英文名称 ：replantation of amputated limb

肢体由于创伤造成离断，以往只能简单地将残端缝合，以保全生命，而伤者失去肢体变成永久的残疾。作为创伤外科的一个研究课题，怎样使离断的肢体重新恢复活力，回归人体原有的部位，恢复原有的形态，发挥其原有的功能，各国学者为之相继探索和奋斗了60余年。1903年Hopfner对3条完全断离的狗腿进行再植，1例成功，并报道了再植狗腿功能的长期随访情况。我国学者屠开元等1960年开始了狗的断肢再植实验研究，有5例成功，6例失败，他们的实验为断肢再植的临床工作提供了宝贵的经验。

1963年1月，我国陈中伟、钱允庆成功地接活了一例自腕上断离的断手，功能恢复良好，是世界上断肢再植手术中首先报道的取得最满意效果的1例。1964年波士顿Malt也报告了在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。

断肢再植手术涉及骨骼、血管、神经、肌腱以及皮肤等，是一种比较复杂细致的手术，也是显微外科最基本手术之一。自第1例断肢再植成功以来，全国各省、市、自治区均有大量的成功病例报道，除大城市外，特别可喜的是一些县级和工矿企业等基层医院报道了一批断肢再植成功病例，说明断肢再植手术技术在我国已得到了一定程度的普及。我国幅员广大，特别是农村、矿山远离大城市，一旦患者发生肢体断离的紧急情况，为减少运送，争取时间，不失良机，更好地挽救患者的肢体，这种普及有着极其重要意义。

肢体因外伤或手术造成完全或不完全断离，必须吻合动脉才能存活的，称为断肢。用手术方法将断肢重新接回原位称原位断肢再植或肢体再植。肢体经更换位置再植者，称为肢体移植。后者一般不包括在断肢再植的范围内。

1.肢体完全断离

断肢完全离体，或只有极少量损伤的组织与主体相连，但清创时，必须将其切断者，称肢体完全断离。

2.肢体不完全断离

伤肢的断面有骨折或脱位，残留相连的软组织少于断面总量的1/4，主要血管断裂或血栓形成，肢体的远侧部分无血液循环或严重缺血，不接血管将引起肢体坏死者，称肢体不完全断离。

1.现场急救

如肢体卷入机器，应立即停机，把机器拆开，切勿用倒转机器的方法移出伤肢。失去肢体的残端应多放清洁的敷料加压包扎。完全断离的肢体，应及时保存于低温环境中。用无菌敷料包好断肢，外加塑料袋或橡皮布包裹，周围放置冰袋，以减慢组织的代谢变性和防止细菌的繁殖。同时注意勿使冰水浸入断肢的创面，或使断肢因过冷而结冰，更不可将断肢放入低渗、高渗或凝固性液体及消毒液中。患者如有严重休克或内脏损伤，应首先及时处理后再迅速转送到附近有条件的医院。

2.急诊室处理

当患者进入急诊室后，值班医师应迅速了解受伤的经过，是何种暴力引起的肢体断离，以及受伤至入院的间隔时间，同时迅速而全面地进行全身检查和受伤肢体创口、断离肢体情况的检查。然后根据病史及检查结果，作出较准确的估计。如患者没有严重的休克或危及生命的合并损伤，应立即将受伤的肢体和已断离的部分一齐拍摄X线片，并立即送至手术室，准备手术。

在医师检查患者的同时，急诊室值班护士必须立刻通知有关协作科室，在最短时间内，协同一致，做好下列工作。

（1）抽血样检验血型、血常规，并配好同型血1000~2000ml。必要时作导尿。根据笔者过去的经验，第1日的输血量都在1000ml左右。

（2）若患者有休克症状，在血型尚未配好前，应先用5%葡萄糖溶液或代血浆滴注，保持静脉通路的畅通。同时常规给予破伤风抗毒血清。对呼吸困难的患者，应给予氧气吸入。如创面有较多出血，应予以加压包扎。

