英文名称 ：fracture of femoral shaft

股骨干骨折常发生在摩托车或汽车交通伤，火器伤或从高处坠落等高能量损伤，据英美和北欧文献报道，分别从20世纪70年代至90年代股骨骨折发生率分别为每年每1万人中有1个和1.33个股骨干骨折，<25岁的年轻人和>65岁的老年人更常见，每1万人中有3个。英国和北欧的资料分析，随老年人群的增加，股骨干骨折的发生率也有所增加，并常是低或中等能量的损伤。股骨开放骨折发生率为16.5%，其中88.4%为Ⅰ型开放骨折，虽然伤口可很小，而深部组织的损伤常很严重。

股骨干骨折是下肢常见的骨折，近20多年由于治疗方法的进步，并发症明显减少，但股骨干骨折仍是下肢损伤患者致残和致死的重要原因之一。

正常股骨干在遭受强大外力时才发生骨折。多数原因是车祸、行人被撞、摩托车车祸、坠落伤和枪弹伤等高能量损伤。行人被撞多数合并头部、胸部、骨盆和四肢损伤；摩托车车祸主要合并骨盆和同侧小腿损伤；摔伤很少合并主要器官的损伤；很小的力量即引起股骨干骨折通常是病理性骨折。

股骨干骨折常由高能量创伤引起，常见于在30岁以下的男性因摩托车或汽车的交通伤。骨折的类型是依据暴力的性质和作用方向决定，垂直作用于骨干长轴的直接暴力可引起横断或短斜型的骨折。沿着股骨长轴的暴力可同时引起髋和膝关节的损伤。老年人骨折常是旋转暴力引起的长斜型或螺旋形骨折并可有轻度粉碎，骨折粉碎的程度常与损伤时作用于股骨的能量有关。

股骨干骨折的分类常依据骨折形态及周围软组织损伤的程度而分类，评价开放伤口的严重性和骨折粉碎的程度具有重要意义，其可影响到并发症的发生率和骨折的愈合率。按Gastilo的开放骨折分类Ⅰ型和Ⅱ型早期扩创治疗发生并发症较少。Ⅲ型因有严重的软组织损伤和污染或有动脉损伤就与前两者不同，感染率和不愈合率高预后明显较差。闭合骨折也可有不同程度的软组织损伤对预后可有明显影响，但对闭合性软组织损伤的前瞻性的评价常很困难，也难以制订判断标准。

骨折类型可分为简单、蝶形、节段和粉碎骨折。简单骨折可分为三种类型：①螺旋形；②斜形；③横断。粉碎的骨折块同样可分为三种类型：①单一蝶形骨折块；②两个骨折块；③三个或更多的骨折块。最严重的粉碎或节段骨折也可分为三种类型：①为单一中间节段骨折；②短的粉碎节段骨折；③长节段多骨折块的粉碎骨折。节段骨折意味着节段骨折块区有中度缺血为不稳定骨折，内固定更为困难（图1）。

目前粉碎骨折程度通常采用Winquist等（图2）分成4级：Ⅰ级有小的蝶形骨块，<骨干宽度25%；Ⅱ级蝶形骨块相当或<骨干的宽度50%，两侧骨折端间有50%的接触，对维持长度和旋转相对稳定有利；Ⅲ级粉碎骨折块> 50%骨干宽度近远两端仅保留有小的骨尖接触对维持长度和旋转常不稳定；Ⅳ级是节段性的粉碎骨折，近远骨折端间没有直接接触，维持长度和旋转上均不稳定并常是开放性骨折。

图1 不同类型的股骨干骨折

0.横断骨折；Ⅰ.短斜形骨折；Ⅱ.长斜形骨折；Ⅲ.蝶形骨折；Ⅳ.节段骨折

图2 Winquist和Hansen有关粉碎骨折的分类

Ⅰ.小的蝶形骨折，占骨折宽度小于25%；Ⅱ.大的蝶形骨折，小于股骨宽度的50%；近侧和远侧骨折块的皮质接触接近50%；Ⅲ.大的蝶形骨折，近侧和远侧骨折块的皮质接触小于50%；Ⅳ.节段多发粉碎骨块

