demyelinating pseudotumor），是中枢神经系统的一种特殊类型的炎性脱髓鞘疾病，通常以头痛、言语不清、肢体力弱等起病多见。

1993年，Kepes等报道了31例经病理证实的脑内TIDD，当时推测是介于MS与感染或疫苗接种后播散性脑脊髓炎（disseminated encephalomyelitis，DEM）之间的一种独立的疾病。近年来，国内外大量临床研究发现，大多数TIDD患者是单相病程，少数患者可以向复发-缓解型MS（RRMS）转化，极少数可再次以TIDD形式复发，还有极少数可与视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）重叠。

TIDD的发病率和患病率等流行病学资料缺如。男女患者的比例基本相当，各年龄段均可以发病，但以中青年较多。国内报道的平均年龄约为35岁，国外有报道发病年龄稍大，如Kim报道15例TIDD平均年龄为42岁。

1.病因

目前尚不清楚。早期曾认为，TIDD是MS与ADEM 的中间类型（Kepes et al，1993）；Poser等（2004）提出，TIDD是 MS的一种变异型。TIDD多为单时相病程，少数呈复发-缓解，可转变为MS或NMOSD。

2.病理

TIDD病变以影响白质为主，可累及皮质和皮质下白质。TIDD的病理学特征是：

（1）HE和髓鞘染色显示，病变区域组织结构破坏，髓鞘脱失。

（2）轴索染色和免疫组织化学标记神经丝蛋白可显示，髓鞘脱失区域轴索相对保留。

（3）HE和CD₆₈染色可显示，病变区域内有大量吞噬髓鞘碎片的格子细胞；急性期固蓝（Luxol fast blue）髓鞘染色可见胞质内充满蓝染的髓鞘碎片。

（4）病变及周围区域组织内可见血管周围“套袖样”淋巴细胞浸润（图1），以T淋巴细胞为主。

（5）HE和GFAP染色，病变组织内不同程度反应性增生的星形胶质细胞。

（6）多数可见散在分布的Creutzfeuldt细胞（怪异的肥胖型星形细胞）（图2），其特征为：胞质丰富、淡染，核膜消失，染色质变为不规则染色体形式，称为“流产型核分裂”，易误诊为胶质瘤，该细胞对TIDD诊断虽不具有特异性，但结合其他改变高度提示该诊断。

（7）TIDD病理学改变也会随病程而发生相应变化（孙辰婧等，2015）。病程急性期（起病≤3周）病理表现符合急性活动期改变：病灶处于激烈的炎症反应中，髓鞘大量脱失，轴索也可见不同程度肿胀损伤。亚急性期（起病4~6周）病理符合慢性活动期改变：病灶边缘清晰，轴索相对保留，含有髓鞘降解物的巨噬细胞呈放射状聚集在病灶边缘。病程慢性期（起病≥7周）病理以阴燃性活动期或非活动期表现为主：显示病灶髓鞘部分再生。病灶中心为非活动性的，炎细胞数较少，周围散在巨噬细胞和小胶质细胞，但这些细胞内几乎不含有髓鞘降解物。非活动期主要表现为病灶中髓鞘脱失区逐渐修复。

图1TIDD的白质脱髓鞘病变和炎细胞浸润，吞噬细胞内含有大量脱髓鞘的碎片，泡沫样吞噬细胞（箭头）和星形胶质细胞（三角）（HE+LFB，×200）

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

图2显示 TIDD的Creutzfeldt细胞（HE，×400）

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

1.影像学检查

TIDD以白质受累为主，还可累及皮质和皮质下白质。病灶可为单发或多发，病变双侧受累较为常见，极少数可同时累及脊髓。累及额叶最为多见，其次为颞叶、顶叶，基底节区与胼胝体及半卵圆中心受累也较常见（戚晓昆等，2010）。

TIDD的影像学形态可见：①弥漫浸润样病灶（diffuse infiltrating lesions）较多见，病灶较大，T₂WI显示病变边界较清，可呈不均匀强化，犹如弥漫浸润样生长；②环样病灶（ring-like lesions）病灶中等大小，形态为类圆形，可呈现开环形强化（多见）和闭环强化（少见）；③囊样病灶（megacystic lesion）较少见，病灶较小，T₁WI、T₂WI均显示病灶呈高信号，边界很清楚，可呈环形强化（图3）。

