英文名称 ：chronic osteomyelitis

慢性骨髓炎（chronic osteomyelitis）很难彻底根治，全身症状虽已消失，但骨内仍有一处或多处有脓性分泌物、感染性肉芽组织或死骨的病灶。慢性骨髓炎的标志是病变软组织内包裹着感染性死骨。

Giemy和Mader根据生理和解剖标准建立了一套慢性骨髓炎分类方法，用于划分感染的不同临床阶段。

慢性骨髓炎多由于急性化脓性骨髓炎没有正确和彻底的治疗，或未经治疗而发展的延续。也有患者抵抗力强，细菌致病力低，一开始即为慢性骨感染，如一些骨科手术、开放性骨折、火器伤、异物或邻近组织炎症等，均可引起骨内感染形成慢性骨髓炎。这种慢性骨髓炎潜在病灶病程长，窦道经久不愈，一旦体质下降、过度疲劳、营养不足、全身或局部抵抗力低时就又复发。随着医药水平的提高，急性骨髓炎转为慢性骨髓炎的发病率已大大降低。因生产机械化范围的扩大，人类活动空间的扩宽和生产节奏的加快，交通事故“同步”增加，外伤骨感染相对增多。

1.以患者反应的生理性指标将慢性骨髓炎分为三型

A型：患者对感染和手术治疗有正常的反应；

B型：患者身体受到伤害，伤口愈合能力下降；

C型：患者在治疗后，情况可能比未治疗时更差。

2.以解剖性指标将慢性骨髓炎分型

Ⅰ型：髓腔内病变，其特征为骨内膜病变；

Ⅱ型：浅表性骨髓炎，病变局限于骨质表面，病变继发于表面覆盖的缺损；

Ⅲ型：局限性感染，病变为全厚皮质骨死骨和无效腔，稳定，界限清晰（在这一型中，彻底清除病灶不会引起不稳定）；

Ⅳ型：弥漫性骨髓炎，在治疗前或治疗后都出现机械性不稳。

生理和解剖指标结合在一起可将慢性骨髓炎按上述分类和分型再分为12个临床阶段，这种分类方法对治疗方案的选择很有帮助，将指导采用简单方法还是复杂方法、根治性方法还是姑息性方法、截肢还是保肢手术等。

从急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎是一个发展过程，无明显时间界限。其主要特点是死骨、无效腔和窦道。在早期急性发作时未能控制的感染使原来的干骺端形成大块死骨，虽有脓液流出形成慢性窦道，但仍有炎症反应、充血，大块死骨不能经瘘道流出而长期存留。死骨的周围有炎症肉芽组织，再被新生骨的包壳包绕形成无效腔。有时松质骨形成的死骨受炎症充血作用容易被破骨细胞破坏、吸收、成骨细胞形成新骨来修复。密质骨不能被吸收。在破骨细胞和蛋白水解酶的作用下，死骨与活骨逐渐分离成游离死骨，若小于窦道口则可随脓液一起排出。在儿童，大的死骨被摘除后，炎症消退，窦道也逐渐被新生骨填补而痊愈。在成人，则因存留的死骨无效腔内有细菌，周围的纤维瘢痕组织缺乏血供，身体的抗菌能力和药物难以到达病灶处，即便窦道有可能暂时愈合，脓液得不到外流，在患者抵抗力差时又可急性发作。由于炎症反复发作，骨质硬化加强，窦道纤维瘢痕组织增厚，可产生新的死骨和无效腔。在儿童干骺端的慢性病灶有时刺激生长而使肢体延长，有时炎症破坏生长而使肢体缩短。有时在发病过程中可产生病理性骨折，或骨骺分离使骨畸形愈合或骨不连，或在形成大块死骨过程中没有制动，使包壳不能正常进行也可产生骨不连。在10年以上的长期慢性炎症存在和反复的急性发作，使皮肤色素沉着，窦道长期不愈，脓液反复刺激皮肤，久而久之可产生鳞状上皮细胞癌。患者体质下降可导致其他疾病的发生。

