中文别名 ：骑马者膝

胫腓上关节脱位，1874年由Nelaton报道，临床上并不多见，至20世纪70年代中期，文献报道仅有100例。因骑马者通过门洞时腓骨头冲撞于门栓，而引起腓骨头后脱位，曾被称之为骑马者膝（horseback ride’s knee）。实质上，胫腓上关节常因扭转应力引起脱位，并常合并其他损伤，其临床症状常与膝关节其他损伤相混淆而延误及时诊治，给患者带来痛苦和功能障碍，所以对伤者要做细致的临床检查，以免漏诊。

胫腓上关节有四种类型的损伤（图1）：半脱位、前外侧脱位、后内侧脱位和上或近侧脱位，前外侧脱位比后脱位多见。其损伤机制、后果和治疗不同。

图1 Ogden上胫腓关节脱位的分类

胫腓上关节系滑膜软骨关节，位于胫骨外髁的外侧壁，胫骨关节面与腓骨关节面近乎平行，关节软骨面的大小、形状及倾斜度变异较大。腓骨头关节面通常为椭圆形或圆形，大多数是带浅沟的平面，关节面覆以关节软骨，而骨骼由关节纤维囊及关节前、后韧带连接。关节纤维层附丽于胫腓骨关节小面的边缘，其前部比后部增厚，大约10%的人胫腓上关节的滑膜囊腘窝下隐窝与膝关节滑膜关节腔相通。胫腓上关节前韧带为2～3条扁平带，自腓骨头前上方斜行走向胫骨外髁的前方；胫腓上关节后韧带是一增厚的韧带结构，从腓骨头后方斜向上方止于胫骨外髁的后方，并被腘肌腱覆盖，上述各韧带难与关节纤维囊完全分离。胫腓上关节的上方由腓侧韧带支持。通过胫腓前韧带前面的股二头肌肌腱同样增强其稳定性。胫腓上关节的倾斜度有明显的个体差异，测量方法为胫腓上关节面分别与腓骨干纵轴和水平线的夹角，可分为两个主要的类型，其差异变化可从水平至76°，但大多数在10°～40°之间。国内陈新刚等对109名国人胫腓上关节的倾斜度进行测量，范围在11°～59°之间，其中10°～40°占86.46%，大于40°者仅占13.54%，与国外研究相符。Ogden将20°作为区别的界限，倾斜度大于20°为斜面关节，接触面小而不稳定，小于20°则相对较为稳定（图2）。水平型表现为腓骨关节面呈圆盘状或轻微凹陷，关节面类似水平状，胫骨关节呈圆形，胫骨外侧缘向下向后突起，可增加胫腓上关节的稳定性，防止腓骨头向后脱位。倾斜型表现为关节面倾斜，可变化很大。大多数胫腓上关节是水平位活动，也有轴向旋转。倾斜型的关节面水平活动相对地受到限制，所以大多数损伤是倾斜型的胫腓上关节，大约占70%，同样是否容易脱位也与支持结构的强度有关。从生物力学上看，在膝关节伸直时，不可能发生脱位，除非是在腓侧副韧带被切断时；如果膝关节屈曲到大约80°，在腓侧韧带松弛的情况下可发生脱位。胫腓上关节的血供来自胫前动脉的胫前、胫后反折处的分支。神经支配来自腓总神经及胫神经分支围绕腓骨颈部分，由后方至前外侧，脱位时易受到损伤。胫腓上关节的重要作用是可轻度旋转，缓冲踝关节的旋转应力。同其他较为垂直的关节一样，多数因适应旋转的能力较差，似乎更常见脱位，究竟胫腓上关节能承受多少负荷并不很清楚。但关节解剖的差异可表现出耐受脱位的负荷各不相同。

图2 胫腓关节示意图

注：Ogden将上胫腓关节以20°作为区别的界限，倾斜度大于20°为斜面关节，接触面小而不稳定，小于20°则相对较为稳定。

（一）急性脱位

常无须手术处理，可手法复位，但必须在麻醉下松弛肌肉，且膝关节在屈曲位置松弛侧副韧带，根据脱位的类型，按相应的方向压迫腓骨头。对前外侧脱位，直接向内朝向胫骨压迫，常可听到在复位时的弹响。除非诊断的过度延迟，均可行闭合复位。膝关节至少屈曲70°，足背伸旋前和外旋。直接压迫腓骨头而不是在腓总神经，然后在外侧的胫骨嵴上突然推向后，回到近侧的胫骨沟内，复位后通常十分稳定。上脱位经常合并踝关节内翻，直接向远侧推挤腓骨使其复位。前脱位类同于后脱位的复位，但自前向后推挤腓骨头。后脱位的复位，膝关节必须在屈曲位（使外侧副韧带松弛），以脱位相反的方向推挤腓骨头。复位后制动3～6周，完全回到正常的活动是在6周内，局部没有触痛或在踝关节内或外翻没有不适。很少脱位需切开复位。一般来说，单独的胫腓上关节脱位，预后好，合并腓总神经损伤经常是暂时性，除非在后脱位，必须注意腓总神经损伤的恢复情况。Lyle报道麻痹大约占5%的病例。

（二）复发性脱位

为解除关节不稳、无力和疼痛，可采用切开复位和克氏针内固定6周。关节融合的方法，因妨碍腓骨的旋转功能，影响足的内外翻和背伸，导致踝关节的不稳和疼痛，有作者主张腓骨头切除术，但研究发现，腓骨头切除后，膝关节腓侧副韧带及股二头肌腱失去正常的附丽点，可加重膝关节外侧不稳；有主张用股二头肌腱腱膜修补胫腓上关节纤维囊层，以恢复其稳定性，特别适用于有腓神经症状的患者。Ogden报道14例患者中的8例有复发性疼痛和主观上的不稳定，对此他建议腓骨头切除，在4例患者治疗满意。不主张近侧的关节融合，由于外踝旋转的丢失，可发生随后的踝关节症状。同样也注意到在融合上的困难，固定内植物的失效和有症状的不愈合。一旦在胫腓上关节融合后出现踝关节症状，0gden建议远于联合部位，一个节段的腓骨切除或腓骨头切除。然而如延迟太长时间，症状不能消除，可考虑行踝关节融合手术。

合并膝关节外侧支持结构的损伤，非手术治疗结果差，需手术修复损伤的结构，包括切开复位和暂时的近侧腓骨的螺钉固定，可提供最好的结果，在任何操作的过程中须注意保护腓总神经。

（三）陈旧性脱位

大多数胫腓上关节的陈旧性脱位不影响功能，少数患者可产生膝关节疼痛和不稳定，腓骨头有少许突出，反复损伤可引起继发性神经损伤的症状和体征，一般无须手术治疗，症状重，关节有退行性改变，但退变性关节炎并不是常见的并发症，患者也常不能记忆以前有损伤的历史，可做腓骨头切除或融合术。