图3三种不同形态学类型的TIDD

A.弥漫浸润样病灶；B.环样病灶；C.囊样病灶

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

（1）脑CT检查：

TIDD在CT平扫时绝大多数为边界较清楚的低密度影（图4A），个别可为等密度（图4B），CT强化多不显著。脑CT显示高密度病灶或周围有高密度环基本可除外TIDD诊断（Kim et al，2009）。

图4TIDD病灶密度

A.低密度病灶（箭头）；B.等密度病灶（箭头）

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

（2）脑 MRI检查

1）脑MRI平扫：

TIDD在脑MRI显示的病灶常比CT的范围要大，水肿也更明显，T₁WI、T₂WI多为高信号，其中，70%~100%的患者T₂WI为高信号，边界较清楚，部分伴T₂低信号边缘（图5A）。TIDD多有占位效应（图6A），但其程度多不及脑肿瘤，病灶周围多可见水肿带。急性或亚急性期，以细胞源性水肿为主，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）多为高信号（图5C、D），经激素规范治疗后，病灶多在数周内逐渐缩小或消散。

图5TIDD“云片状”病灶及环形强化

A.病灶周边低信号边缘（箭头所指）；B.病灶呈“C”形强化（箭头所指）。双侧侧脑室旁病灶弥散受限，表现为C.DWI高信号；D.ADC低信号

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

图6TIDD病灶占位效应

A.右侧额叶皮质下团块状长T₂异常信号，占位效应明显，病灶周围指压状水肿显著；B.矢状位T₁WI增强示：右侧病灶呈多发线状以及结节样强化，病灶内扩张的静脉血管呈长轴垂直于侧脑室的“梳齿状”强化（箭头所指）

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

2）MRI增强：

因血脑屏障的破坏，TIDD急性期与亚急性期在钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强时，表现为结节样、开环样、闭环样、火焰状等不同形式的强化。其中，“开环样”强化（也有称“C”形强化，图5B）最具特征，即断“C”或开环形强化。另外，部分TIDD MRI增强扫描可见垂直于脑室的扩张的静脉影，呈“梳齿样”结构（刘建国等，2014）（图6B），急性期与亚急性期多见，该特点对于TIDD的诊断具有一定特异性，脑肿瘤无此特点。

3）磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：

可反映病变组织的代谢情况，对TIDD与脑胶质瘤与PCNSL的鉴别具有一定的临床价值。TIDD的MRS主要表现为胆碱（Cho）峰升高，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰降低，多数还伴有一定程度乳酸（Lac）峰升高（图7）。

图7TIDD“云片状”病灶

A.双侧额叶皮质下云片状长T₂异常信号，边缘呈短T₂信号；B.¹H-MRS显示，定位区域为左侧顶叶角回侧脑室旁病灶区（图3-12-24A），Cho峰显著升高，Cho/Cr=2.93，NAA 峰轻度降低，NAA/Cr=0.62，Lac峰显著升高（TE=144），β，γ-Glx峰升高

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

4）灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）：

可用来评价病灶内的血流灌注情况，主要有两种方法：①需静脉团注外源性对比剂（如Gd-DTPA）的动态磁敏感对比增强（dynamic susceptibility contrast-enhanced，DSC）方法；②完全无创的动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）方法。胶质瘤新生血管多，往往呈高灌注，而TIDD一般不出现高灌注表现（图8）。

图8灌注加权成像

病例1，女性，50岁，主因“癫痫1天”入院，胶质母细胞瘤，轴位T₁WI增强示：左侧顶枕交界皮质可见结节样强化病灶（A），在 ASL像呈高灌注（B）；病例2，男性，44岁，主因“意识障碍3天”入院，急性起病，TIDD，轴位DWI（C）示：双侧额叶皮质下及侧脑室旁白质可见大片融合蝶形病灶，累及胼胝体膝部，ASL显示双侧病灶处灌注无明显增高（D）

