英文名称 ：dislocation of the elbow joint

肘关节脱位是指尺骨滑车切迹关节面脱离肱骨滑车关节面所造成的脱位。肘关节脱位最常见，其发生率约占全身四肢大关节脱位的一半。肘关节脱位常合并尺骨鹰嘴骨折、喙突骨折、桡骨头骨折、肱骨内上髁撕脱骨折等。常因骨化性肌炎等遗留关节僵硬及功能障碍。

1.直接暴力

较少见。跌倒时，肘关节屈曲，肘后部着地，暴力可引起尺骨鹰嘴骨折，并使尺桡骨上部脱位至肱骨下端前方。偶尔可伴上尺桡关节分离，形成分离脱位。

2.间接暴力

跌倒时，肘关节伸直，手掌着地，暴力可使鹰嘴滑出鹰嘴窝，撕破关节囊后壁，尺桡骨上部脱位至肱骨下端后方，尚可伴发向尺侧或桡侧的脱位。

肘关节脱位是肘关节常见损伤，占所有肘关节损伤的15%～20%。肘关节脱位多发生于青少年，成人和儿童也时有发生，又以肘关节后脱位最常见。

暴力传导和杠杆作用是肘关节脱位的基本外力形式。肘关节后脱位时，患者在跌倒时用手撑地，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方移位。当传达暴力使肘关节过度后伸时，尺骨鹰嘴冲击肱骨下端的鹰嘴窝，产生一种有力的杠杆作用，使止于喙突上的肱前肌和肘关节囊前壁撕裂。肱骨下端继续前移，尺骨鹰嘴向后移，形成肘关节后脱位。

肘关节前脱位多为直接暴力产生，发生时多在伸肘位、肘后暴力造成鹰嘴骨折后尺骨近端向前脱位。

肘关节处于内翻或外翻位，遭受传导暴力时，肘关节侧副韧带和关节囊撕裂，肱骨下端向桡侧或尺侧移位，产生肘关节侧方脱位。

肘关节骨折脱位亦称复杂肘关节脱位，还伤及韧带和关节囊软组织以及桡骨头和（或）尺骨近端，常见的类型有：①肘关节后脱位合并桡骨头骨折；②肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折，即肘关节恐怖三联征；③前方尺骨鹰嘴骨折脱位（经尺骨鹰嘴肘关节骨折脱位）；④后方尺骨鹰嘴骨折脱位。

肘关节两侧，肱骨远端内、外上髁及尺骨鹰嘴极易触及，内上髁更为显著。在内上髁的后方有一明显的沟，介于内上髁及鹰嘴之间，尺神经由此通过，甚易触得。肘关节半屈时，外上髁也易摸到，唯在肘关节伸直时隐入凹陷中，凹陷之内侧为肘后肌，外侧为桡侧各伸肌。外上髁距鹰嘴较内上髁为远。

肘关节伸直时，肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴同在一条横线上。而在肘关节屈曲成直角时，从后面观察，此三点相连成一等腰三角形，基底向上，由两上髁构成，尖向下，为鹰嘴。如继续屈肘至最大限度，鹰嘴尖则居于肱骨关节面之前，在此位置上，肱三头肌的附着点可被触知。肘关节脱位时，此三点的关系无论从后面及侧面观察，均发生改变。

肘关节为肱骨远端及尺骨、桡骨近端形成。由于肱骨滑车斜行，屈伸肘关节的轴向不与骨的纵轴完全垂直，属于蜗状关节，为屈戌关节的一种变形。

肘关节实际包括三个关节，即肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。

1.肱尺关节

由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成关节，前有冠突，后有鹰嘴，加之肱肌及肱三头肌附着，形成稳定的关节骨性结构，为典型的屈伸关节。

2.肱桡关节

由肱骨小头球状关节面和桡骨头顶部凹窝状关节面构成，为多向运动关节。绕肱骨小头可做伸屈及环转运动，稳定性差，常随同前臂骨折时合并脱位。

3.上尺桡关节

为桡骨头环状关节面与尺骨冠突外侧的桡切迹，通过环状韧带的拴套构成，为车轴样关节，可做自身的环转运动。

以上三个关节同属一个关节囊，有韧带附着及骨关节结构特点，较为稳定。在功能上彼此密切关联，应看做一个整体。肘关节系复杂关节，包括不同性质的屈戌关节和车轴关节。从前面看，肘关节位置较深。肘关节的主要作用，一方面协助桡腕关节及手之操作，另一方面起杠杆作用，减轻肩关节运动时的负担。