从治疗观点来看分类上最有意义的是骨折的部位。股骨干骨折可依据骨折的部位（即骨干的近侧，中部或远侧1/3），骨折的类型结合软组织的情况和骨折的粉碎程度。

股骨干骨折的分类也可依据AO的股骨干骨折的分类系统，为长管状骨骨折综合分类的一部分，此分类已被骨科创伤协会采纳，但此分类系统过于复杂，不太适合临床应用。AO的分类对科研可能有用，而对治疗和预后的判断却无更多帮助。

骨折分类后评估骨的质量极为重要，年轻人骨皮质较致密，老年人骨质疏松及髓腔较大并应注意有无病理改变。股骨干骨折患者损伤的严重性也可用损伤严重性指数（ISS）来评估，如指数是18或更大就应考虑合并有多发损伤可能。

总之在分析股骨干骨折时，必须考虑到下面的因素：是开放或闭合的骨折；是单一或是多发骨折中的一个骨折；患者的年龄和骨的质量；骨折的类型和粉碎程度；骨折的部位和合并损伤等综合因素来评估其创伤病理特点，有利于确定最佳治疗方法的选择。

股骨是一个长管状结构，近端起于髋关节，远端止于膝关节，它是人体最长和最坚强的骨。股骨干骨折后受到多个肌肉力量的作用而使大腿产生畸形，在转子下和高位股骨干骨折后，臀中肌的作用使股骨近端外展，髂腰肌牵拉小转子而使近骨折端屈曲和外旋。内收肌则使多数股骨干骨折产生短缩和内收。股骨远端特别是到达股骨髁上部位的骨折，由于腓肠肌的牵拉作用则使骨折端趋向于屈曲成角（图3）。

图3 股骨干不同部位骨折形成不同的移位方式

1.非手术治疗

  牵引是治疗股骨干骨折历史悠久的方法，可分为皮牵引和骨牵引，皮牵引只在下肢损伤的急救和转运时应用。骨牵引在1970年以前是股骨干骨折最常用的治疗方法（图5），现在则只作为骨折早期固定的临时方法，骨牵引有足够的力量作用于肢体使骨折获得复位，通常使用胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引，股骨髁上骨牵引比胫骨结节骨牵引能够对骨折端提供更为直接的纵向牵拉，但在骨折愈合后膝关节僵直的发生率较高。

  虽然股骨干骨折的治疗已转移到手术治疗，但患者偶尔也必须采取牵引治疗，过去几十年在治疗开放和闭合损伤方面取得了成功，仍需要掌握这方面的知识

图5 应用Thomas架进行骨牵引

2.手术治疗

（1）外固定架

由于外固定架的固定针经常把股四头肌与股骨干固定在一起，所形成的瘢痕能导致永久性的膝关节活动丧失，另外股骨干骨折外固定架固定固定针横穿髂胫束和股外侧肌的肌腹后针道感染率高达50%，所以现在外固定架不能作为闭合股骨干骨折的常规治疗方法。外固定架可作为一种股骨干骨折临时固定。外固定架固定股骨干骨折最主要适应证常用于多发创伤，这种损伤由于合并其他损伤需要进行快速、稳定的固定；外固定架固定股骨干骨折还用于Ⅲ型开放性骨折。这些病人一旦情况改善，可将其更换为内固定（接骨板或髓内针），多数作者认为2周内更换为内固定是安全的。超过2周应在取出外固定架后全身应用抗生素和局部换药，2周后再更换为内固定。

（2）接骨板

切开复位接骨板内固定现在不再是治疗股骨干骨折的首选方法。其手术适应证包括髓腔极度狭窄的骨折；邻近骨折的骨干有畸形；股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折；合并血管损伤需广泛暴露以修补血管的严重骨折；多发创伤不能搬动的患者等。

  接骨板内固定的优点主要有直视下骨折切开复位可以获得解剖或近解剖复位；不会增加骨折以远部位损伤，如股骨颈骨折和髋臼骨折等；不需要特殊的设备和放射科人员。缺点一是固定所需要广泛剥离软组织、形成股四头肌瘢痕、大量失血。二是接骨板固定属偏心固定，力臂比髓内针长1～2cm，增加了内固定失效的危险。文献所报告的内固定的失效率是5%～10%，股骨干骨折接骨板内固定的感染率高于保守治疗和闭合复位髓内针内固定，感染率是0%～11%。三是由于接骨板下骨皮质的血供受到损害或产生的应力遮挡效应，可造成接骨板取出后发生再骨折。

