英文名称 ：peripheral nerve injury

周围神经损伤可分为三类：①神经失用（neurapraxia）即神经轴索与神经外膜均完整，传导功能暂时丧失。②轴突断裂（axonotmesis）即神经外膜完整，神经轴索部分或完全断裂，受损神经部位以下的运动、感觉和自主神经功能部分或完全丧失。③神经断裂（neurotmesis）即神经的连续性中断，受损神经部位以下的运动、感觉和自主神经功能完全丧失。

一、保守疗法

(一)药物治疗

口服神经营养药地巴唑、维生素B₁、维生素B₆，每日3次，每次10mg，疗程在半年以上，或复合维生素B (B₁、B₆、B₁₂)112mg用2%利多卡因2ml稀释，每周肌内注射2次。虽然实验证实各种神经营养因子及神经节苷脂有促神经再生作用，但临床疗效尚待进一步确定。

(二)电刺激治疗

应用各种电生理刺激仪、针麻仪进行神经电刺激疗法，能加速神经再生，但以肌电仪的刺激疗效为佳。

(三)功能锻炼

对损伤肢体未受损的关节进行主动锻炼，已损伤无功能的关节作被动活动，以保持关节囊的柔软性。功能位支架固定是保证功能恢复的重要条件，在手部应特别注意腕关节背伸、拇指对掌及掌指关节屈曲位的维持。

二、手术治疗

(一)手术指征

1.急诊手术

对于神经的开放性损伤，若伤口污染不严重，全身情况允许且术者有一定的技术经验及相应设备，则应行急诊神经修复术。

2.早期手术

通常指损伤后1年以内的神经手术，包括清创术时未作修复的神经断伤，闭合性神经损伤(包括止血带损伤)3个月无恢复或虽开始恢复，但进展停止达3个月以上者。

3.晚期手术

一般指病程在1～2年以上的功能重建手术。神经原始损伤或修复后主要功能丧失伴肌肉明显萎缩超过一定时限后(通常认为肢体近端神经损伤为2年，远端为1年)仍然无明显恢复，应考虑行肌腱移位、游离或带蒂肌肉移植、关节固定等手术以改善肢体功能。少数患者虽超过此时限，但肌肉萎缩不明显，此时仍可考虑修复神经。

(二)手术方法

1.神经松解术

神经松解术适用于神经损伤后连续性未完全中断，仅有部分功能丧失者，如因血肿、炎症、放射线、药物注射等导致的神经损伤。若指征选择得当，疗效可十分明显。判断神经束是否中断的标准主要为术前主要功能是否丧失、神经瘤大小与质地、术中电刺激反应及肌电检测等。神经松解术分为以下两种方法：

（1）神经外松解术

是临床上主要采用的术式。可以在肉眼下或手术放大镜下进行，目的是将神经干从周围的瘢痕或骨痂中游离出来，并将附着于神经干表面的瘢痕组织予以清除，直到健康组织，必要时尚应将神经外膜切开减压。同时，应将神经周围软组织中的瘢痕切除，使松解减压后的神经干处于比较健康的软组织床中。关闭切口前，可在局部放置皮质激素类等药物，以减少神经干周围瘢痕增生。

（2）神经内松解术

应在手术放大镜或手术显微镜下进行，目的是将神经外膜切除，再用锐利器械将束膜间瘢痕组织切除，使每条神经束全部游离。一般不主张切开神经束膜，以维持神经内环境的稳定。

2.神经缝合术

（1）对合法

在肉眼或显微镜下进行，要求对合准确，防止神经束外露、扭曲、重叠、错位。该法操作容易，创伤较小，但缺点是难以精确对合神经束及外膜抗张力较小。

（2）神经束膜或束组缝合法

该法包括以下步骤：

1)切除1～2cm神经外膜，使神经束充分外露，将神经束分成4～5个束组。

2)分辨神经束的性质：神经干近端大多为混合束，故一般根据神经束大小标志进行对合。神经干中段一般应用显微感应电刺激作鉴别：即刺激近断端时，若引起疼痛则为感觉束，无反应者为运动束；刺激远断端时，运动束可产生肌肉收缩，感觉束无反应。神经干下段应用神经束图作定位，还可通过测定断端乙酰胆碱酯酶含量进行鉴别，即运动束含量多，感觉束含量少。该缝合法较外膜缝合法对位精确，但对神经创伤较大。

