英文名称 ：injury of cruciate ligament of knee joint

膝关节交叉韧带有前后两条。前交叉韧带位于股骨髁间窝之前，附着于胫骨髁间隆突之前，向上、向后呈扇状，止于股骨外髁内侧的凹陷部。后交叉韧带附着于胫骨平台的后缘，向前、向上、向内伸展，止于股骨内髁外侧的凹陷部，比前交叉韧带略大(图1)。不论伸直、半屈或完全屈曲，膝关节交叉韧带均呈紧张状态。前交叉韧带可防止胫骨向前移动和旋转移位，而后交叉韧带则防止胫骨向后移动和旋转移位。

图1 膝关节交叉韧带的部位和关系

1.前交叉韧带（ACL）损伤

单纯的前交叉韧带损伤少见，多与侧副韧带或半月板损伤同时存在。前交叉韧带损伤多由过伸暴力或外展外旋小腿所引起。其断裂可发生在起点、体部或止点。常合并胫骨棘的撕脱骨折。文献报道前交叉韧带损伤部位的发生率如图2。

图2 前交叉韧带损伤部位发生率

（1）前交叉韧带中部断裂75%；（2）股骨止点断裂20%；（3）胫骨止点撕脱5%

2.后交叉韧带（PCL）损伤

后交叉韧带(PCL)是一个宽厚的韧带，从股骨髁外侧向后止于胫骨平台后方关节外，并延伸至关节线下1cm。它主要分前外束和后内束两束。其损伤多由于向后的直接暴力作用于胫骨近端前方所致，最常见的原因是汽车仪表板损伤，当膝关节屈曲90°位，仪表板向后作用于胫骨前方造成PCL损伤。损伤后不仅造成直向不稳，还可导致膝关节旋转不稳。文献报道，PCL损伤部位的发生率如图3。

图3 后交叉韧带损伤部位发生率（箭头所指）

(1)胫骨止点撕脱70%；(2)股骨止点断裂15%；(3)韧带中部断裂15%

1.前交叉韧带（ACL）损伤

2.后交叉韧带（PCL）损伤

膝交叉韧带彼此互相交叉为十字，故又称十字韧带。膝前交叉韧带起自股骨外髁内侧，向前下内抵于胫骨髁间隆起的前部，因此能防止股骨向后移位，即控制胫骨在股骨上向前滑动，同时还有制止膝关节过分伸直的功能。膝前交叉韧带又借助于股四头肌的间接作用，当膝关节完全伸直时，能控制胫骨的旋转活动。膝后交叉韧带起自胫骨髁的后区，斜向上前抵于股骨内髁的外侧面，在膝关节屈曲时紧张，因此有控制胫骨向后移位的作用。小腿旋转时，不论在屈曲或伸直膝关节时，后交叉韧带均不显松弛，因此，还有防止膝关节过分伸直或屈曲的功能。

膝关节正侧位片，有时可显示胫骨髁间隆起撕裂骨折、股骨髁部罕见撕脱骨折等。有合并伤时，可有髌骨骨折、胫骨平台骨折、股骨髁骨折和膝关节脱位等。

通过测量X线片，可以进一步判断前后交叉韧带损伤情况。

1.前交叉韧带（ACL）损伤

（1）新鲜前交叉韧带损伤的治疗

1)  非手术治疗

单纯前交叉韧带断裂或不全断裂，年龄大于35岁的非体育专业人员，可采取保守治疗。先用长腿石膏或支具固定患膝于屈曲30°位，注意在石膏成形前将患侧胫骨上端向后推，固定6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练。

2)  手术治疗

新鲜损伤的手术适应证是：①前交叉韧带断裂合并内侧韧带损伤，膝关节旋转明显不稳，或出现外翻异常活动时，均宜早期手术修复；②胫骨止点撕脱骨折者，闭合不能复位，亦应早期手术复位；③伴有内侧半月板破裂者应手术探查；④小于35岁的竞技运动人士、活动要求高者，可先行关节镜检查，行半月板成形或修补，再检查ACL，若ACL损伤小于50%，可不必行ACL重建术；采用支具固定和康复锻炼，但必须密切随访评估；若大于50%的ACL损伤或ACL完全断裂，应行断裂的前交叉韧带重建修复，并对合并损伤作相应处理。