（3）通知放射科做好拍摄肢体X线片的准备。如有可搬动的X线机，应立即去手术室拍片。根据病情的需要加摄头颅、胸部或腹部的平片。

（4）通知手术室立即做好断肢再植的清创与再植手术的器械准备。

（5）通知有关手术医师和麻醉医师，尽快做好手术前准备。承担断肢再植手术医师应对小血管、神经、肌腱、骨骼有较熟练的操作经验。

（6）如发现伤者有严重合并损伤而危及生命时，应首先请有关科室协同处理。在此同时，可将断离肢体先送手术室，经过刷洗，以12.5U/ml肝素盐水自动脉断端冲洗灌注后，用无菌巾将肢体包好，保存在2~4℃血库冰箱中，待全身情况许可时，立即进行断肢再植手术。

1.血容量不足

断肢再植患者的失血量因肢体断离的平面和性质而异。据陈中伟统计，手术当天的输血量，大腿断离平均为7500ml，小腿断离平均为4500ml，上臂断离平均为4000ml。断肢患者的失血现象是严重的，血容量严重不足时，可致血压下降，血管痉挛，血流缓慢，血管吻合口栓塞，再植手术失败。所以术后应密切观察患者的脉搏与血压情况，保持收缩压在13.3kPa（100mmHg）以上。应根据伤情，按估计失血量立即输血，以保证血容量。

2.急性肾衰竭

这是断肢再植最严重的并发症。1972年全国断肢再植经验交流会统计，发生率为4%，死亡率为48.4%。断肢再植术后引起急性肾衰竭，需要两个条件：一是肾脏缺血，二是要有肾毒性物质，即肌肉缺血坏死，两者缺一，不会导致急性肾衰竭。由于肢体断离后失血性休克，血容量未能及时纠正，肾血流量减少，可导致肾缺血缺氧。由于肢体挤压伤手术时清创不彻底，或术后肢体血液循环障碍，肌肉等组织缺血坏死，可释放出多量的肾毒性物质。以上两者同时存在，即造成肾脏损害，最后发生急性肾衰竭。

防治断肢再植术后肾衰竭，必须从伤后立即开始，并贯穿治疗全过程：

（1）伤后应首先补充血容量，预防和纠正休克，保证肾血流量。

（2）术中彻底清创，清除一切失活组织，尤其是失活肌肉。断离肢体用肝素生理盐水灌洗，尽量冲净断肢血管内的代谢产物。

（3）保证肢体良好的血液循环，减少肢体肿胀，防止筋膜间隙综合征发生。如有肢体肿胀，应及早进行预防性筋膜切开减压术，清除坏死肌肉。

（4）除一般血液生化检查外，还应检查血磷、血非蛋白氮、血尿素氮与血肌酐，并计算其比值。如血磷/血非蛋白氮>0.05，则提示肢体有肌肉损害；其值>0.06，则显示肢体有潜在性坏死。血尿素氮/血肌酐<10也有助于诊断肌肉损伤。

（5）为了使体内有毒物质加速排泄，应在心肾功能尚能负担的情况下，给予适量补液，同时给予血管扩张、利尿合剂（常用配方为普鲁卡因1g，氨茶碱0.25g，咖啡因0.25g，维生素C 2g，罂粟碱30mg，加入10%葡萄糖溶液内）静脉滴入，呋塞米注射及肾囊封闭（0.25%普鲁卡因60~80ml）等解除或预防肾血管痉挛，以改善肾循环，增加尿量。

3.血管危象

（1）再植肢体血管危象的判断

1）皮肤颜色及其变化

断肢再植后，皮肤颜色为红润或近似于健侧皮肤颜色，说明血液循环良好。如皮肤颜色由红润变淡或苍白，提示动脉痉挛或栓塞。当皮肤出现散在瘀斑时，说明静脉部分栓塞，回流障碍。当皮肤出现大片或全部暗紫色时，说明静脉完全栓塞。

