英文名称 ：ankle fracture

踝部骨折是最常见的关节内骨折，主要由引起距骨移位的间接暴力所致。直接暴力引起的少见。

踝关节是一个复杂的铰链样结构，其中骨和韧带起着重要的、不可分割的作用。正常的功能主要依靠其精细结构的完整性。内侧结构（包括内踝及内侧副韧带）、外侧结构（外踝与外侧副韧带）以及下胫腓联合（包括下胫腓联合韧带、骨间膜和后踝）这三部分结构对踝关节稳定性起着至关重要的作用。累及两处以上的踝关节骨折通常需要手术治疗。

足踝部骨折的发生率占全身骨折的10%左右，踝关节的损伤多为旋转、平移及轴向的间接暴力引起。其中以跖骨、趾骨及跟骨为多见，三者相加达足部骨折的90%以上。距骨由踝穴向外脱位或半脱位，导致复杂的骨折。

目前踝部骨折分类中较常用的是Lauge-Hansen分类法，他通过尸体研究后提出，此分类能提示踝关节损伤机制。该分类强调踝关节骨折受伤时足踝部的体位，暴力的方向以及骨折移位的病理形态。

足外翻位同时踝关节背屈伤力所致。分成四度，Ⅰ度为胫骨前或后唇骨折；Ⅱ度为Ⅰ度内踝骨折；Ⅲ度为Ⅱ度伴有腓骨骨折；Ⅳ度为胫骨远端粉碎性骨折。

另外还有Danis-Weber分类，强调是否同时合并下胫腓联合损伤。根据外踝骨折的位置高低分型。

踝关节的运动主要是屈伸运动，正常踝关节屈伸活动范围为60°~70°，其中背伸活动约为20°，跖屈活动为40°~50°。正常步态时踝关节背伸10°左右，跖屈15°~20°左右，约30°活动范围。使踝关节跖屈的肌肉主要是腓肠肌与比目鱼肌，其次是胫后肌、屈𧿹长肌和腓骨长肌。踝关节背伸肌有胫前肌、伸趾长肌、伸𧿹长肌和第三腓骨肌，它们所做的功只相当于跖屈肌的1/5~1/4。

维持踝关节稳定的结构通常分为三个结构复合体，下胫腓联合复合体、内侧结构复合体和外侧结构复合体。

足弓按形态分为纵弓和横弓，纵弓又分为内、外纵弓，其中内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、3个楔骨和第1~3跖骨组成，足舟骨位于最高点，为关键足骨，此弓的曲度较大，弹性较强，有缓冲震荡的作用，又称弹性足弓，为足弓的主要运动部分，并能传递负荷；外侧纵弓由跟骨、骰骨及第4~5跖骨组成，骰骨位于弓的顶点，是关键足骨，整个外侧纵弓常接触地面，参与维持直立姿势，又称支撑足弓；横弓由各跖骨的基底部和前部的跗骨构成。足纵弓和横弓使足呈半穹隆形，保护足底的神经、血管免受压迫。

足骨、韧带和肌肉构成了足弓的三要素，只有在下肢力线正常，骨骼、肌肉和韧带保持均衡时，足弓才有弹性，任何一要素改变，都会引起足部的病变。距骨支撑身体并将上方的负荷分配给足底，它与胫、腓、跟和足舟舟形成五个关节面，占骨面积的75%，骨表面大多为关节软骨覆盖，无肌肉附着，血供较差，不易愈合，缺血性坏死较多见。人在站立时，以跟骨结节，第1、5跖骨头为支点，负荷体重。

踝部骨折的治疗目的是恢复踝关节的解剖形态，促进功能恢复，避免晚期创伤性关节炎的发生。

考虑治疗的选择时，习惯上首先判断踝关节骨折为稳定骨折或不稳定骨折。对于无移位的或稳定的踝关节骨折；不需要反复整复可达到并维持解剖复位的有移位的骨折；全身或局部条件无法耐受手术的情况可以考虑采取非手术治疗。采用石膏托或夹板外固定踝关节于中立位，1~2周待肿胀消退后更换为管型石膏。石膏外固定时间一般为6~8周，扶双拐不负重行走。受伤早期抬高患肢，局部间歇性冰敷减轻水肿。

一般认为手术指征是：①闭合复位后距骨及外踝向外移位超过2mm；②闭合复位后距骨和内踝间隙超过3~4mm；③后踝骨折块累及关节面超过1/4，闭合复位后关节面不平，距骨仍有后脱位倾向者；④陈旧性踝部骨折伴有疼痛及踝关节不稳者；⑤踝关节骨折后有创伤性关节炎影响行走者可做踝关节融合术。

踝关节骨折一般首先复位固定外踝，外踝解剖复位后内踝与后踝往往通过韧带连接自动复位。根据外踝骨折线的位置，骨折块的大小及粉碎程度选择拉力螺钉、张力带钢丝固定或接骨板固定。内踝及后踝可以通过拉力螺钉固定。内侧踝穴复位困难时，可做内踝前方弧形切口探查内侧踝穴有无软骨块或软组织嵌顿。对于旋后内收型骨折，内踝骨折块较大，往往需要接骨板固定。术后行应力实验判断下胫腓联合的稳定性，如果间隙大于3~4mm就需要采用下胫腓联合螺钉固定。老年绝经后女性往往伴有骨质疏松，骨折块较为粉碎，术前需仔细研读X线及CT影像，可以采用锁定接骨板固定。

