英文名称 ：tuberculosis of the elbow

肘关节结核（tuberculosis of the elbow）较常见，占全身骨关节结核的4.9%，肘关节结核有下列特殊性：①肱桡、肱尺和尺桡近端三个关节互相交通，一骨发病容易引起全关节结核。②肘部软组织较薄，骨内结核病变容易穿破皮质、穿破关节囊形成窦道。③容易发生软组织脓肿。

肘关节结核患者一般多合并有其他脏器结核，结核杆菌传染经血行播散至关节组织，形成单纯骨或滑膜结核，由于失治或误治，导致全关节结核。

结核杆菌是引起肘关节结核的病原菌。目前已知对人类有致病性的有人型、牛型和非洲型结核杆菌。结核杆菌的形态染色为细长或略带弯曲的杆菌，长2.5～4μm，宽0.3～0.6μm。单个或平行相聚排列，有时呈分枝状。菌体有颗粒状结构，无鞭毛、无芽胞、无荚膜。

新中国成立前，我国结核病发病率甚高，特别是肺结核最为普遍。新中国成立以来，人民生活水平提高，卫生状况改善，特别是开展群防群治、儿童接种卡介苗等措施，使结核病的发病率和死亡率大大降低，相应的肘关节结核发病率也明显下降。

在过去近20年临床实践中诊治肘关节结核227例。以全关节结核多见，占177例；单纯骨结核39例，其中包括肱骨髁部结核21例，尺骨鹰嘴结核11例，桡骨小头结核7例；滑膜结核11例。男女性别无显著差异。

多继发于肺或肠结核，因外伤、营养不良、过劳等诱因，使机体内原有结核病灶内的结核杆菌活跃，经血液播散侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。

1.肘部单纯性骨结核

由于病灶所在骨组织的解剖部位不同，又分为松质骨结核，骨干结核和干骺部结核三种。

（1）松质骨结核：松质骨发生病变后，骨组织即发生坏死，坏死范围随菌量、毒力和机体抵抗力的不同而异。肉眼下病灶的坏死部分呈灰白色或灰黄色，触之如干酪样或豆腐渣样，常有坚硬的死骨埋藏在干酪样物质中，有的死骨呈细砂样，可用手指捻碎。

（2）骨干（坚质骨）结核：骨干周围包有一层血运充足，生骨能力很强的骨外膜，骨外膜周围有丰富的肌肉。所以骨结核发生时，一般不形成广泛的骨坏死区，无大块死骨形成，却可形成空洞、周围反应性骨质增生、硬化。

（3）干骺部结核：干骺部介于骨骺和骨干之间，因此，该部既有松质骨又有坚质骨。发生结核时，其病理特点也兼有松质骨结核和坚质骨结核的特征：即局部可能有死骨形成，又有骨膜新生骨增生。

2.单纯滑膜结核

肘关节滑膜存在于关节囊纤维层的内面，附着在关节软骨面的边缘。它的功能是分泌滑液和吸收在活动过程中产生的热量。当结核病变局限于关节滑膜，尚未累及关节软骨面或软骨下骨板者称单纯滑膜结核。表现滑膜充血、水肿、肥厚及关节液增多，镜下可见结核结节、淋巴细胞浸润。

3.肘部全关节结核

全关节结核是由单纯滑膜结核或单纯性骨结核演变而来，这个演变过程短则数月，长则数年或十数年。在单纯性滑膜结核和单纯性骨结核的晚期，结核的肉芽组织由滑膜的附着部和骨结核病灶向软骨下方扩散，逐步破坏与软骨面密切相连的软骨下骨板，最后使关节软骨面完全游离，病灶侵及整个肘关节，形成肘部全关节结核。临床上全肘关节结核多见，约占80%。

