英文名称 ：cervical disc herniation

颈椎间盘突出症（cervical disc herniation，CDH），是由于颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变，累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经、食管等），所表现的临床综合征。需强调临床症状在颈椎间盘突出症诊断中的突出意义，即患者必须具备与影像学表现的节段、程度、部位相对应的临床症状，才能称之为颈椎间盘突出症，单纯影像检出的无症状颈椎间盘突出，不能称之为“症”。人群中颈椎间盘突出症的发病率低于腰椎间盘突出症，其发病率约为7%～15%，人群患病率随年龄增大显著增高，多为中青年好发，目前发病年龄趋于年轻化，近年来有调查显示我国青少年颈椎间盘突出症的发病率呈逐年上升趋势。

椎间盘系由软骨终板、髓核和纤维环构成。其功能为联结椎骨，构成椎间关节，引起运动并吸收应力。颈部椎间盘共六个，颈₁～颈₂间无椎间盘。椎间盘组织结构较腰椎间盘小而弱，但其承受应力以及活动范围并不亚于腰椎间盘。鉴于椎间盘本身为无血供结构，更易发生退变而致突出。颈椎间盘纤维环以Sharpy纤维附着于颈椎骨骺环，但其纤维环较薄，当突然颈椎过度屈、伸或头部受压外力，则易发生颈椎间盘突出。此类不受退变因素影响，因外力所致的椎间盘突出，在腰椎间盘和胸椎间盘很少发生。

颈椎间盘突出可为纤维环部分破裂突出或为纤维环破裂后髓核突出压迫神经根或颈髓。突出椎间盘开始为软性组织，以后纤维化或骨化，因此减少了椎管容积。由于椎间盘突出减少了椎间高度，使关节突活动度增加，可出现颈椎不稳，进而可发生骨性关节炎，尤其钩椎关节、关节囊及黄韧带增厚，可进一步压迫颈髓或神经根。此时已由颈椎间盘突出症发展为颈椎病。急性颈椎间盘突出时，颈椎管的继发病理改变并不明显，主要表现为颈椎间盘突出压迫颈髓或神经根的症状。

颈椎（cervical spine）由7块颈椎骨，6个颈椎间盘（cervicalintervertebral disc）和所属的韧带构成，其中包括C7-T1椎间盘，而C1-C2之间无椎间盘（图1）。相邻椎体的椎间关节复合体是颈椎的功能单位，由五个关节组成，分别是：一个椎间盘、一对钩椎关节（又称Luschaka关节或钩突）、一对关节突关节。其中以椎间盘结构最为复杂，也是椎间关节复合体中最先出现退变的，一般颈椎间盘于成年后即开始退变。由于人类的直立行走及颅脑容量发育，颈椎负荷较重，而活动度又较大，同时颈椎本身体积较小，因此人类颈椎间盘突出症高发。

图1 颈椎间盘及附着韧带示意图

纤维环位于颈椎间盘外周，其前方有较坚韧的前纵韧带，后方有后纵韧带，较前纵韧带为弱。颈椎纤维环的前部较后部为厚，因此颈椎间盘髓核的位置偏于后方。由于纤维环后部较窄，且强度较弱，髓核易于向后方突出，但由于纤维环后部中央有后纵韧带附着，因此突出的髓核多偏于侧后方。

颈神经从脊髓发出后，基本垂直向侧方经椎间孔穿出。颈椎间孔实际上是一个短的骨性管道，由于颈椎的椎弓根又细又短，颈椎间孔的前后径和上下径均较小，一旦有继发病因导致颈椎间孔孔径变小，即可出现神经根压迫症状。

颈椎管在横断面呈以椎体后缘作底边的三角形，左右横径大，且侧壁为骨性的椎弓根，因此，脊髓和神经根不易受到侧方压迫；而颈椎管的前后径较小，因此，各种原因导致椎管前后径的狭窄是造成颈髓、颈神经根受刺激或压迫的重要因素。一般来说，颈4、5处的椎管最窄，颈2处的椎管最宽。由于颈椎的退变最早出现在颈5、6两个节段，所以，颈椎退变后出现的颈椎管狭窄一般在颈4、5、6这三个节段较为多见。

交感干位于颈椎前外方两侧、颈动脉鞘后方、椎前筋膜的深侧（图2）。当交感神经受刺激或受压时，以上部位可产生相应的症状。椎动脉与颈椎关系密切，故颈椎间盘疾患容易累及椎动脉从而出现后循环血供障碍产生症状。