2）皮温及其变化

正常情况下，再植手术结束时再植肢体的皮温均较低，但这种低皮温现象经过复温措施后，一般可在2~3小时内恢复。恢复后的皮温应为33~35℃，或与健侧相等，或温差在2℃以内。如2~3小时后皮温仍不回升，应严密观察。此时可能出现两种情况，一是皮温骤降，即患侧皮温与健侧皮温突然相差3℃以上，此多为动脉栓塞；二是皮温逐渐分离，即患侧皮温与健侧皮温差逐渐增大，在1~2天内相差3℃以上，极有可能发生了静脉栓塞。

3）毛细血管反应观察

毛细血管反应时，要鉴别出反应的四种情况，即反应正常、过快、缓慢和消失。根据笔者的临床观察，毛细血管反应以其充盈时间表示较为简便。毛细血管反应正常者应在1~2秒内完成。如充盈时间少于1秒为过快；2秒以后才逐渐充盈者缓慢；毫无反应者为消失。如毛细血管反应完全消失，提示动脉痉挛或栓塞。如毛细血管反应过快，提示动脉尚有供血，主要是静脉性血管危象或静脉栓塞。如毛细血管反应缓慢，提示动脉供血不足，静脉回流也有障碍。当动、静脉同时栓塞时，由于毛细血管内尚残留淤血，虽可有反应，但充盈时间极慢。

4）肢体的肿胀情况

术后患肢逐渐干瘪，说明动脉供血不足或栓塞；若患肢呈进行性肿胀时，说明动脉有供血，而静脉回流受阻或栓塞。

以上四项观察指标，当只有一项指标出现异常时，可密切观察，暂不行探查术。当有两个以上的指标同时出现异常时，应针对原因，积极处理或早期探查。否则延误时机，造成失败。

（2）再植肢体血管危象的防治

血管缝合技术欠精确是发生血管危象、血栓形成的主要原因。因此提高显微血管外科的吻合技术和操作技能，是预防血栓形成的关键。采用在血管吻合前半小时开始静脉输入低分子右旋糖酐500ml，同时肌内注射罂粟碱30~60mg，在扩容和血管舒张条件下吻合血管，可有较好的防痉挛效果，并有利于血管吻合。术中应彻底止血，防止术后皮下出血形成血肿，压迫血管，发生血管危象。皮肤缝合时不能有张力，必要时作皮肤减张切口。

预防血管危象的另一个关键问题是要保证患肢有足够的血流量。为此必须注意以下几个问题：①动、静脉的吻合比例要合适，至少应为1∶2。②离断肢体血管床的完整性，决定其有效循环量。因为即使主要血管吻合良好，血流通畅，但由于血管床受到破坏而得不到充足的血流灌注，也会发生血管危象。临床上挤压性断肢再植术后，由于血管床破坏，血流的有效循环会降低，容易发生血管危象和再植失败。③伤口感染、血管坏死、血管壁炎性反应以及血管吻合口的病理变化，均可导致血管痉挛和血栓形成。所以术后抗感染、抗血栓、抗痉挛的“三抗”治疗以及克服吻合口病理变化和修复过程中的不利因素，是提高小血管吻合通畅率，减少血管危象不可忽视的重要措施。常用低分子右旋糖酐500ml静滴每日1次，阿司匹林0.3g每日3次，罂粟碱30mg肌内注射，每6小时1次。

血管危象应以预防为主，若一旦发生，就应针对原因积极处理。加强抗痉挛措施，尽量消除痉挛因素，拆除部分缝线，减少一切机械性压迫。经2~3小时观察，血液循环情况不见好转，应立即手术探查，根据探查所见，采取相应处理措施。

脂肪栓塞综合征是发生于多发性创伤或长管状骨骨折的一种严重并发症，由于临床医师在以往对此并发症认识不足而被忽视，以致误诊而危及患者的生命。脂肪栓塞综合征是由于血液中的脂肪颗粒于末梢血管形成的全身广泛性的栓塞而引起的进行性低氧血症、皮下及内脏出血点及意识障碍为特征的综合征。有人报道在60例战伤死亡的伤员中，发现65%有此并发症，在创伤性断肢患者中亦有一定的发病率，因此在断肢再植术后的观察中，有必要引起重视。

