股骨颈骨折是老年人的常见骨折，占全身骨折的3.5%。大多数发生在50岁以上，年龄低于50岁的患者仅占2%~3%。随着平均寿命的延长，高龄人群普遍存在骨质疏松，不需太大外力即可导致骨折，造成股骨颈骨折的发病率增高。此外，随着建筑业及高速公路的发展，诸如高空坠落、重压伤、车祸等意外的发生，年轻患者的股骨颈骨折发病率亦呈上升趋势。

股骨颈由于局部剪力作用，骨折不易固定。同时，颈部骨折后股骨头血供严重影响，预后亦差。老年人伤前大多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，如不采取适当治疗，极易因长期卧床而发生内科并发症及骨折不愈、股骨头缺血性坏死等。因此一般建议手术治疗。

股骨上端骨骺通常在16岁后闭合，髋关节是一个杵臼关节，周围有关节囊和坚强的韧带保护，是人体中比较稳定的关节。股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线的夹角称为颈干角（图1），正常范围为110°~140°，平均127°。大于正常为髋内翻，小于正常为髋外翻，一般男性角度稍大，女性角度稍小。股骨颈的长轴与股骨的额状面又形成一个角度，称为前倾角或扭转角，成人正常在12°~15°。儿童的前倾角较大，在生长过程中随着年龄增大逐渐减小（图1）。

图1 股骨颈的成角

（1）股骨的颈干角；（2）股骨颈的前倾角。

1.关节囊与韧带

前侧关节囊上起于髋臼缘，下至股骨转子间线，并有髂股韧带加强，后侧关节囊起于髋臼缘，止于股骨颈中1/3及远侧1/3交界处。

因此，股骨颈前面全位于关节囊内，后面只有内侧2/3在关节囊内。后侧关节囊有坐股韧带加强。股骨颈头下型和经颈型骨折属囊内型，而股骨颈基底型骨折属囊外型。髋关节的髂股韧带和坐股韧带是身体各关节中最坚强的韧带之一，当髋关节屈曲时是松弛的，而其他的位置则呈紧张状态，这在股骨颈骨折复位时起着很重要的作用。髋关节内还有圆韧带，起于髋臼切迹横韧带上，止于股骨头凹。

2.股骨头血液供应

主要有三个来源：①圆韧带动脉：又称内侧骺动脉，较细小，仅供给股骨头圆韧带窝附近小范围的血液。有些圆韧带动脉随年龄的增长而闭锁，因此对股骨头血液供应不起重要作用。但当股骨头外侧骺动脉损伤后，未闭锁的圆韧带动脉可扩大其供血的范围。②股骨干的滋养动脉：供应股骨颈部分血液。③旋股内、外侧动脉的分支：为股深动脉的分支（图2），前两者再分支组成囊外环和囊内环。囊外环主要为旋股外侧动脉供给，围绕股骨颈的根部。囊内环主要为旋股内侧动脉供给，位于股骨头软骨面与颈交界处，主要有三支，即骺外侧动脉供应股骨头2/3~4/5部分，还有干骺端上动脉和干骺端下动脉供应股骨头的其余部分，若旋股内侧动脉损伤则容易造成股骨头的无菌性坏死。

图2 股骨头的血液供应

（1）血供来源；（2）股骨头内部不同动脉的供血区。

1.按骨折部位分型

①头下型骨折；②经颈型骨折；③基底型骨折（图3）。在头下型骨折，由于旋股内、外侧动脉的分支受伤最重，因而影响股骨头的血液供应也最大。基底型骨折，由于两骨折段的血液供应较好，故骨折较易愈合。

图3 股骨颈骨折的不同部位

2.按骨折线走行方向分型

主要反映骨折线的倾斜度，以判断骨折部承受的剪力之大小。Pauwel提出的以骨盆作为标志的测量法不可靠，已被Linton以股骨干纵轴的垂线为标志的测量法所取代（图4）。在内旋位抵消股骨颈的前倾角后进行测量较为准确。上述垂线与骨折线之间的夹角称为Linton角。角度越大，骨折部承受的剪力越大，骨折越不稳定。