肘关节在解剖上具有以下特点：①构成肘关节的骨骼一方呈凹面，另一方呈凸面；②肘关节的前后肌肉相当发达，屈伸运动有力，两侧骨骼因无肌肉覆盖，显得突出；③肘关节囊前后比较松弛。可使屈伸运动有充分余地；④在肘关节的骨性组成部分中，尺骨鹰嘴的松质骨最多，肱骨内、外髁次之，桡骨头所含的松质骨最少；⑤肘关节的两侧有坚强的侧副韧带保护，增加关节的稳固性，避免向两侧脱位。所有这些解剖特点均有利于肘关节的屈伸运动。

肘部的血管和神经：位于肘部正中前方有正中神经及肱动静脉并行，在肱二头肌筋膜下通过进入前臂，肘关节后脱位时常可导致损伤。尺神经在肱动脉内侧，经内上髁后面的尺神经沟进入前臂，肘关节内侧方脱位时常可造成尺神经损伤。桡神经是上肢一条较粗大的神经，行至肱骨外上髁上方，在肱桡肌与肱肌之间分为深浅两支，浅支循桡动脉下行，深支则循上臂外侧经桡骨颈前外侧穿过旋后肌至前臂背面，在桡骨头脱位中常有损伤。

造成肘关节脱位的原因很多，但外伤性脱位最为常见。由于脱位，赖以维持肘关节稳定的肘部骨骼、关节囊、韧带和肌肉等因素遭到破坏。伤后，巨噬细胞和成纤维细胞开始活跃，粘连显现。

1.关节囊撕裂

肘关节后脱位，造成肘关节囊撕裂，撕裂部位多在关节囊的后方；由于出血，血液不仅渗入关节囊内造成关节内积血，并且渗进关节囊外的皮下、肌间隙，局部肿胀，皮下可见积血瘀斑。关节囊积血，血细胞侵袭滑膜和软骨表面，经7～12天肉芽生成，吞噬细胞增生，毛细血管网生成。这是造成滑膜间粘连、软骨退变萎缩的原因，早期引起关节僵直，后期出现骨性强直。

2.肌腱韧带撕裂

撕裂亦多在肘前、后方，肘后附于尺骨鹰嘴的肱三头肌腱受损较轻微，肘前附于肱骨两髁和尺骨上端的屈肌，均有不同程度的肌腱撕裂和肌肉撕裂，其撕裂程度受脱位后暴力继续作用时间和强度的影响。这种暴力作用时间越长，撕裂越重，暴力越强，撕裂也越严重，甚至将主要血管神经撕裂，尺神经是受累较多的肘部神经之一。肘部神经若仅由关节脱位所致的轻度牵拉或受压，神经纤维发生局限性脱髓鞘改变，暂时失去传导功能，可持续数小时、数天或数月，以后可自行恢复传导功能。若暴力严重，损伤处神经轴索中断，损伤处以远的神经纤维及髓鞘发生退行性变，但周围神经支持组织，如各层神经膜及神经膜鞘仍保持连续，致伤原因解除后，断裂的轴索近端可沿原通道长入末梢，功能即可恢复。若神经完全断裂，或外观连续性虽未断，但神经内有损伤瘢痕间隔，阻挡神经纤维轴索向远端生长，则需手术切除和修复，才能为轴索生长创造条件。