混合感染是一种合并症。肘关节位置表浅缺乏肌肉保护，较易发生窦道和混合感染。

肘关节由肱骨下端和尺、桡骨上端构成。肘关节是个复杂关节，它由三个不同运动轴的关节所组成：即肱骨下端的滑车与尺骨鹰咀的滑车切迹组成的肱尺关节；肱骨下端的肱骨小头与桡骨上端的桡骨小头凹组成的肱桡关节；尺骨的桡骨切迹与桡骨的环状关节面组成的上尺桡关节（或称尺桡近侧关节）。肱尺关节主司肘关节的屈伸运动（因肱尺关节前方的尺骨冠状突远小于后方的尺骨鹰咀，所以临床上肱尺关节后脱位较常见）；肱桡关节、上尺桡关节则与下尺桡关节联合，共同完成前臂的旋转运动。肘关节的三个关节同处于一个共同的关节囊内，既各自独立又相互依存，对于肘关节的正常屈伸与前臂旋转运动三者的完整与协调是至关重要的。肘关节是以运动为主要功能的关节，非负重关节，因此，当关节破坏严重时，可考虑行关节切除或关节成形术。

肘关节的三个关节仅由一薄层关节囊覆盖，上自肱骨下端关节软骨边缘，下至尺、桡骨上端关节软骨边缘。前方，上附着于肱骨下端的肱骨冠状窝和桡骨窝上缘，下附着于桡骨环状韧带和尺骨冠状突前方。两侧附着于肱骨内、外上髁基底。后方，上附着于肱骨下端鹰嘴窝底及其内、外缘，下附着于尺骨鹰嘴突两侧及环状韧带。关节的稳定性主要依赖关节周围的韧带与肌肉的支持。肘关节的前方有肱肌、肱桡肌、肱二头肌、旋前圆肌及前臂腕屈、伸肌群等的支持，关节两侧有尺、桡侧副韧带加强，以及桡骨环状韧带包绕桡骨小头，因此均较稳固。关节后方仅有肱三头肌肌腱的支持而相对薄弱，特别是在尺骨鹰嘴窝及桡骨小头处。正常情况下关节囊是触摸不到的，当关节囊内有较多渗液时，关节囊后方即可向尺骨鹰嘴外侧的尺骨鹰嘴旁沟疝出。如在肘关节结核或化脓性肘关节炎发生渗液或形成脓肿时，常可首先于该处发现和扪及脓肿与波动，脓肿破溃形成窦道也多在此处。故临床上多以肘关节后外侧行肘关节穿刺抽液。

肘关节滑囊以尺骨鹰嘴皮下滑囊为主要滑囊，尺骨鹰嘴位于肘关节囊与尺骨鹰嘴皮下滑囊之间，当尺骨鹰嘴结核或发生炎症性病变时，常使二者相交通。

肘关节的血液供应与神经支配：肘关节的血运丰富，其来自肱动脉及其分支尺侧下副动脉、尺动脉、桡动脉、桡反动脉和相互间的吻合支所构成的血管网。其神经支配则主要接受穿越肘关节的肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经及其分支的支配。

肘关节结核病理分型亦分为单纯滑膜结核、单纯骨结核和全关节结核。其中以全关节结核最为多见（可能与患者通常就诊较晚和误诊有关）。单纯型结核中，则单纯骨型较单纯滑膜型多见。肘关节结核骨病灶大多在尺骨（多位于尺骨的鹰嘴与半月切迹），较少位于肱骨内、外髁，而在桡骨小头则更少见。因肘关节松质骨较多，故中心型亦比边缘型多，往往可有大块死骨形成，死骨吸收后亦遗留空洞。肘关节因较表浅常伴有脓肿和窦道发生，窦道常招致混合感染而发生多个窦道。随病变进展关节骨端破坏，特别是在尺骨可达相当严重程度，常导致关节畸形和发生脱位。病变静止时关节常发生纤维性或骨性强直，且多为非功能位强直。

肘关节结核的滑膜型多见于小儿，其病理以渗出性病变为主，即关节囊滑膜水肿、炎症明显，通透性增加，致关节积液。若未得以及时正确的治疗，结核杆菌破坏关节及相关组织使关节间隙变窄，可发生肘关节纤维强直。

骨性结核多发生在尺骨鹰嘴及肱骨内外髁，此处为典型的松质骨结构，以中心型结核多见，故常有死骨形成，死骨吸收后形成空洞，常同时伴有反应性骨膜改变，边缘型溶骨破坏为主，死骨少见，形成边缘性骨缺损。