  简单的骨折，最少也应该应用10孔的宽4.5的接骨版。对于粉碎骨折，骨折端两侧至少有5枚螺丝钉的距离。过去推荐每侧至少8层皮质固定，现在接骨板的长度比螺丝钉的数目更重要。应用长接骨板和少的螺丝钉固定并没有增加手术的创伤，螺丝钉经皮固定接骨板。每侧3枚螺丝钉固定，生物力学最大化，1枚在接骨板的末端，1枚尽可能接近骨折端，1枚在中间增加接骨板和骨的旋转稳定性。横断骨折可以预弯接骨板，通过加压孔加压骨折端。斜型骨折应用通过接骨板的拉力螺丝钉加压骨折端。对于粉碎骨折采用接骨板固定时应用牵开器复位股骨干骨折以获得正常的力线和长度，不追求绝对的解剖复位，避免了一定要获得解剖复位而对骨折端软组织进行的广泛剥离，也不剥离骨折端，并使用桥接接骨板代替加压接骨板，骨痂由骨膜形成而不是一期愈合，缩短了愈合时间，明显改善了接骨板固定的临床疗效。

  尽管接骨板有许多缺点，但只要正确选择其适应证，正确掌握放置接骨板的手术技术，也可取得优良的结果。

（3）带锁髓内针

  股骨干大致呈直管状结构，是进行髓内针固定的理想部位。髓内针有多个优点：第一，髓内针所受到的负荷小于接骨板，使得它不易发生疲劳折断；第二，骨痂受到的负荷是逐渐增加的，刺激了骨愈合和骨塑形；第三，通过髓内针固定可以避免由于接骨板固定所产生的应力遮挡效应而导致的骨皮质坏死。在理论和实践中，髓内针固定比其他形式的内固定和外固定还有许多优点。虽然进行闭合髓内针固定需要特殊的设备和放射技术人员，但是它容易插入，而且不需要接骨板固定时的所进行的广泛暴露和剥离。因为闭合髓内针技术没有破坏骨折端的血肿，也没有干扰对骨折愈合早期起关键作用的细胞和体液因子，所以闭合髓内针技术是股骨骨折的一种的生物固定，较小的手术剥离和减少感染率。

1）顺行带锁髓内针（髓内针从近端向远端插入）

  闭合复位顺行带锁髓内针固定是治疗股骨干骨折的金标准。愈合率可高达99%，而感染率和不愈合率很低（<1%）。顺行带锁髓内针几乎适合于所有股骨干骨折。闭合带锁髓内针的临床结果大部分取决于术前、术中仔细计划。包括髓内针的长度和直径：长度应在股骨残留骺线和髌骨上缘之间，直径不<10mm；体位、复位方法和是否扩髓和锁钉的数目。精确的髓内针入点是非常关键的，开孔应在转子中线的后侧和大转子窝的转子突出的内侧。这样保证开孔将位于冠状面和矢状面股骨干髓腔轴线上。对于所有骨折进行常规静力锁定可以减少继发于没有认识到的粉碎骨折的术后内固定失效。

2）逆行髓内针（髓内针从远端向近端插入）

  逆行髓内针的主要优点是入点容易，骨折复位不影响其他部位的损伤。主要适应证有同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折、髋臼骨折、胫骨骨折、髌骨骨折和胫骨平台骨折。相对适应证是多发创伤的病人，双侧股骨干骨折，肥胖病人和孕妇。对于多发骨折或多器官损伤的病人，平卧位对病人的稳定最好，逆行髓内针插入能够快速地完成，双侧股骨干骨折用逆行髓内针固定不用变换体位，血管损伤的病人需要修复血管，可以快速插入不锁定的髓内针有利于血管修复，肥胖的病人，顺行髓内针入点非常困难，而逆行髓内针较容易。

  逆行髓内针的禁忌证是膝关节活动受限和低位髌骨，不能够合适插入髓内针，转子下骨折由于逆行髓内针对稳定性的担心，也不易选用逆行髓内针；开放骨折有潜在的感染的危险，导致膝关节感染，也不可以选择逆行髓内针。