图4 按骨折线走行方向分型

（1）Pauwel角；（2）Linton角。

3.按移位程度（Garden）分型

Garden分型是根据预后和并发症的发生来分类骨折：①Ⅰ型：不完全骨折；②Ⅱ型：无移位的完全骨折；③Ⅲ型：部分移位的完全骨折；④Ⅳ型：完全移位的完全骨折。实际上当使用Garden分型时，Ⅰ和Ⅱ（无移位），Ⅲ和Ⅳ（有移位）之间不必特意区别。

4.现代分类

（1）无移位股骨颈骨折

包括真性无移位骨折和嵌插外翻型股骨颈骨折。这类型骨折发生骨不连或缺血性坏死的可能性较小，预后较好。

（2）有移位股骨颈骨折

包括所有有移位股骨颈骨折。如果未能及时处理，会影响骨折的愈合，发生骨不连或缺血性坏死的可能性较大，预后不确定。

（3）中青年股骨颈骨折

常常是高能量损伤，年龄低于50岁，易发生骨不连或缺血性坏死，预后较差。

（4）股骨颈基底骨折

它通常发生于关节囊外，预后较好，但并非全然如此，同样存在股骨头缺血性坏死的风险。

（5）股骨颈疲劳性骨折

可能是类风湿关节炎、骨质疏松症或非病理性反复载荷而造成。

1.无移位的股骨颈骨折

无移位或外展相嵌的骨折即使在绝对卧床条件下，可因髋部肌肉的张力和下肢的重力而变成有移位的骨折。

有报道称，经保守治疗后骨折移位的发生率是10%~27%，14%发生股骨头缺血性坏死。内固定术是最佳的治疗方案，对于老年患者，关节置换术是首选方法。术后可早期不负重功能锻炼，降低并发症和死亡率。除非有手术禁忌证，若患者及家属不愿手术，可卧硬板床休息。患侧下肢外展位，穿防止足外旋的“丁”字鞋（图5）。同时嘱咐患者做到三不，即不盘腿、不侧卧、不下地。亦可采用皮肤牵引，保持患肢伸直位8~12周。3个月后摄X线片复查，若骨折已愈合，可扶双拐行走。

图5 “丁”字鞋示意图

2.有移位的股骨颈骨折

对于有移位的股骨颈骨折，治疗目标为保留关节功能，治疗方法从保守治疗到内固定，再发展为关节置换，以及目前有选择性地进行内固定或者关节置换。目前认为对于年轻患者，应尽可能保留关节骨量而采取内固定治疗，对于65岁以上的老年患者，则建议关节置换以达到早期下地活动减少长期卧床并发症的目的。

切开复位内固定应在闭合复位失败情况下进行，切开复位可以清除关节囊内的血肿，减小对股骨头血运产生的不良影响，同时使骨折处达到最佳程度复位，有利于骨折愈合，减少股骨头缺血性坏死。多数股骨颈骨折适合手术治疗。禁忌证包括：有各种并发症不能耐受手术者、严重骨质疏松或病理性骨折者、患者或家属不愿接受手术者等。此类患者可采用卧硬板床，患肢外展，穿防止足外旋的“丁”字鞋。

内固定的器材众多，各有优缺点，目前国内外常用的器材和手术方法有：

（1）多枚螺钉固定

对年轻患者为首选治疗。此类器材有空芯或实芯螺丝加压固定钉，例如Knowles、Gouffon、Ace、AO/ASIF、Asnis、Rechards等，以空芯螺丝加压钉最为常用。此类内固定钉的主要特点是带有部分螺纹，拧入股骨头内产生加压作用，使用空心螺钉可先打导针，可以使用导向系统，置入平行的内固定螺钉。此类内固定器材的优点在于能对抗使骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，并且由于有螺纹，不易松动、退出或游走，从而避免了一些并发症。然而，螺钉固定股骨颈骨折亦存有较高的股骨头坏死等并发症发生率，临床上应慎选适应患者。