结核病变破坏肘部各骨端严重者，少数可发生病理性脱位，其脱位可向后或尺、桡侧。当病变趋向治愈时，肘关节亦将发生纤维性强直，少数为骨性强直，而强直又多在非功能位。

1.渗出为主的病变

渗出性病变出现在结核性炎症早期或机体免疫力低下、菌量大、毒力强或变态反应强时，表现为浆液性或浆液纤维性炎。在病变中可见到中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞及多核巨细胞；在渗出液、巨噬细胞及多核巨细胞内可查到结核分枝杆菌。当机体抵抗力强时，渗出性病变可完全被吸收，或转化为增生性病变。若机体抵抗力低下亦可发展为以坏死为主的病变，使病情恶化。

2.增生为主的病变

当结核菌量少，毒力低或机体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成具有一定诊断特征的结核结节。典型的结核结节中央常见干酪样坏死，周围放射状排列类上皮细胞和多少不等的Langhans巨细胞，外围有淋巴细胞和一些成纤维。结核结节是在细胞免疫的基础上形成的。当结核分枝杆菌侵入机体后，血液循环中的单核细胞来源的巨噬细胞吞噬和杀死结核分枝杆菌，结核分枝杆菌菌体破坏后释放出磷脂，在其作用下巨噬细胞体积增大逐渐转变为类上皮细胞。Langhans巨细胞可由多个类上皮细胞相互融合而成或由一个类上皮细胞经多次无丝分裂而成。类上皮细胞、Langhans巨细胞都是增殖性病变中的主要成分。

3.坏死为主的病变

当侵入的结核分枝杆菌数量多，毒力强，机体抵抗力弱或变态反应增强时，渗出性病变和增殖性病变可继发出现坏死。结核性坏死组织内含脂质较多，呈淡黄色，坏死物均匀细腻，质地较硬，形似奶酪，故称为干酪样坏死。镜下干酪样坏死为红染无结构的均匀颗粒状物，它的形态特点对帮助诊断结核具有一定意义。干酪坏死物质在一定条件下可发生软化和液化，其机制尚不完全清楚，可能与中性粒细胞分解产生的蛋白分解酶有关，也可能与机体变态反应有关。液化有利于干酪样坏死物的排出，但也成为结核分枝杆菌在体内蔓延播散的来源。干酪样坏死组织内一般都含有一定量的结核分枝杆菌，在坏死不完全的周边常较中心区更易查到结核分枝杆菌，这与坏死中心区在缺氧条件下不利于细菌繁殖和坏死物中释放出的脂酸、乳酸等能抑制和杀灭细菌等因素有关。

上述渗出、增生和坏死三种基本病变，常常同时存在并以某一种变化为主，而且可相互转化。转化条件可取决于治疗和机体免疫力的情况。渗出性病变经过正规治疗或机体免疫力增强时可转化为增生性病变；反之，未经正规治疗或机体免疫力低下或处于较强的变态反应状态时，增生性病变亦可转化为渗出或坏死性病变，或原来的渗出性病变转化为坏死性病变。因此，在结核病的发展和治疗过程中，结核的病理变化是复杂多变的。

1.X 线表现

X线平片是发现和诊断肘关节结核的重要检查手段，在肘关节结核中，无骨质破坏的单纯滑膜型结核甚为少见。早期可见肘部软组织肿胀和局部骨质疏松。进而可见骨性关节面模糊、中断、破坏、消失。大部分肘关节结核都是由骨内病变侵犯关节所致，最常见部位是尺骨鹰嘴及肱骨内外侧髁，尤以外髁多见；骨内结核病灶可单发或多发，可分为中心型和边缘型，前者呈局限性骨质破坏，常有死骨，若病变累及邻近骨干，可见骨膜反应；后者以溶骨性破坏为主，周围骨质稍致密。晚期可发展成全关节结核，破坏区骨质硬化，边缘清晰，关节间隙变窄（图1），如发生窦道并继发感染者骨质硬化更加明显。