图2 椎动脉及交感干与颈椎的解剖关系

一、X线

颈椎间盘突出症常规X线检查包括正侧位、双斜位、过伸过屈位，特殊情况需要观察高位颈椎可检查张口位。可以了解颈椎曲度、椎间隙高度、骨质增生、关节错位、椎体滑脱、椎间孔形态、椎管宽度、异常骨化及钙化、先天畸形、寰枢关节脱位等信息。术中C型臂X线定位有助于提高手术精度，降低手术并发症。术后X线检查是评估手术疗效方便有效的方法。

颈椎间盘突出症的患者通过X线片，可观察到：

（一）颈椎生理弧度减小或消失。

（二）年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无明显异常，但年龄较大者，受累椎间隙可有不同程度的退行性改变。

（三）椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致的椎间盘突出中可见增宽。

（四）颈椎过伸过屈位有时可显示受累节段失稳。

二、CT

CT成像速度快，适应证宽，对检查患者无特殊要求，对骨质显示清晰，有良好的线性，在颈椎间盘突出症的影像诊断中占重要地位（图3）。目前大部分医院配备了可做容积扫描的三维CT，可进行任意平面重建。增强CT扫描三维重建可观察椎动脉与颈椎横突孔的相互关系，椎管内外、椎体血管有无病变，有无异常强化等信息。颈椎CT矢状位重建是诊断后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）的金标准，有助于与多节段颈椎间盘突出症鉴别（图4）。部分MRI检查禁忌的患者可于脊髓蛛网膜下腔造影后行CT检查。CT的缺点在于对软组织如椎间盘、韧带、脊髓等的显示不如MRI，同时较高的X线暴露剂量也限制了CT在妇女、儿童患者的使用。

图3 CT轴位显示突出物钙化突入椎管

图4 CT矢状位重建显示后纵韧带骨化

三、MRI

MRI对人体无放射损伤，可任意平面重建，对脊髓，椎间盘，神经根等软组织显示清晰，对比度好，有多种序列可以选择，也能行增强扫描。基于MRI的多种优点，其在颈椎疾病检查中的重要性已经排到首位。

MRI的缺点在于有起搏器、心脏支架、人工关节等内植入物的患者往往是检查禁忌，颈椎内固定术后的患者MRI伪影较大。另外检查时间较长，有幽闭恐惧症的患者无法完成。

常用的颈椎MRI检查序列包括T1和T2加权序列；此外，脂肪抑制序列和水抑制序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）也经常使用。从扫描层面区分，颈椎MRI常规有矢状位和轴位扫描，在轴位检查时常规平行椎间隙扫描，必要时可行冠状位扫描，可清晰显示神经根管、背根神经节、脊髓等结构。

突出的髓核在MRI形态一般为基底朝向椎间隙的不规则形，一般有圆形或类圆形游离缘（图5）。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号，信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。如突出的髓核与椎间盘脱离，形成游离的髓核，可离开原来的椎间隙向上、下移行，形成孤立脱出的髓核。MRI还可清楚地显示邻近椎间盘内髓核含水量的变化及硬膜囊和脊髓受压的状况。

图5 核磁矢状位显示C5-6巨大椎间盘突出

四、电生理检查

颈椎间盘突出症的诊治过程中，电生理检查必不可少。通过上、下肢的肌电图检查，可测定神经传导速度、自发电位、F波及H波反射等参数，判断病变是肌肉源性还是神经源性损伤；通过记录体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）和运动诱发电位（motor evoked potential，MEP），可判断运动和感觉传导通路的损伤程度及部位，可有助于定位脊髓损伤的节段。同时术中持续诱发电位监测有助于动态观察脊髓及神经功能，并最大限度保护神经功能。

颈神经根长期受压后可发生变性，且压迫部位多为背根神经节及远端轴突。失去神经支配的肌纤维可产生少量自发性收缩。因此，在一侧或两侧上肢肌电图中可出现纤维电位，偶尔出现少数束颤电位。颈椎间盘突出症往往为单个椎间盘突出，其电生理改变多为一侧上肢，失神经支配的肌肉范围呈明显的节段分布。

1.急性外伤性颈椎间盘突出症

急性颈椎间盘突出症可采用非手术和手术治疗。非手术疗法包括：牵引制动、脱水剂应用及外固定等措施，对轻型患者可获得满意疗效。对较重者，尤其是中央型突出的患者，常需手术治疗。手术途径包括颈前路和颈后路手术。前路减压+植骨融合术或经椎间隙摘除髓核术较多采用，而后路椎板切除减压术仅用于侧方型突出的病例。

