骨与关节结核是最常见的继发性肺外结核，约占结核患者的5%~10%。绝大多数的原发灶在肺部，少数在肠、淋巴结或胸膜。其感染途径是通过血液循环到达骨和关节。发病可在原发灶活动期，也可在原发灶愈合后很久，这要视病变部位、患者体质、免疫力及局部解剖特点而定。近年来骨与关节结核发病率有上升趋势。

本病好发于儿童和青少年，30岁以下的患者占80%以上，病期长，易破坏关节和骨骼，常导致发育畸形和严重残疾，在我国华北、西北、内蒙古、西南等地区多见。常见发病部位是脊柱，约占全部患者总数的1/2，其次是膝、髋、肘关节。好发部位与下列因素有关：①负重大、容易发生慢性劳损的部位发病率高，腰椎及胸腰段脊椎结核较上段胸椎及颈椎结核多见，下肢结核较上肢多见；②肌肉较少的部位，如椎体、四肢长管状骨端等易于发病，相反，肌肉丰富的地方，如椎骨附件、四肢长管状骨骨干等较少发病；③四肢长管状骨骨端血营养由终末动脉供应，吻合支少，血液供应较差，菌栓容易停留，易于发病，而在长管状骨骨干，血液供应丰富，不易发病。

初始时可为单纯骨结核或单纯滑膜结核。如不及时治疗，最后进展为全关节结核。病程长短不一，数月至数年不等。

1.单纯骨结核

（1）松质骨结核

发病在骨端松质骨，一般分为两种类型：①中心型：松质骨中心距离血液供应丰富的软组织较远，骨内小动脉多为终末动脉，侧支循环差，因而该处病变常以骨质浸润坏死为主。死骨吸收后，可形成空洞。②边缘型：松质骨边缘结核距离血液供应丰富的软组织较近，很少形成大块死骨，较小死骨常被吸收掉。故边缘型松质骨结核以局限性骨缺损为主。

（2）皮质骨结核

病变多从髓腔开始，以局限性溶骨为主。由于周围血供丰富，很少形成大片的骨质坏死区，病变处所产生的脓液沿横行的Volkmann小管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，形成大量骨膜新骨，有时也可呈洋葱皮样的多层新骨外观。

2.单纯滑膜结核

滑膜分布在关节、腱鞘和滑膜囊的内面，滑膜下层血管丰富，感染结核后，则滑膜肿胀、充血，炎症细胞浸润，渗液增加。滑液内的纤维蛋白块由于关节和肌腱的不断运动，可形成瓜子仁一样的米粒体。滑膜结核多发生于滑膜丰富的地方，如膝、髋关节，肘、踝关节也常有发现，而腱鞘结核则较少见。

3.全关节结核

关节软骨、骨端及滑膜均被累及，结核性肉芽组织可由关节软骨的边缘，即滑膜附着部，向软骨下方潜行发展，逐渐破坏软骨下骨板，最后使关节软骨面完全游离，边缘型骨结核由于其位置靠近关节腔，更易演变为全关节结核（图1）。关节软骨面受累后其修复能力和再生能力极差。小面积破坏，缺损处可被纤维组织覆盖。部分纤维组织可转变成纤维软骨，足以使关节保存大部分的活动功能。关节面软骨大部分被破坏，因骨端之间的滑动物质基础损失过多，日后关节功能将大部分丧失。结核已呈晚期。

图1 全关节结核的进程

（1）滑膜结核；（2）骨结核；（3）骨破坏加重而成全关节结核

骨关节结核均为继发病变，应积极开展对肺结核的普查，做到早期诊断、早期治疗，以杜绝感染源。对开放性结核患者应进行隔离，其排泄物及用具应加强消毒工作。对儿童还应该开展卡介苗接种工作。骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，增强体质使用抗结核药物，控制感染病灶的发展，防止单纯骨结核或单纯滑膜结核转变为全关节结核，更应防止混合感染，应尽量保存关节功能，预防畸形发生。若有手术指征，应及时手术，如此可以提高化疗效果及降低病残率。

1.休息和固定

休息使机体代谢降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力恢复。局部固定使受累关节活动减少，负重减轻，既能防止病变扩散，又能减轻疼痛和肿胀，有利于组织修复。

2.抗结核药使用

抗结核药物治疗最重要，贯穿于整个治疗过程。用药原则仍然为“早期、规律、全程、适量、联用”。目前推荐短程（6~9个月）或标准疗程（12~18个月）的化疗方案，对耐多药结核则要求至少20个月的化疗方案，其中包括8个月强化治疗。近几年出现了抗药性结核菌株，使得治疗工作更加棘手，应引起重视，建议在做菌株培养的同时还要进行药敏试验。在治疗过程中出现毒副作用或不能耐受等情况，应在不影响疗效的前提下采取措施寻找判断药物来源，一旦查明及时更换其他药物，并对引起的后果进行积极治疗。除了全身用药外，早期滑膜结核于关节腔内注射链霉素或异烟肼，效果也很好，但不主张常规局部用药。

3.增加营养及支持疗法

改善患者营养状况十分重要，以多种食物混杂为佳，避免偏食，使各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。一般支持应给予维生素B、C及鱼肝油，贫血的可给予铁剂、叶酸、维生素B₁₂等，严重贫血可间断少量输血。对截瘫患者应加强护理，预防压疮和泌尿系感染等。

4.中药的应用

祖国医学对于“骨痨”的治疗有丰富的经验。本症属阴证、虚证，早期治疗宜调补气血，温经通络，散寒化痰，主服阳和汤加减。阴虚火旺者，宜养阴清热、化痰通络，可服清骨散加减。

5.手术治疗

主要为病灶清除术，必须在抗结核药物配合下进行。手术指征：①病灶内有大块死骨或较大脓肿不易自行吸收；②慢性窦道长期不愈合；③脊柱结核合并截瘫；④单纯滑膜结核经非手术治疗不见效果；⑤边缘型单纯骨结核经药物治疗未能控制，即将发展为全关节结核。禁忌证：①患者年龄过大或过小，不能耐受较大手术；②合并肺、肾、肠结核或有严重高血压或其他心、肺、肝、肾疾患；③全身中毒症状严重。

近年来对单纯滑膜结核主张早期在关节镜下做滑膜切除手术，疗效较传统的手术更好，康复时间更短。对晚期全关节结核，由于产生严重关节畸形和功能障碍，应做病灶清除及关节融合术，融合后的关节应置功能位。也可做关节矫形术、关节切除术、关节成形术等。

近年人工关节置换术治疗晚期关节结核取得进展，对于有明确关节结构破坏、静息期的关节结核，为改善关节功能，缓解疼痛可以进行关节置换治疗，行人工关节置换术后仍需6个月以上规范的抗结核治疗（图2）。关节置换的禁忌证：①全身状况差或有严重伴发病，难以耐受手术；②合并活动性其他感染；③多部位或多脏器结核未有效控制；④手术部位合并结核性瘘管或窦道。

图2

（1）髋关节结核术前MRI；（2）病灶清除术后CT；（3）病灶清除术后X线片；（4）关节置换术后X线片