图1

右肘关节结核   X线正侧位片，可见右肘关节软骨下骨板广泛模糊，右肘尺骨鹰嘴、桡骨小头骨质硬化，关节间隙变窄

2.CT表现

CT可作为肘关节结核的辅助检查方法，在显示肘关节软组织肿胀、骨质疏松以及肱骨、尺桡的关节面骨质破坏的程度与范围等方面具有较高的价值，尤其在显示骨质破坏区内的死骨方面更优于X 线平片。在评价肘关节结核晚期的脱位、半脱位以及有无骨性强直等方面亦有一定的作用（图2）。

图2

右肘关节结核 CT 平扫（软组织窗与骨窗）可见右肘关节周围软组织肿胀，其内密度减低，CT 值约17.1Hu（箭头）；尺骨鹰嘴关节面骨质破坏，间隙变窄

3.MRI表现

从MRI检查的多个方位可准确观察肘关节结核的大体病理解剖变化，在显示肘部软组织肿胀、关节积液、滑膜增厚和骨质破坏等改变方面更为清晰，在T1WI上主要表现为低信号，T2WI上呈不均匀高信号（图3）。晚期关节内和骨破坏区的纤维组织和骨质增生则表现为低信号。

图3

右肘关节结核 MRI 平扫与增强，可见右侧肱骨、尺骨的骨髓腔内水肿病灶，在T1WI 上呈不均匀低信号，FS‐T2WI 呈高信号，同时伴有滑膜增厚和周围软组织肿胀，FSPGR 增强显示右肘关节病变明显强化

肘关节结核采用抗结核的综合治疗，以增强机体免疫力，较快地控制病情。

1.非手术治疗

对结核早期脓肿很少，骨破坏轻，尚无明显死骨时，宜取非手术治疗。给予提供新鲜空气，增加日光照射时间；增加营养，多摄入高蛋白、高脂肪、高碳水化合物和维生素食物，保持每天正常排便。

肘部制动：颈腕带悬吊或石膏托固定，以促进脓液和病灶吸收、消散。

抗结核治疗：一般取两联药物或三联药物治疗。临床上多采用利福平、异烟肼、丁胺卡那和（或）链霉素等三联，多数在3～6个月后获得控制，中毒症状消退。利福喷汀（rifapentine）为长效利福霉素族抗生素，抗菌活性为利福平的2～10倍，有抑菌和杀菌作用。其毒性低，LD50为利福平的2～5倍，又具有长效的特点，半衰期为利福平的5倍。该药对组织的穿透力强，尤其是对骨骼、脑的分布浓度高于利福平，故骨结核、结核性脑膜炎的治疗，可作为重要抗结核剂。利福喷汀属于抗沙眼衣原体活性最强的一类，对厌氧菌作用极佳，对麻风杆菌的作用优于利福平。但本药与利福平有交叉耐药性，动物实验证明有致畸作用。故孕妇忌服。口服每周1～2次，每次600mg，6～9个月为一疗程。少数人服药后可有白细胞减少，血小板减少、谷丙转氨酶增高、皮疹、胃肠道反应、头晕、失眠等反应，服药期间尿出现橙红色。

2.手术治疗

对结核病灶已有脓肿形成，死骨形成，或累及周围组织广泛，或累及肘关节骨骨性破坏时，宜采取手术治疗。

手术治疗前，先行两联或三联抗结核药物，治疗2～3周后，再行手术病灶清除。主要切开病灶后刮除、切除干酪样脓苔，摘除死骨，搔刮脓腔壁成为新鲜样创面，使抗结核药物易于透入，腔壁对渗液易于吸收，促进抗结核治疗的疗效。

一般在非手术治疗3～5个月无效时，即应进行手术治疗。

肘关节非功能位强直，经6年后，可采用人工肘关节置换术，来重建能伸屈肘关节。

1.指导患者加强营养，增强抵抗力。避免重体力劳动，劳逸结合；避免寒冷、潮湿的环境。

2.指导患者术后遵医嘱坚持抗结核治疗半年以上，自我观察药物的副作用，如出现耳鸣、耳聋、口唇麻木、手足麻木、小便减少、血尿、恶心呕吐时，及时到医院复查肝、肾功能，调整药物。

由于本病是继发性病变，应重视预防，预防的关键在于对原始的肺、肠结核的防治。