3.关节滑膜面损伤

当肘关节脱位时，肱骨滑车关节面将受到暴力损伤；软骨发生裂伤或断裂，同时暴力使尺骨后移，并必定导致冠突的阻挡，当脱位的瞬间造成冠突对滑车关节面的损害，也损害冠突自身软骨关节面的光洁度。如果尺骨冠突合并有骨折时，不仅尺骨关节面受到损害，其骨折尖锐面也将对滑车面造成创伤。有时损伤可深及骨质。关节面损伤处软骨细胞死亡，其分解后的坏死成分又引起邻近软骨细胞的反应性增殖，出现软骨细胞的簇聚现象。有时还可化生成纤维细胞。软骨中的基质由于死亡的细胞不能合成糖蛋白而丧失其异染性，相反在簇聚细胞的周围却异染性增加。软骨中的胶原纤维由于糖蛋白基质的丧失，细胞不能维持正常的代谢而断裂，丧失基质作为支撑骨架的作用，不能承受软骨间较大的摩擦压力。关节滑膜同时受到创伤刺激，引起一系列反应。滑膜血管扩张，血浆、白细胞和巨噬细胞等成分溢出至关节液内，纤维蛋白沉积。滑膜细胞活跃、增生，产生大量黏液。关节滑液大量增加，滑膜增生肥厚、粘连、软骨萎缩，影响关节功能。另外，软骨中的Ⅱ型胶原暴露后损伤脱落，可引起关节的胶原自身免疫反应，在关节液中可以检出抗Ⅱ型胶原抗体，损伤软骨的胶原与细胞有免疫复合物存在。这种Ⅱ型胶原抗体的存在也破坏软骨表面无定形层的保护作用，使正常软骨部分受累。胶原自身免疫反应可能引起软骨伤后关节反复肿胀。

4.脱位的愈合

脱位的愈合就是复位和软组织的修复过程。复位大多较易成功，使关节骨面互相对合，恢复关节的连续性。但关节的真正修复需要较长时间。这一修复过程表现为两方面：出血的凝集和新生毛细血管的沟通；关节内积血的清除。关节外出血凝集后，从损伤的肌筋膜、肌腱边缘，向血肿伸出支芽，毛细血管沿着支芽长入血肿内，并使许多毛细血管间相互沟通，且有血液通过，形成新生毛细血管网，对血块进行符合组织自身要求的“改造”工作。另外，将血块中早期形成的纤维蛋白相继吸收。在损伤关节囊、肌筋膜等处的结缔组织细胞增殖成为肥大的梭形细胞，其中成纤维细胞的增殖是脱位修复中最突出的特点。成纤维细胞在胚胎时期生长极为活跃，在成人中则处于静止状态，因此类细胞的增殖需要淋巴液及血流中所没有的某些物质。这种物质以白细胞与巨噬细胞变性时放出的物质作为基础营养。成纤维细胞支持毛细血管，并穿透纤维蛋白，交织成网状。成纤维细胞产生结缔组织纤维，填充于细胞之间，由于此纤维增厚增多，直到关节处血肿被断裂组织修复，多余的则被吸收，达到接近于正常的组织关系为止。上述这种修复的组织学现象，在伤后10～18h就可见到；至第3周末，形成紧密而无血管的瘢痕组织；至第5周时，大多可基本完成。至于关节内积血的血块，在关节复位后受到排挤，少量遗留在关节间隙内，大多挤入破裂的关节囊外，参与关节外的修复改造工程。而关节间隙内的血块，在新生毛细血管的作用下，在关节滑膜面毛细血管的作用下，通过巨噬细胞将血细胞及其碎片陆续清除，水分被吸收，关节重新又恢复清爽滑利。如果在陈旧性肘关节脱位后，关节内血块在历经3周以上的改造，而成为充满毛细血管网的肉芽组织，并与关节滑膜面愈合，特别是关节滑膜面有原有损伤的情况下，血肿肉芽组织与关节创面粘连牢固，并可见丰富血液循环建立，造成关节脱位的复位困难。有的肉芽还可以钙化成为骨组织，或成为损伤后骨化性肌炎。所以，凡脱位一旦发生，应尽可能地争取早期诊断早期复位，以减少并发症和后遗症的发生。

X线表现：侧位片可确诊肘关节后脱位，显示尺、桡骨近端相对于肱骨远端的后移，导致肱骨远端与尺、桡骨近端的对合关系异常。肘关节脱位可合并尺骨冠状突骨折、桡骨头颈骨折和肱骨内上髁骺离骨折等。在正位片上，脱位的尺、桡骨近端也可向内侧或外侧移位（图1）。