引自：神经病学：全2册.第3版.ISBN:978-7-117-31406-0.主编:王维治

2.脑脊液检查

颅压多数正常，少数轻度增高，多数CSF蛋白水平正常，少数轻、中度增高，细胞数多为正常。个别患者CSF的寡克隆带（OB）呈弱阳性或阳性。部分患者的髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）或IgG合成率有不同程度增高。动态观察若OB持续呈阳性，要注意其向MS转化的可能。

血清学免疫相关检查：极少数TIDD与NMOSD重叠，其血清水通道蛋白4（aquaporin4，AQP4）抗体阳性；伴有可提取核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）部分抗体阳性者更易复发。

根据TIDD诊断标准中的诊断级别，分别推荐相应处置：①病理确诊与临床确诊的TIDD：可直接启动TIDD相关治疗；②临床可能的TIDD：根据受累部位，充分评估手术风险后，推荐组织活检，若病理学表现缺乏特异性，无法确诊，分析原因后可行再次活检，根据病理结果进行相应诊疗决策；③对组织活检仍无法确诊且暂无再次活检计划的，或因各种原因无法行活检术的，除外禁忌后，均推荐激素试验性治疗（Puri et al，2005），治疗后行增强MRI扫描进行影像学评估，对于增强完全消失或大部分消退的可基本除外胶质瘤的可能，应进行密切随访，若于半年内复发或病情再次加重的，应注意淋巴瘤的可能性。

TIDD多为单时相病程，少数可复发。治疗方面主要可分：急性期治疗、缓解期治疗（疾病修正治疗）、神经营养治疗、对症治疗、康复治疗及生活指导。因绝大多数TIDD为单时相病程，复发较少，且病灶体积相对较大，故激素的治疗方法则既不同于NMOSD的“小剂量长期维持”，也不同于 MS的“短疗程”，而是有其自身特点（戚晓昆，2012）。对于TIDD复发的患者，需首先检测血清AQP4抗体，结果阳性高度提示患者存在向NMOSD方向转变的可能、且复发率可能较高、神经功能残障相对显著，急性期和/或缓解期治疗均可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》进行规范治疗；若血清AQP4抗体阴性，则仍按TIDD相关推荐治疗建议如下：

1.急性期治疗

减轻急性期临床症状、缩短病程、改善神经功能缺损程度，使颅内占位病灶体积缩小至消退，达到影像学缓解或治愈，预防并发症。

（1）激素治疗：

可作为首选，TIDD对激素治疗多数较敏感，但因TIDD的病灶体积相对较大，病情多较MS为重，故其激素冲击治疗之后的阶梯减量往往应较MS为慢，以免病情反复或加重。对于在激素减量过程中，若出现新发症状或症状反弹，可再次激素冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗（具体方法见下文）。

（2）激素联合免疫抑制剂：

适用于激素冲击效果不佳者，主要包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、他克莫司等，尚缺乏TIDD相关的循证医学证据，具体使用方法及注意事项可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。

（3）静脉注射大剂量免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）：

尚缺乏有效证据，适用于血清AQP4抗体阳性的患者，也可用于不适合激素治疗或激素治疗无效的，且又不适合使用免疫抑制剂的特殊人群，如：妊娠或哺乳期妇女、儿童。推荐用法：免疫球蛋白用量为0.4g/（kg•d），静脉滴注，连用5天为1个疗程。

2.复发型TIDD缓解期的治疗

控制疾病进展，预防复发。对于符合MS时间与空间多发特点的TIDD可按MS进行免疫抑制剂或疾病缓和治疗（DMT）（多发性硬化诊断和治疗中国专家共识，2014），对于不符合MS及NMOSD诊断的，亦可予免疫抑制剂治疗，尚缺乏循证医学证据。

3.免疫抑制治疗

对于不符合MS与NMOSD的TIDD可作为一线药物进行选择使用，常用的有硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等，具体使用方法及注意事项，可参考2016年《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗指南》。

4.神经修复治疗

推荐使用多种B族维生素，如维生素B₁、甲钴胺、复合维生素B、叶酸等，常规剂量即可。另外，还可使用神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠、胞磷胆碱等。

5.康复治疗及生活指导

TIDD在急性期后往往遗留一些功能障碍，因此，后期康复锻炼较为重要。应早期在康复师的指导下，对伴有肢体、语言、吞咽等功能障碍的患者，进行相应功能康复训练。