2.慢性颈椎间盘突出症

（1）非手术治疗

对单纯外侧性颈椎间盘突出导致的神经根性疼痛和颈椎不稳者可先采取非手术治疗。方法有适当休息、卧床、颈部理疗、牵引、应用脱水药、止痛药和神经营养药等。理疗、牵引对于神经根性疼痛的颈椎间盘突出症有很好的疗效，绝大部分患者可经过非手术治疗症状好转或治愈。复发可能性存在，但缺乏复发率的确切统计数字。

（2）手术治疗

手术治疗的适应证为：①神经根性疼痛严重，经牵引、理疗等非手术治疗无效者；②剧烈的神经根性疼痛，上肢或手内在肌萎缩，经CT和MRI证实为游离髓核疝入后纵韧带或硬膜下腔者；③脊髓受压，出现明显的上运动神经元损害体征者。手术方法有微创和开放性手术两种。开放性手术主要有经颈前入路、颈后入路两种。

经颈前路椎间盘切除植骨内固定术：无论是否伴有骨赘形成的颈椎间盘突出症，当机械性压迫来自脊髓前方时，行前路减压是合理和有效的。经颈前路彻底切除突出的椎间盘和骨赘，并同时植骨融合固定，重建颈椎稳定性。为达到彻底减压的目的，必须切除一切突出物包括增生的椎体边缘骨赘，充分显露出该节段后纵韧带或硬膜，使减压更充分更彻底。对多间隙椎间盘突出患者，过去因植骨块过长，易塌陷移位或假关节形成，令许多医师却步而改行后路减压手术。目前国内外一些作者采用钛网钛板复合内植物固定的方法获得了满意疗效，其优点是：①立即获得颈椎节段稳定效应，便于术后患者的护理与康复；②植骨愈合率极高，颈椎手术后矫正的生理曲度和高度维持不变，从而消除了多节段椎间盘突出前路植骨的种种并发症；③仅一个切口，用取自颈椎的松质骨加压填塞入钛网内，避免了取自体髂骨带来的额外创伤和诸多并发症；④大大缩短了手术时间和患者术后卧床制动时间以及住院天数。对合并老年骨质疏松的患者而言，仍应取自体髂骨移植。有无金属切割椎体现象尚需长期的随访研究，单一间隙和大部分双间隙植骨融患者，其融合率高，随着近年来钛板设计工艺的提高，单皮质螺钉已经取代了双皮质螺钉，因而神经损害的危险性、断钉以及松动等并发症发生率大大降低。生物力学试验结果表明，同时行前路钛板固定，可防止植骨块的松动、移位和脱落，有效地限制椎间隙高度的丢失，提高了融合率，尤其在长节段的植骨融合和外伤性颈椎间盘突出症手术患者及合并颈椎不稳的颈椎间盘突出症患者中附加钛板固定，可明显提高颈椎的生物力学强度和稳定性。术后不需要强迫患者用外固定支具或牵引来防止颈椎异常活动。慎重选择优质钛板，精细的手术操作可以避免一些潜在的并发症发生。

经颈后路椎间盘切除术：单一节段的后侧方软性椎间盘突出导致顽固性颈肩背疼痛者；伴有神经根管骨性狭窄者；既往已行前路手术但根性症状依然存在者，以及气管切开，前路手术无法进行者，均可考虑后路椎间盘切除术。但多节段或中央型突出者不宜选用后路。椎间盘突出伴骨赘形成者，后路手术效果也不显著。过分显露神经根、广泛的小关节切除、过多的椎板减压，势必造成医源性颈椎不稳，可继发后凸畸形。长期随访结果证实，减压上方的节段常常出现新的卡压并引起神经功能的恶化。同时操作不当可损伤椎动脉、神经根。术后硬膜外血肿在颈椎后路手术中并不罕见。术后若短时间内已恢复良好的神经功能再度恶化，需急诊剖开切口，冲洗血肿，寻找并处理活跃的出血点或小血管，神经功能会完全恢复至第一次术后水平，拖延时间期待血肿自然吸收将导致神经功能部分或完全丧失。后路手术创伤面瘢痕化，与硬膜粘连也是一个令人头痛和棘手的问题，且术后减压节段上下端再出现退变和狭窄，压迫脊髓并不比前路少见。后路手术如节段较长、切除椎板广泛，破坏关节突较多应采用侧块螺钉钉棒系统固定，防止术后颈椎不稳或畸形的发生。