（2）滑移式钉板固定装置（DHS）类

一般认为，滑动式鹅头钉不适用于股骨颈骨折的固定，粗大的主钉会造成股骨颈中央过多骨组织丢失，而且防旋能力较差。如果选定要用，需要在中央偏上位置置入一枚螺钉抵抗旋转。

（3）人工关节置换术

对于老年股骨颈骨折患者，应该行内固定术还是关节置换术存在争议。主张复位内固定的学者认为：①没有一种假体的使用期限和功能可与骨折愈合后的自身关节相比；②内固定失败后还可进行关节置换术；③内固定手术相对简单，并发症的发生率并不高。而主张关节置换术的学者认为：骨折复位内固定后骨不连、股骨头缺血坏死发生率高，影响股骨颈骨折的治疗效果。尤其对头下型骨折和骨质疏松患者及高龄患者，在骨折发生后随即行人工关节置换术（图6），可免除患者二次手术的负担。除了应用全髋关节置换，对于80岁以上的老年人，若全身情况较差或髋臼条件尚可，可行操作相对简单的人工股骨头置换术（图7）。人工关节的品牌及类型繁多，总体来说分两类，即骨水泥型和非骨水泥型。如患者骨质量较好，一般采用非骨水泥型（生物型）人工关节，可避免骨水泥不良反应的风险。对明显骨质疏松的患者，应用骨水泥型人工关节，一是较为稳定，二是患者可早期离床负重。

图6 股骨颈骨折的人工全髋关节置换术

图7 股骨颈骨折的人工双极头置换术

3.青壮年的新鲜股骨颈骨折

对50岁以下的青壮年来说，造成股骨颈骨折必然是很大的暴力，对股骨头、颈部的血供破坏较严重，尤其头下型或经颈型者，骨折不易愈合，可能产生股骨头缺血性坏死。因此，可采用开放性复位多枚螺纹钉或加压固定辅以股骨颈植骨术。股骨颈骨折的植骨方法大多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣，如股方肌蒂骨瓣移植、缝匠肌蒂骨瓣移植或带旋髂深血管的髂骨瓣移植等。

4.陈旧性股骨颈骨折及骨折不愈合

股骨颈骨折3周以上者，可视为陈旧性骨折。对股骨颈无吸收或短缩不严重、无明显移位者，可按新鲜骨折处理。在牵引复位后行闭合或切开复位内固定加植骨术。对于股骨颈有吸收但无短缩或未愈的年龄较轻者，可行多枚螺纹钉内固定加植骨。此外，尚可选择股骨转子间内移植骨术（McMurray osteotomy）、股骨转子下外展截骨术、人工股骨头置换术和全髋关节置换术。采取截骨术应考虑一旦失败，再进行人工股骨头置换等处理就比较困难。因此，必须在术前慎重权衡。

人工股骨头置换治疗股骨颈骨折不愈合，一般适用于60岁以上的患者，也可适当放宽，但必须具备以下条件：①髋臼骨质完整，关节面光滑，无明显增生改变；②股骨干骨质无明显萎缩；③壮年或活动较多的患者。当髋臼条件不理想时，尤其存在中度以上骨关节炎者，则需考虑全髋置换。

5.股骨头缺血性坏死

关键是早期诊断、早期治疗。股骨颈骨折愈合后，可能再出现髋痛症状。缺血性坏死的风险和股骨颈骨折的位置和原始移位程度相关。X线片如有早期股骨头坏死征象，即应考虑股骨头缺血性坏死，在股骨头塌陷之前进行积极治疗。CT扫描相比X线可早期清晰显示硬化区、骨小梁吸收、微骨折及软骨下塌陷。髋关节MRI检查能早期发现、早期诊断。但金属植入物会影响显像效果。

