脊柱结核是临床上最为多见的骨与关节结核。99%为椎体结核，1%为附件结核。椎体结核中的腰椎最多见，胸椎次之，再次为胸腰段脊椎、腰骶段脊椎、颈椎，骶尾骨最少见。大多为单发病灶，同时有两处或两处以上，其间为无病椎体隔开者，称为“跳跃型”病变，约占3%~7%。

1.按病变部位分型（图1）

图1 脊柱结核分型

（1）中心型；（2）边缘型；（3）骨膜下型；（4）附件型。

（1）中心型：

病灶位于椎体中心部，多见于儿童，特征为骨质破坏为主，椎体被压成楔形。

（2）边缘型：

也叫骨骺型，多见于成人，以溶骨性破坏为主，易侵犯椎间盘，引起椎间隙狭窄。

（3）骨膜下型：

由于脓液沿着前纵韧带上下蔓延，相邻椎体前侧部长期被骨膜下脓肿腐蚀的结果，可同时累及数个椎体前缘。

（4）附件型：

病变局限于棘突、横突、椎板或上下关节突等附件骨，可能并发不同程度的脊髓受压功能损害。

2.临床分型

按病变部位的分型并不能很好反映病情的严重程度，有不少学者提出用椎体破坏程度及脊柱序列的改变程度（含或不含神经功能改变）代表疾病的严重程度来分型，其中具有代表性的是2008年由Oguz等提出的GATA脊柱结核分型（表1）。更完善的临床分型尚待进一步探讨。

表1 脊柱结核的GATA分型

续表

1.X线片检查

在病变早期可能为阴性，在起病后约6个月，椎体骨质约50%受累时才显示异常。早期征象主要为椎间隙变窄，椎体破坏情况随病理类型不同而异。椎体通常可见溶骨破坏、死骨、空洞形成，典型表现为“虫蚀样”改变，周围骨质疏松，但有的骨质反显致密，呈磨砂玻璃样。合并椎旁脓肿者可发现椎旁软组织阴影。

2.CT检查

能早期发现并确定病变范围。表现为病变椎体的溶骨性病变区、死骨、空洞及硬化骨，以及椎旁的脓液、死骨及钙化灶等。

3.MRI检查

对脊柱结核的早期诊断具有较高价值。可清晰显示早期的椎体炎症及椎旁组织变化，确定椎管内侵犯范围及脓液流注范围等。病变椎体表现为T₁、T₂加权像混杂信号，椎间盘受累及椎间隙变窄为脊柱结核的重要特点。

4.其他影像学检查

超声是寒性脓肿最简便的检查方法，也可在超声引导下穿刺置管引流脓液。核素骨扫描敏感性较高，但特异性较低，在怀疑脊柱肿瘤且鉴别困难时使用。

5.实验室检查

血沉、C反应蛋白可作为判断结核活动性及治疗效果的参考，PPD检查对结核诊断具有一定价值，成人强阳性表示有活动性结核可能，但阴性者不能排除脊柱结核。

6.病理检查

非典型病变通常依靠临床和影像学诊断难以确定，需要依靠病理活检。可采用X线或CT引导下穿刺，或手术探查活检，但手术要注意切口应从健康组织进入，防止窦道形成。

规范的抗结核治疗是脊柱结核治愈的关键，必须贯穿整个治疗过程。除药物治疗外，全身支持治疗、合理的起居和休息、局部制动也是非手术治疗的重要组成部分。治疗过程中如出现血沉下降或趋向稳定、体温逐步平稳、全身状况好转、症状缓解及影像学显示病灶逐步减小则判定治疗有效，可继续保守治疗。

当出现以下情况时应考虑手术治疗：①有明确的结核病变部位和寒性脓肿；②病灶内有较大的死骨或孔洞，有脊柱不稳；③窦道形成并经久不愈；④出现神经功能损害，存在脊髓、马尾神经受压征象；⑤病变节段发生严重的脊柱后凸畸形，大于30°的后凸畸形有进一步恶化可能，须早期手术；⑥对抗结核药物产生耐药性和复发。

目前多数学者建议在神经功能无明显恶化的前提下，术前大于2周抗结核治疗可避免术后结核菌播散。手术入路的选择尚有争议，但应根据病灶位置、患者情况及术者手术习惯来选择。一般来说，前路手术可直接清除病灶，对于椎体明显塌陷的病例更有优势；后路手术对患者心肺功能影响较少，对后凸畸形矫正和脊柱稳定性的恢复更好；多节段病灶、脊柱失稳严重时可选择前后路联合手术。

胸腰椎结核单纯后路手术因其操作简单，大部分术者对该术式更为熟悉而得到越来越多关注。结合作者单位经验，单纯后路手术治疗胸腰椎结核的指征为：①病灶主要位于椎体后缘、椎弓根或椎间隙、合并后凸畸形并产生椎管内压迫；②椎体破坏造成脊柱失稳产生严重下腰痛；③合并双侧腰大肌脓肿（图3）；④一般情况欠佳，肺功能减退及无法耐受前路或前后路手术的患者。随着手术技术及经皮内固定技术的发展，一些需要前后路联合手术的患者可采用后路经皮椎弓根螺钉固定，再结合前路病灶清除，或者器械辅助下小切口或胸\腹腔镜下病灶清除，对患者全身影响较小，比较有优势。

图3 T₁₂-L₁结核伴双侧腰大肌脓肿[（1）~（5）]，行单纯后路病灶清除植骨内固定[（6）（7）]，术后20个月取内固定[（8）（9）]，40个月随访MRI未见复发（10）

除常规全身抗结核治疗外，提高病灶内抗结核药物浓度的方法主要包括局部置管给药、病灶清除后局部放置抗结核药物等。局部置管给患者活动带来不便，同时有细菌混合感染风险；病灶内局部单纯放置抗结核药物则随着渗出液的稀释及引流液排出，难以起到长期有效的局部药物浓度。因此抗结核药物缓释载体的研究是目前临床和基础研究热点之一。我们经验是在病灶清除后局部放置负载大剂量链霉素（3g）及异烟肼（2g）的药物缓释型OSTOSET人工骨（WRIGHT公司，美国），使病灶局部有持续高浓度抗结核药作用，实践证明具有很好的有效性和安全性（图5）。

图4 T₁₂-L₁结核伴双侧腰大肌脓肿[（1）~（5）]，行单纯后路病灶清除植骨内固定[（6）（7）]，术后20个月取内固定[（8）（9）]，40个月随访MRI未见复发（10）