1.实验室检查

实验室检查一般没有特异性，不能确定感染的严重程度。绝大多数患者的ESR和CRP升高，但白细胞升高的患者只占35%。

2.X线片征象

X线平片可见有骨骼增粗和死骨形成，在死骨周围有一暗区即为无效腔和炎症肉芽组织，再外层为增生的包壳和骨窦道。为了明确窦道的深度、走向、分布范围及其与死骨、无效腔的关系，可用碘油或12.5%碘化钠作窦道造影。骨包壳骨质稀疏而死骨更致密。若有病理性骨折，也可见到畸形愈合。骨骺若受到破坏，则发育受影响。关节破坏，则显示关节间隙狭窄，甚至骨性畸形愈合。

1.非手术疗法

慢性骨髓炎迁延多达数年之久，身心劳瘁，逐渐消耗体质，治疗宜先纠正全身情况。消除感染，去除其他部位的感染灶。如有心肺功能不全或糖尿病等应首先治疗，同时作窦道分泌物细菌培养及药敏试验。常用的治疗程序如下：

1）高压氧治疗。其确切疗效尚待证实，仅被用作更为传统治疗方法的辅助性手段。

2）放射性核素疗法。

3）中药疗法。

4）骨髓炎引起病理性骨折的治疗：骨髓炎病理性骨折多发生在长骨干，由于急性或亚急性期包壳形成不足，多有全身情况欠佳，骨折后多伴有畸形，以儿童股骨低毒性骨髓炎多见。治疗应首先牵引，矫正畸形，服用中药等，一般6个月可达骨修复愈合。

2.手术疗法

慢性骨髓炎如不手术一般难以治愈，手术的原则是摘除死骨，切除瘢痕和肉芽组织，消灭无效腔，改善局部血液循环，覆盖创面。手术的目的在于建立一个有活力的、血液循环良好的环境，以此来消灭感染。

手术指征：死骨分离清楚，包壳充分形成，有无效腔并窦道流脓。

手术禁忌证：在急性发作期只能作引流而不能作根治性手术。在包壳未充分形成，忌作摘除大块死骨，否则导致骨不连或骨质缺损，形成假关节。

手术疗法的选择：

1）慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除术

慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除术的手术时间较长，术中出血量较大，往往会超出医师的预料，术前必须做好充分的准备。术前24小时可由窦道注入美蓝液，以便术中定位和切除。在术前、术中和术后应用适当的抗生素。具体方法有：①单纯死骨切除：儿童生长旺盛，有小型死骨予以切除，刮除肉芽组织，外口极易愈合。②表皮死骨切除：密质骨2/3由骨外层血管供应，一旦坏死创口不易愈合，但死骨与正常骨紧密贴在一起不易分离，用骨刀削除，由内1/3活骨生长出肉芽，使伤口愈合，不必将大块骨切除。③骨切除：在空气止血带进行，以减少出血。术前24小时窦道内注入亚甲蓝，有利于追踪和切除窦道。暴露骨感染区，完全切除窦道，切开增厚的骨膜，向两侧各剥离1.5～2.2cm，在骨皮质上钻几个孔外形如窗，用骨凿移去此骨板，将死骨摘除，刮净髓腔内脓液和坏死的肉芽组织。若髓腔被硬化骨封闭，应把它打开，使血管能重新长入骨髓腔内。切除骨突出的边缘，避免残留无效腔，无效腔可用松质骨植骨，或利用邻近的肌肉填塞腔隙。皮肤疏松缝合，并留置引流管，但要确保皮肤张力不能太大。若不能缝合时，创口用疏松敷料填塞，留待二期植皮。④术后处理：患肢用石膏托固定至伤口愈合，以防发生病理性骨折。选用有效抗生素1～2个月。

2）开放植骨术

该手术方法的基础是：肉芽组织能有效地抵御感染的侵袭；自体松质骨移植能迅速地重建血液循环并抵抗感染；充分引流；彻底清除感染区；牢固制动；长时间应用抗生素。手术分为3个阶段：①清创：要彻底清除窦道和死骨，在失活的骨组织区做碟形切除；②植骨：移植自体髂骨；③闭合伤口。包括以下方法：