CT表现：CT可用于诊断并发的尺骨冠状突骨折、桡骨头颈骨折或骨软骨骨折等。

MRI表现：MRI可用于明确软组织稳定结构的撕裂情况。肘关节后脱位时，关节周围软组织损伤常自外侧向内侧扩展：首先撕裂外侧副韧带中的外侧尺侧副韧带；然后进一步撕裂外侧副韧带的其余组分和前后关节囊；最后损伤内侧副韧带和内侧其余的软组织稳定结构（图2）。

肘关节脱位主要为后脱位，X线检查即可确诊。CT有助于诊断脱位并发的尺骨冠状突骨折、桡骨头颈骨折或骨软骨骨折等，MRI则有助于明确脱位相关的软组织稳定结构撕裂。

图1 肘关节后脱位

男性，21岁。肘关节正位（A）显示尺桡骨向外侧移位；侧位（B）显示尺桡骨向后方移位，为肘关节后脱位

图2 肘关节脱位的软组织损伤

男性，26岁，急性肘关节后脱位，复位后。冠状面快速自旋回波T2WI显示外侧副韧带（箭）断裂，同时内侧副韧带前束下止点（箭头）断裂，内侧软组织肿胀

1.新鲜肘关节脱位

（1）拔伸屈肘法

患者取坐位，助手立于患者背侧，以双手握其上臂，术者站在患者前面，以双手握住腕部，置前臂于旋后位，与助手相对牵引，3～5分钟后，术者以一手握腕部保持牵引，另一手的拇指抵住肱骨远端向后握按，其余四指置于鹰嘴处，向前端提，并缓慢地将肘关节屈曲，若闻及入臼声，则说明脱位已整复。

（2）膝顶复位法

患者取坐位，术者立于患侧前面，一手握其前臂，一手握住腕部，同时一足踏在凳面上，以膝顶在患侧肘窝内，先顺势拔伸，然后逐渐屈肘，有入臼声音，患侧手指可摸到同侧肩部，即为复位成功。

（3）推肘尖复位法

患者取坐位，一助手双手握其上臂，第二助手双手握腕部，术者立于患者患侧，双拇指置于鹰嘴尖部，其余手指环握前臂近段，先拉前臂向后侧，使冠突与肱骨远端分离，然后助手在相对牵引下，逐渐屈曲肘关节，同时术者由后向前下用力推鹰嘴，即可还纳鹰嘴窝而复位。

肘关节侧方脱位者其处理原则，应先整复侧方脱位，而后矫正前后移位。侧方移位矫正后，再按拔伸屈肘法或推肘尖复位法，整复前后移位。

肘关节分离型脱位的前后型脱位者，在助手相对牵引下，术者先整复尺骨的脱位，而后整复桡骨。内外侧脱位者，复位时，患侧肘关节应在伸直位，助手相对牵引，术者用两手掌直接对挤尺桡骨近端，内外侧移位矫正后，肘关节逐渐屈曲即可复位成功。但往往在拔伸牵引时，尺桡两骨近端同时复位成功。

2.陈旧肘关节脱位

（1）闭合复位

伤后3周左右，软组织愈合尚不牢固，关节周围及其间隙内尚未充满肉芽及瘢痕。此时可试行闭合复位。在充分麻醉下用轻柔手法做关节屈伸及内外摇摆运动，待将关节周围粘连组织松解后即可施行手法复位。先行矫正侧方移位，再牵引、屈伸关节，陈旧性脱位复位成功无明显的弹跳感，但畸形可以消失。

（2）固定方法

脱位复位后，一般用绷带做肘关节“8”字固定；1周后采用肘屈曲90°前臂中立位，三角巾悬吊或直角小夹板固定，将前臂横放胸前，2周后去除固定。合并骨折，可加用小夹板固定。亦可采用长臂石膏后托在功能位制动3周。

1.休息、饮食  保持患肩制动4周，注意补充维生素。

2.功能锻炼  固定期间进行前臂屈伸、手指抓捏练习；4周后去除外固定，逐步活动肩关节。

3.关节成形术后，3周左右拆除固定，加强伤肢功能锻炼。

4.随诊  术后4周拍X线片复查。

加强儿童及监护人的教育，减少外伤。