该病的起因是由于断肢的骨骼残端髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。亦有人认为是由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失去乳化稳定性，结合成直径达10~20μm的脂肪球而成为栓子，阻塞肺毛细血管。同时，在肺灌注不良时，肺泡膜细胞产生脂肪酶，使脂肪栓子中的中性脂肪小滴水解成甘油与游离脂肪酸，释放儿茶酚胺，损伤毛细血管壁，使富于蛋白质的液体漏至肺间质和肺泡内，发生肺出血、肺不张和低氧血症。

临床上很多创伤患者存在轻度或中度的脂肪栓塞，然而并不出现症状或症状轻微，因而未受到重视。创伤愈严重，脂肪栓塞发生率愈高，症状愈严重，甚至可以发生猝死。栓塞可发生在全身各脏器，但以肺、脑和肾的栓塞在临床上表现为突出症状。

脂肪栓塞的肺部症状表现为咳嗽、呼吸困难和低氧血症，摄片可见雪片状阴影，痰中可检出脂肪球。脑部症状表现为神志不清、谵妄、昏迷。肾脏的症状表现为少尿，尿中可检出脂肪滴。此外，皮下、结膜下及眼底可发现出血点。

创伤患者应避免不必要的搬运，及时给氧和抗休克治疗，是预防脂肪栓塞的有效措施。可应用低分子右旋糖酐和肝素等治疗。

后期功能检查的目的是了解再植肢体功能恢复的情况和发展趋势，以决定后期功能重建手术。检查的内容如下：

1.肢体外形

应对肢体长度和周径进行测量，并与健侧肢体在同样姿势下的测量数值进行对比。观察肌肉萎缩、瘢痕挛缩以及畸形的表现。

2.骨与关节的功能

检查有否骨折的畸形愈合或骨折不连接及延迟愈合。测定肢体各关节活动度，再植肢体和各部关节的主动和被动活动度均应分别列表记录。

3.周围神经的再生

注意检查痛觉、触觉、关节位置觉、震颤觉及实体辨别觉。两点辨别感觉具有一定的定量意义，正常手指端两点辨别觉小于6mm，手掌和足底小于20mm，手背和足背小于30mm。根据再植肢体测定的数值可估计其神经恢复的程度。Tinel征可了解神经是否获得再生与神经再生的速度。

注意测定再植肢体的肌力，必要时可予肌电图检查。肌力的恢复是神经再生的重要标志。

神经营养的恢复表现为皮肤汗腺的分泌，一般皮肤出汗较感觉恢复为早，可应用碘酊淀粉试验或茚三酮试验测定。

4.肢体综合功能检查

肢体再植手术的最终目的乃是再植肢体综合功能的恢复，即患者能进行日常生活的各项动作，如穿衣、盥洗、进餐、负重行走等，在劳动中提重、使用工具、书写、编织等。此外，如文娱体育活动也应是再植肢体综合功能的必要检查项目之一。

断肢再植的目的不单是能把断离的肢体接活，更重要的是使伤者能重新获得一个有用的肢体。然而对再植肢体的功能评价标准尚欠缺统一。陈中伟根据多年的实践与大量病例分析，拟订了一个比较实用的功能评定标准，并已被欧美主要再植中心所采用，现介绍如下：