（一）非手术治疗康复方法

1.Ⅰ期（1～3周）

（1）控制水肿：包括患肢抬高、冰敷、电刺激治疗。

（2）主动关节活动度练习：包括髋、膝、跖趾关节和趾间关节的屈伸练习。

（3）肌力训练：术侧髋、膝关节周围肌群的主动或和缓的阻力运动。各平面各方向的直腿抬高训练，俯卧位后伸、侧卧位外展、仰卧位前屈、内收或外展。每组20次，持续2~4组，中间休息1分钟，每天2~3次。膝关节开链模式下的屈伸练习，每次5~20 分钟，每天1~2次。

（4）在辅助工具保护下无负重的步态练习。

2.Ⅱ期（4～6周）

（1）术后4周，可取下石膏进行足踝关节活动度练习，其余时间仍需石膏固定。关节活动包括踝关节的屈、伸、内、外翻和旋转。根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。

（2）运动训练前可使用具有热效应的理疗，促进血液循环，松解粘连。

（3）除髋、膝周围肌群的渐进性抗阻练习之外，可以进行踝关节周围肌肉的亚极量等长肌力训练。每次10~15分钟，每天2~3次。

（4）关节活动训练后关节如出现红肿发热，即刻冰敷，15~20分钟1次，可重复2~3次直到皮温恢复。

3.Ⅲ期（7～9周）

（1）踝关节渐进性可耐受负重。

（2）踝关节主动或抗阻活动度练习，每组30次，中间停30秒，连续2~4组，每日2~3次。

（3）肌力训练：下肢肌力训练，髋关节开链模式下抗阻训练，保护下的小角度压球下蹲。踝周围肌群，外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌等长练习和渐进性抗阻练习。

足内在肌：足趾毛巾抓握、足趾拈石头等练习。

（4）肌力耐力训练：治疗阶梯训练，踏步机训练。

（5）柔韧性维持训练：坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸，在治疗师手法帮助下的足部软组织和筋膜的放松。

（6）双侧本体感觉训练：振动平板、本体感觉平板，平衡系统上主动维持平衡训练。

4.Ⅳ期（10～12周）

（1）增加以上各项活动的运动量、阻力和强度。

（2）逐渐恢复各项日常生活和文体活动。

（二）手术后康复治疗

1.Ⅰ期（1～2周）

（1）控制水肿：患肢抬高、冰敷、电刺激治疗。

（2）关节活动度练习：术后1~3天，开始主动关节活动度训练，包括髋、膝、跖趾关节和趾间关节的屈伸练习，每次5分钟，每天4~5次。

（3）肌力训练：术后1~3天，可以开始各平面各方向的直腿抬高训练，俯卧位后伸、侧卧位外展、仰卧位前屈、内收或外展。每组20次，持续2~4组，中间休息1分钟，每天2~3次。膝关节开链模式下的屈伸练习，每次15~20 分钟，每天2~3次。

（4）在辅助工具保护下无负重的步态练习。

2.Ⅱ期（3～4周）

（1）内固定稳定者，去除石膏。

（2）关节活动度练习，患者进行踝关节的被动和主动关节活动度训练。包括踝关节的屈、伸、内、外翻和旋转。根据患者疼痛和肿胀程度，逐渐加大踝关节活动。

（3）关节活动训练后关节出现红肿发热，即刻冰敷，15~20分钟1次，可重复2~3次直到皮温恢复。

3.Ⅲ期（5～8周）

（1）踝关节全范围活动度练习。

（2）踝关节渐进性可耐受负重练习。

（3）肌力训练：下肢肌力训练，髋关节开链模式下抗阻训练，保护下的小角度压球下蹲；踝周围肌群：外翻肌、内翻肌、背伸肌和跖屈肌等长练习和渐进性抗阻练习；足内在肌：毛巾抓握、拈石头等练习。

（4）柔韧性维持训练：坚持腓肠肌和比目鱼肌的牵伸，在治疗师手法帮助下的足部软组织和筋膜的放松。

（5）双侧本体感觉训练：振动平板、本体感觉平板，平衡系统上主动维持平衡训练。

（6）冰敷。

4.Ⅳ期（9～12周）

（1）踝关节和下肢肌力练习。

（2）半蹲练习：保护下完全下蹲，充分恢复踝关节背伸活动度和跟腱柔韧度，每次3~5分钟，每日2~3次。

（3）提踵练习和上下台阶练习。

（4）本体感觉训练：在本体感觉平板、振动平板、泡沫滚筒上单足站立；在外加干扰或其他模式的动态稳定性练习/多任务练习，抛球练习。

（5）肌耐力训练：治疗阶梯训练，踏步机训练。

5.Ⅴ期（12周以后）

（1）肌力训练：

增加运动量、阻力和强度。

（2）耐力训练：

跳绳双足跳，交替跳，然后单足跳。

（3）本体感觉训练：

平面上单足站（由稳定到最不稳定）；加入外界干扰或其他的动态稳定性练习/多任务练习，抛球、接球、走、慢跑，在速度和干扰强度变化下进行。

（4）功能性活动恢复训练：

单双足跳跃、连续跳、定点跳。

（三）矫形器

足底垫板或用踝足矫形器可以预防足下垂、内旋、外翻。对已发生踝关节挛缩者可使用系列塑形矫形器，此时阻力极大，可逐次增加关节的活动范围，最后达到完全矫正挛缩。对于严重的挛缩可行跟腱延长手术治疗。

（四）出院指导

患者出院后的功能锻炼应予特别重视，应在患者出院前指导患者进行患足的伸屈和内外翻锻炼，有利于足部消肿和关节功能的恢复