目前多采用骨-髌腱-骨、腘绳肌腱自体移植和异体的骨-髌腱-骨以及人工韧带重建修复ACL。重建的目的是复制正常ACL的强度、位置和功能。先选取适当强度与长度的移植物，通过定位器将移植物穿过胫骨和股骨隧道。在关节内穿过ACL残端中央，于PCL起点前方到髁间窝的内侧。适当的张力很重要，太松则不能恢复关节的稳定，太紧则会导致重建失败或关节活动受限。固定的方法很多，可用隧道界面螺钉、骑缝钉或缝线固定重建的ACL。ACL重建术疗效非常好，但也有并发症。一是关节活动度的丢失，主要是由于关节术后要固定于伸直位。术后一周，应尽快应用支具进行屈膝锻炼，同时增加髌骨活动锻炼，减少髌股关节瘢痕粘连。二是膝前痛，原因不明，应加强股四头肌锻炼。其他的并发症与移植物的采集位置有关。如应用异体移植物，尚有免疫反应及传播疾病之风险。

（2）陈旧性前交叉韧带损伤的治疗

陈旧性前交叉韧带损伤有两种情况：①胫骨髁间隆突撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限，对其治疗应手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合，可以清除骨折凹中的瘢痕组织，将撕脱骨折块复位，如同新鲜骨折一样用钢丝固定，术后效果仍然很满意。时间久者，即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位。②陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳，往往前直向不稳定或伴有旋转不稳定，膝关节活动正常。对陈旧性前交叉韧带损伤处理，可做两种选择：对年龄较大，症状不严重，股四头肌萎缩，有膝关节骨关节炎表现者，行保守治疗。对年龄轻，症状较严重，无骨关节炎表现者，可行修复重建手术治疗。撕脱骨折缝合者固定4周。止点撕脱及中部断裂者，石膏固定6～8周。拆除石膏后练习关节活动。ACL重建术后以长腿支具固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩。术后一周即可开始膝关节屈伸锻炼。术后4～6个月恢复正常运动。恢复正常活动的标准很多，大致包括以下几点：膝关节最大活动幅度；与健侧对比胫骨前移小于3mm；正常的股四头肌肌力和腘绳肌肌力的完全恢复；功能测试达到健侧的85%。总体来说，ACL重建手术和积极有效的康复锻炼，可使90%的患者膝关节活动功能完全恢复或接近正常。

2.后交叉韧带（PCL）损伤

（1）非手术治疗

 非运动员患者，单纯PCL损伤可行保守治疗。以长腿石膏将患膝固定于屈曲30°位6～8周，并在石膏干固前将患侧胫骨上端向前推至正常膝部形态，早期行股四头肌锻炼。大部分患者经非手术治疗后，对关节功能恢复是满意的。Ⅰ、Ⅱ度PCL损伤预后较好。

（2）手术治疗

 手术适应证是：①PCL止点撕脱骨折；②合并半月板损伤；③PCL损伤伴多韧带损伤；④慢性PCL功能不全。PCL撕脱骨折如果无移位，可非手术治疗。移位明显则切开复位内固定。单纯PCL损伤大多数医师仍然主张采取非手术治疗。尽管患者主观感觉短期疗效好，但客观存在的关节不稳随着时间的推移而导致关节退变。持续的不稳潜在地增加了骨关节炎改变的机会，所以手术重建PCL是一个合理的选择。目前常用自体或异体韧带通过骨隧道行重建PCL。主要方法有两种：即单束重建和双束重建。经典PCL重建是单束重建，但术后常有后侧松弛。双束重建技术是重建PCL的前外束和后内束，但其优势迄今只是理论上的，缺乏临床长期随访的结果。PCL损伤伴多韧带损伤往往膝关节严重不稳，应行韧带修补及重建PCL，但康复时间长，疗效较单纯PCL损伤差。慢性PCL功能不全若明显影响生活，亦建议行PCL重建术。

由于膝交叉韧带损伤诊断上的困难，患者往往未能得到及时治疗，或治疗不当，或治疗效果不佳，致使病变成为慢性损伤。此时膝周围组织松弛，膝关节不稳定且软弱无力，患肢肌肉逐渐萎缩，伸屈运动功能较健侧差。慢性损伤的修复要比急性期困难得多，疗效也不肯定。

膝关节失稳可分为侧方直向不稳、前后直向不稳和旋转不稳，每一个方向的失稳均表示不同部位的韧带损伤。