（1）非手术治疗

目的是希望缺血坏死的股骨头能够自行修复。让患者用双拐行走，通过减少关节负重，防止股骨头塌陷。但缺血坏死的股骨头即使不负重，仍遭受相当大的肌肉收缩压力，而致股骨头塌陷，失去良好的治疗时机。因此，这种方法应仅限于高龄患者且没有条件进行手术治疗者，对中青年患者应考虑手术治疗。

（2）手术治疗

在股骨头塌陷以前，采用果断的手术治疗，可促进股骨头坏死修复，有可能获得满意的结果。

1）髓芯减压植骨或金属钽棒植入术

用4mm直径空心环锯，钻入股骨头坏死区，既可取得“骨岩心”做病理检查，又可对坏死区减压，促进血液循环。如无环锯可用长钻头由转子部向股骨头内钻多个孔道。在C形臂机监视下进行。该方法可以有效降低股骨头内压，操作比较简单。近年来髓芯减压搭配多孔钽金属棒植入术已广泛开展，疗效较好，减压同时提供股骨头支撑力，适用于Ⅰ~Ⅱ期的病变。

2）血管束植入术

近年来用末梢小血管束（包括动、静脉及少量疏松结缔组织）移植，由于末梢小动脉、静脉之间有许多微细交通支，可以回流，移植后很快有新生毛细血管长入坏死区，因而获得较好疗效。血管移植治疗股骨头坏死适用于早期即FicatⅠ、Ⅱ期。可供移植的血管主要为旋股外血管、旋髂深血管或两者联合植入。血管移植治疗股骨头坏死，可以很好地提供股骨头血运，但不能提供股骨头的机械支撑，目前许多学者倾向于该方法与其他方法联合应用。

3）游离植骨术

对骨折愈合后的股骨头坏死，用髂骨条状骨或带血管蒂髂骨条更为合适。近年来，有学者应用带血管蒂的游离腓骨移植术治疗股骨头缺血性坏死，据称也获得良好效果。骨移植术主要是提供了坏死股骨头修复所需的机械支撑因素、血供因素、成骨效应因素，同时可有效防止股骨头的再次塌陷。目前骨移植主要有异体骨移植与自体骨移植。异体骨移植短期效果较好，长期疗效有待观察，而且异体骨存在排斥反应及传播疾病之风险。自体骨移植的骨材料主要为：带血管蒂的腓骨、髂骨骨瓣、大转子骨瓣、带肌蒂的股方肌骨瓣及自体松质骨骨移植等。另外，人工骨材料也是近年来应用方法之一。

6.晚期股骨头无菌性坏死

晚期股骨头无菌性坏死的股骨头一旦塌陷，无论采用何种方法治疗，均难以恢复髋关节原有功能。可根据塌陷的严重程度分别采用以下某种措施。

（1）截骨术

用截骨术将股骨头内收或外展或旋转，以使股骨头已塌陷的部分离开髋负重区，正常关节面到达负重区，改变与增大负重面积，从而改进髋功能，减轻症状。为此，术前应照髋关节内收、外展及侧位X线片或三维CT片，显示出较正常的股骨头部分，作为选择内收、外展、外旋转截骨的依据。

（2）人工全髋关节置换术

股骨头坏死的外科治疗方法很多，多数学者认为对于早期（即FicatⅠ期）应用保守及髓心减压术，晚期（即FicatⅣ期）应用全髋关节置换术，而最大争议主要在于FicatⅡ、Ⅲ期的患者。由于缺乏长时间的追踪研究，以及各个文献报道所使用的统计方法及成功率标准不同，因此目前尚不能确定哪种方法能够有效地治疗股骨头坏死。对于该病的治疗关键是在于早期发现，明确诊断，合理选择治疗方式以防止病情的进一步发展和保存关节功能。