胫腓骨干骨折是很常见的骨折。其特点是多为胫腓骨双骨折，常合并较重的软组织损伤。而单独腓骨干骨折则少见，且常为直接撞击所致。

胫骨干骨折有多种损伤机制。可大致分为直接暴力和间接暴力。高能量损伤所致骨折的粉碎程度更重，相关软组织损伤更广，预后也更差。扭转骨折发生于足部固定而躯体扭转情况下，通常造成螺旋骨折。这类骨折多为低能量创伤所致，骨折稳定，移位较少，软组织损伤较轻。三点或四点折弯应力的直接损伤通常造成横断骨折或短斜形骨折并伴楔形折块。折弯作用点间距越大，传导应力越大，骨及软组织的损伤也越严重。巨大外力作用于很小区域时，直接创伤也可造成碾挫伤，骨折多粉碎并伴严重软组织损伤。

胫骨干骨折有多种分型方法，用以判断预后及采取正确的治疗方法。通常将胫腓骨骨折分为单纯、蝶形和粉碎骨折（图10-25），并以此反映出其常见原因和机制。

Gustilo-Anderson分型通常用于开放骨折的软组织损伤，①Ⅰ型：清洁伤口，<1cm；②Ⅱ型：裂伤，>1cm，不伴广泛软组织损伤、撕脱；③Ⅲ型分为三个亚型，ⅢA型：广泛裂伤（>10cm），局部软组织覆盖充足或高能量创伤，无论伤口大小；ⅢB型：广泛软组织缺损，需要局部或游离皮瓣覆盖，通常合并严重污染；ⅢC型：血管损伤，需要修复。

Tscherne分型用于闭合骨折的软组织损伤，①0型：间接暴力损伤，不伴软组织损伤；②Ⅰ型：中低能量损伤，表浅擦伤或挫伤；③Ⅱ型：高能量损伤，显著的肌肉挫伤及皮肤深层擦伤及筋膜室综合征风险；④Ⅲ型：高能量损伤，伴有皮下脱套伤，有间隔血管损伤可能。

图1 胫腓骨骨折的AO分型

胫骨是连接股骨下部，支承体重的重要骨骼，上1/3呈三角形，下1/3呈四方形，中1/3最细，易发生骨折。胫骨前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时极易皮肤损伤，形成开放骨折。胫骨长轴略向前内呈弓形，但膝、踝两关节面是平行的，使两关节平衡负重。

腓骨周围有很多肌肉附着，除下端外踝维护踝关节稳定外不承担体重，故不易发生骨折，即使骨折有轻度移位，也容易连接。腓骨颈部有腓总神经跨过，当腓骨颈骨折时腓总神经极易损伤产生足下垂，足不能背屈。

胫腓两骨有骨间膜相互连接，占据两骨的中部4/5，并和深筋膜将小腿分为四室，各组肌群均有神经血管贴骨间膜附近通过，支配和供应各室的肌肉。

胫前动脉和胫后动脉从腘动脉分出后，胫前动脉跨过骨间膜上缘进入小腿前侧。当胫骨上1/3骨折并有向上移位时，很容易压迫腘动脉分叉处，造成小腿下端缺血甚至坏死，故伤后应及时处理。若小腿挤压伤或广泛挫伤，造成前后骨间膜室出血和组织肿胀，引起血管压迫，影响血液循环，则易发生骨-筋膜室综合征。胫骨的滋养血管从胫骨上中1/3交界处进入骨内。如果胫骨中下1/3骨折，骨的滋养动脉断裂，远骨端血供不足，易引起骨不连或骨愈合延迟。

胫腓骨骨折治疗的目的，是恢复肢体长度与力线，使之无成角或旋转畸形。膝、踝两关节面维持平行，使胫骨有良好的对线。因胫骨是下肢主要负重骨，故治疗重点在于胫骨。只要胫骨骨折能达到解剖复位，腓骨骨折也会有良好的对位对线，但不一定强求解剖复位。出于对早日功能锻炼、提高生活质量、减少并发症及方便护理的考虑，目前对胫腓骨骨折多主张手术治疗。

1.交锁髓内钉固定术

是目前治疗胫骨干骨折的最常用方法。可根据骨折的性质和复位的难易程度选择采取闭合复位、有限切开复位及完全切开复位。复位后，取正中或髌腱旁入路，暴露胫骨结节上方、髁间区下方的斜坡骨面，于此处开道，插入导针，依次扩髓，选择合适长度与粗细的髓内钉沿导针插入，然后在导向器指引下分别攻入近端锁定螺钉与远端锁定螺钉。也可在透视下植入远端锁定螺钉（图1）。

图1 胫骨骨折交锁髓内钉固定

胫骨交锁髓内钉操作简单、固定确切，术后多不需要石膏固定，可以早期进行膝、踝关节的功能康复锻炼，大大减少了膝、踝关节粘连僵硬等并发症。并有利于肿胀消退、防止深静脉栓塞，还大大方便了术后换药与护理。患者可以早期下地活动，有效提高了生活质量与生活自理能力。