（3）外膜束膜联合缝合法

该法缝合神经外膜及靠近边缘的神经束膜，具有对位准确、抗张力强等优点，但较大神经干的中央部分仍对合欠佳。

目前认为上述3种神经缝合方法疗效差别不大。

3.神经移植术

神经直接修复适用于急诊神经切割伤或缺损在2cm以内的神经断伤。若神经缺损长度超过2cm应采用神经移植修复。目前认为神经移植的指征要放宽，甚至有人认为急诊神经断伤也应移植修复。移植神经需长于缺损的15%，通常采用腓肠神经、前臂内侧皮神经、桡浅神经及隐神经等皮神经作为移植材料，根据被修复神经断面的大小决定移植股数，一般为3～5股。先将每股移植神经重叠缝合在一起，再将此“电缆”状的移植神经桥接缺损的周围神经。通常将移植神经的外膜与被修复神经的束膜缝合。该法虽然增加一个吻合口，但由于完全消除了吻合口的张力，使神经缺血状态得以避免，其疗效明显优于一个有张力的吻合口。

4.带血管蒂神经移植

该手术适应证为：

（1）10cm以上长段神经缺损。

（2）移植床为瘢痕组织。

（3）神经缺损同时伴肢体主要血管断伤。

目前临床上常用的方法为静脉蒂动脉化腓肠神经移植。此法为顾玉东于1980年首创，经实验研究证实其神经再生的速度与质量明显优于不带血管蒂的神经移植，其临床应用的优良率达80%以上。具体操作如下：可选用高位颈胸硬膜外持续阻滞麻醉，由于术后麻醉导管可保留数天，从而使血管得以持续扩张并有利于镇痛。使用止血带手术，将损伤神经两断端充分游离，切除神经瘤，测量神经缺损长度。游离沿神经行走的主要动脉，在上臂及肘部，主要游离肱动脉，在前臂及腕部主要游离尺动脉和桡动脉。若主要血管已损伤则应切除栓塞段血管直达血管内膜完整处，并测量血管缺损长度。剥离断端血管外膜0.5cm，根据血管口径的搭配情况作液压法或机械法扩张，以使血管缝接口径接近一致。

供区准备：在半侧卧位作外踝至腘窝中点的小腿后侧纵行切口，在外踝部找到小隐静脉主干及腓肠神经，将腓肠神经与小隐静脉连同周围软组织一并游离，结扎切断静脉及神经分支，沿血管神经干向腘窝方向游离。在小腿中点附近腓肠神经分为两支，即腓肠内侧及外侧皮神经，通常小隐静脉与腓肠内侧神经相邻并进入腘窝。腓肠神经、小隐静脉束游离长度根据神经血管缺损而定，一般要比实际缺损长2cm。在前臂修复正中神经或尺神经时，常需3～4股腓肠神经，所以应选择中段的小隐静脉作为移植段修复动脉或作为营养神经的血管蒂。将取下带腓肠神经的小隐静脉倒置，并在尽可能少地损伤神经外膜及神经与静脉联系的前提下，将神经束切断并折成3～4股。修复时先缝接血管，将小隐静脉的远端与受区动脉的近端缝合，小隐静脉的近端与受区动脉的远端缝合。缝合方法应根据受区的动脉情况而定，若受区动脉损伤可作端-端缝合，否则作端-侧缝合。神经缝接的方法是将3～4股腓肠神经两断端的外膜分别与神经缺损两断端的束膜缝合。术后处理同显微外科术后常规。