1.上肢部分的功能评定标准

分为四级：

1级：应用再植肢体能恢复原工作，合计的关节活动度（包括再植平面近侧的一个关节）超过健侧的60%，神经恢复良好，且能耐冷，肌力恢复达4~5级。

2级：能恢复合适的工作，关节活动超过健侧的40%，正中神经和尺神经的恢复接近正常，并能耐受寒冷，肌力恢复达3~4级。

3级：能满足日常生活需要，关节活动超过健侧的30%，感觉恢复不完全（如只有单一的正中神经或尺神经恢复较好，或正中神经与尺神经只恢复保护性感觉），肌力恢复到3级。

4级：肢体存活但无实用功能。

2.下肢部分功能评定标准

分为四级：

1级：恢复原工作，步态正常，感觉良好，膝踝关节活动度接近正常。

2级：恢复合适工作，轻度跛行，感觉较好，关节活动度超过健侧的40%。

3级：再植肢体能胜任日常生活，行走需穿矫形鞋，足底稍有感觉，但无营养性溃疡。

4级：患者需借拐助行，足底无感觉，可能存在营养性溃疡。

再植肢体一旦存活，即使功能恢复不够理想，患者总是不愿把接活的、没有功能的肢体拿掉。除非有下述情况，可考虑再植肢体的解脱：

1.再植后，因血管痉挛或血栓形成等原因，出现血液循环障碍，虽经努力，肢体已出现变性坏死征象而无法挽救者。

2.缺血时间过长，肌肉等组织广泛坏死液化，骨、神经等重要组织暴露，创面难以愈合，即使经长期换药和多次手术，创面有可能愈合，但功能也难以恢复者。

3.肢体再植处发生感染，组织坏死液化，吻合的血管浸泡在脓液中，导致血管壁坏死，破裂出血。此时，血管难以修复，即使再予修复，也易引起血栓和再出血，甚至引起脓毒症。对于平面较高，口径较大的血管出血，危及患者生命，应立即将出血的血管结扎。如此时侧支循环尚未形成，血管结扎后出现肢体血液循环障碍者，应予解脱。

4.再植肢体严重感染，虽经积极治疗，仍不能控制，引起败血症或中毒性心肌炎，危及生命者。

5.再植肢体因缺血时间过长，或受严重挤压伤，再植肢体血运差或肌肉广泛坏死，产生急性肾衰竭，经积极治疗后无改善者。

断离肢体经再植手术后，经2~3周观察，血液循环情况保持良好，伤口情况渐趋愈合，此时可以认为该肢体基本获得存活。然而医师的责任不是将肢体再植获得存活而结束，而是要千方百计使再植的肢体恢复功能，使患者能重新回到生产岗位积极参加劳动。肢体存活后，进一步期待的是骨折愈合，周围神经的再生，肢体感觉和关节活动的恢复。为了使再植肢体的功能得到最大限度的恢复，通过体育疗法和物理疗法，在不断进行功能锻炼的同时，应对再植肢体定期进行检查，以便决定是否需行后期的功能重建手术。若干年后的随访，详细检查肢体，予以恰当的功能评定，有利于总结经验。

物理疗法和体育疗法是肢体功能恢复期的重要治疗措施。

（1）物理疗法

早期应用可消除肿胀，解除血管痉挛，防止感染。尤其是神经尚未再生之前，肢体不能主动活动，物理疗法在改善血液循环，延迟肌肉萎缩，防止关节强直与减少瘢痕粘连等方面起重要作用。

由于断肢创伤情况不同，根据不同的临床阶段和具体情况可采取如下物理治疗方法：

1）应用紫外线、太阳灯，促进伤口愈合。

2）应用太阳灯、微波、短波、超短波、按摩，改善血液循环，消除肿胀及防止粘连。

3）应用超声波、太阳灯、温水浴、中草药熏洗、低频脉冲电流及按摩，防止关节强直及延迟肌肉萎缩。

4）应用超声波、漩涡浴、低频脉冲电流，消除肌腱粘连，加强肌力。再植后肢体，在神经恢复之前，由于没有感觉，在采用物理治疗时应注意避免热疗，以防止灼伤的发生。

（2）体育疗法

1）被动运动

由医护人员执行该患肢关节的各向运动动作，其作用为促进淋巴和静脉回流，松解关节的粘连，防止关节僵硬。

2）主动运动

应用某些器械和支具，可逐步调整其阻力，以不断增强肢体力量。

3）职业训练法

根据患者职业特点，采取某些特殊的功能锻炼方法，使其早日恢复，重返工作岗位。

除在体疗室内进行的各项治疗措施外，应注意指导患者平时正确功能锻炼的方法，并应不断督促监察。使其保持经常化，对于加速功能恢复是很重要的。