2.接骨板固定术

对于近端或远端的胫骨骨折，髓内钉固定不确切，可选用接骨板固定。目前应用于临床的有普通接骨板、加压接骨板、有限接触加压接骨板、LISS接骨板以及各种解剖接骨板和锁定接骨板。可根据条件与临床需要选择应用。科学技术的发展使多数接骨板固定的胫骨骨折都能达到牢固固定的目的，满足早期活动与早期功能锻炼的目的。

需要指出的是，坚强的接骨板内固定，可使骨的生理应力消失，发生应力遮挡作用。骨皮质可因此萎缩变薄，拆除接骨板后可能发生再骨折。另外，一般加压接骨板厚度大，植入后会增加皮肤张力，增加皮肤坏死几率。故对软组织条件有一定的要求，避免软组织的坏死与内固定物的外露关系到手术的成败。故对软组织挫伤重或污染严重的开放性骨折不建议使用。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，接骨板最好放在胫骨的外侧、胫前肌的深面。微创技术的应用及生物固定概念的提出，避免了大面积暴露对软组织的损伤，有效保护了软组织，也促进了骨折的愈合。

3.外固定架

用于皮肤严重损伤的胫腓骨骨折。外固定架可使骨折得到确切固定，并便于观察和处理软组织的损伤，尤其适用于小腿有烧伤或脱套伤的创面处理。粉碎性骨折或骨缺损时，外固定架可以维持肢体的长度，有利于下次手术和植骨。外固定架的另一优点是膝、踝关节运动不受影响，甚至可以带支架离床活动。然而，外固定支架固定并不足够牢固，存在钉道感染的可能，并不作为常规治疗手段。条件许可时应改为内固定。

4.石膏固定

适用于无移位骨折以及可闭合复位的稳定性横形和短斜形骨折。上石膏时，患者坐于较高的桌、椅上，最好将膝屈曲至直角，小腿垂于桌边。先用石膏绷带从足部包绕至膝下，然后将膝伸直至170°，再将石膏延长至大腿中部。2~3周局部肿胀消退后，应更换无垫管型石膏。固定期间应按时复诊，检查石膏的松紧度，防止骨折移位和避免皮肤压迫坏死。X线片复查有成角畸形，如其成角在15°左右，在石膏干燥后做楔形石膏切开矫正。于骨折成角的凹面沿石膏周径2/3作楔形切开，透视下进行矫正，直到畸形纠正满意为止。石膏开口处用木块支撑，木块下面用羊毛毡或棉花垫好，外用石膏加固。再摄片复查，一般不用麻醉。在石膏未干燥时或成角移位太大时不能作楔形石膏切开矫正。一般来说，成人需要固定2~3个月，青少年约需1.5~2个月。

5.腓骨骨折处理

单纯腓骨干骨折少见，多由直接暴力击打小腿外侧所致，为横形或粉碎形。中上2/3部位的腓骨骨折，因有胫骨作支架，一般不需要特别处理。下1/3的腓骨骨折因参与踝关节的构成，应良好复位固定。内固定可选用重建接骨板、半管形接骨板、克氏针以及弹性钉等。

6.开放性骨折

小腿开放性骨折，首先应彻底清创，力争创口迅速愈合，使开放性骨折转变为闭合骨折。清创术后，由于软组织的挫伤肿胀，闭合伤口困难者，可做减张缝合、局部皮瓣、转移皮瓣等。软组织条件好者，也可做游离植皮。皮肤缺损大，上述方法不成功，可延期手术，二期闭合伤口。如创面污染严重，感染可能较大时，则延迟缝合为宜。开放性骨折在清创后，如骨折端经整复后稳定，用外固定支架或长腿石膏固定。如骨折端不稳定，周围软组织清创彻底后，血液供应良好者，可选用不同类型的内固定维持整复后的准确对位，亦有利于手术后的早期功能锻炼。不宜内固定者可用外固定支架固定，也可在Thomas架或Braun架上作跟骨牵引。外固定支架既稳定了骨折，又便于伤口观察和处理，对于胫腓骨开放性骨折是一种理想的治疗方法。

7.感染性骨折

对于感染性胫腓骨骨折，以往常规治疗是先治愈创面，再处理骨折。此法治疗时间长，功能恢复差。用中西医结合疗法治疗，对骨折采用跟骨牵引，伤口予以换药，中药膏外敷，使感染伤口有效的愈合，降低创面的感染程度，使骨折能在创面的愈合期内同时得到处理。感染伤口要引流通畅，当肉芽组织完全把外露骨覆盖时，即可植皮。对于合适的病例，外固定支架代替跟骨牵引，疗效更佳。