A.碟形手术：又称Orr手术（图2），方法简单，疗效可靠，死骨切除后将骨面修整成碟形，若皮肤充分可以缝合，放置负压吸引使皮肤紧贴骨面，有利创口愈合。若皮肤有缺损，创面用凡士林纱布填塞，患肢用石膏封闭1～2周后石膏开窗换药，数次即可。若肉芽创面不大，可自行愈合，创面大则植皮。缺点是创面大，瘢痕大，换药时臭味大。最适用于胫骨慢性骨髓炎。

图2 慢性骨髓炎碟形手术

(1)闭合治疗：由于软组织塌陷充填，使骨腔缩小，并且肉芽组织从周围向中心生长，故愈合时间较短；(2)开放疗法：由于伤口敞开，肉芽从底面向外生长，故伤口填平较慢

B.带蒂肌瓣填塞法：适用于肌肉丰富区的创面，如股骨可利用缝匠肌、股四头肌、股二头肌等。移植肌肉时注意肌蒂瓣不要扭曲，创口缝合张力不要过大，以免影响血液循环。分离肌瓣时不要损伤该肌肉的血管神经，这样创面即可一期愈合。

C.自体松质骨填塞：骨腔面修整成粗糙面，取自体髂骨咬成豆粒大小的骨块填塞空腔，也易一期愈合，适用于长骨两端死骨切除后。

3.抗生素串珠疗法

慢性骨髓炎长期不愈的主要原因是有死骨或无效腔存在，骨质硬化，周围软组织瘢痕粘连，局部血液供应差，所以全身应用抗生素在局部很难达到抑菌和杀菌的浓度。

1）机制

抗生素串珠治疗骨髓炎的机制是将抗生素辅型剂制成串珠置入体内感染病灶，是抗生素新剂型在局部的应用。抗生素串珠直接置入骨髓腔可持续释放高浓度抗生素，能直接杀灭隐匿在病变骨组织和周围软组织中的致病菌。这一方法具有局部抗生素浓度很高而血浆中浓度和全身毒性较低的优点。

2）抗生素串珠的制备

最常用抗生素串珠是以聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）为辅型剂，用氨基糖苷类抗生素（庆大霉素）粉剂置入PMMA中，制成直径5～7mm的小珠，用不朽钢丝串联起来，每链10～20珠。其他如青霉素类、头孢类抗生素也能制成串珠。

3）抗生素串珠的应用方法

和常规治疗一样，首先病灶清除，切除窦道，清除死骨和肉芽组织，凿通无效腔和硬化闭塞的骨髓腔。依病变空腔的大小放置抗生素串珠，尽可能填满空腔，另一端留2珠在皮外，放置负压引流管，一期闭合伤口。术后静脉常规应用抗生素2～3周，引流管5～7天拔出。一般于术后1周开始拔串珠，每天或隔天拔出1～2珠，约2周左右全拔出。若需植骨者，可将串珠全部留于空腔，2～3个月后作植骨术时再将其取出。

4）可降解的抗生素缓释系统

目前已有数种可降解的抗生素缓释系统正在评价之中。这些缓释系统的主要优点是不用二次手术取出植入物。而且一些缓释系统含有钙，可以被新骨形成所利用。随着这些小珠被缓慢吸收，会逐渐被新骨和软组织所替代，可避免再次行重建手术或软组织覆盖手术。如硫酸钙材料，与万古霉素或妥布霉素混合制成串珠，具有骨传导作用，一般在术后3个月被吸收。

4.病段截除术

对全身影响较小的骨如髂骨、肋骨、腓骨上2/3切除后创口可一期缝合。

5.截肢术

某些蜂窝状感染病变久治不愈并影响工作和日常生活者，如足部慢性骨髓炎并有跗间关节炎，可考虑截肢后安装假肢。创口经久不愈而有恶变成鳞状上皮细胞癌者，截肢后效果较好，因是低度恶性肿瘤。