英文名称 ：distal fracture of radius

桡骨远端骨折是指位于距桡腕关节面2~3cm内的松质骨骨折，桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远的部分。近年来也有学者将其范围扩大至旋前方肌近侧缘以远。尺骨远端一般是指尺骨干皮质骨向松质骨移行部以远的膨大部分。各国学者更加重视骨折是否波及桡腕或下尺桡关节，移位程度和稳定性，这些因素对骨折严重程度的判断，治疗及预后是很重要的。过去某些观点认为桡骨远端骨折即便畸形明显对功能影响也不严重，这种观点肯定是不全面的。特别是近十年来，对于桡骨远端骨折复位与重建的要求越来越高，并发展了不同的治疗方法。在本词条中将对桡骨远端骨折的类型，特点及治疗方法进行讨论。

桡骨远端损伤最多见于跌伤。跌倒时，手臂伸出，前臂旋前，腕背伸，以手掌着地。桡骨远端损伤也可见于屈曲暴力、扭转暴力和直接暴力，但较少见。通常骨折首先发生在掌侧也就是张力侧骨折，产生的压力使骨折向背侧延伸，就像骨折沿45°切线延伸一样造成背侧骨皮质粉碎骨折。松质骨被压缩，使背侧的稳定性降低。承受高张力负荷的桡腕掌侧韧带，必然将张力负荷传导至掌侧皮质。桡骨远端骨折，只有在剪切力和压应力的共同作用下才能造成关节内骨折，并常伴有韧带损伤。当然损伤的范围和程度还受到撞击时的速度、手和腕所处的位置、前臂旋转的角度、骨与韧带的强度及弹性的影响。关节内骨折较之干骺端成角的关节外骨折更加不稳定。

弯曲应力作用于桡骨远端，其掌侧为拉伸应力，掌侧先发生骨折，压缩应力沿长轴呈45°形成剪切应力，产生背侧粉碎骨折，同时松质骨压缩。

由于桡骨远端骨折的类型不同，产生的机制也不同。

1.桡骨远端干骺端弯曲应力骨折

当跌倒时上肢伸展，前臂旋前，腕关节背伸以手掌触地受伤时，有两个力作用于腕部。一个力是体重沿桡骨长轴向地面的冲击力，另一个力是手掌撑地所产生的反作用力。后者通过腕骨主要是舟月复合体系传导至桡骨远端关节面的背侧部分，同时还包括弯曲应力作用在干骺端部位，致使干骺端背侧皮质发生粉碎骨折，同时骨折远折端松质骨发生嵌压，这种嵌压或塌陷在骨质疏松病人则可能产生局部骨缺损。桡骨远端掌侧皮质则因拉伸应力而断裂。

Diego等指出在跌倒时前臂旋后位，肘伸直位，手掌着地则压缩应力传导至干骺端掌侧而拉伸引力传导至干骺端背侧，产生Smith骨折。Smith骨折也可以发生于跌倒时腕掌屈，手背部着地，或者握拳、腕掌屈直接撞击硬物时。其干骺端骨折线呈横形或斜形，掌侧皮质粉碎。骨折远折端相对于桡骨干处于旋前位，可出现桡侧偏移或尺侧偏移。

2.关节面剪切应力骨折

上述产生弯曲骨折的机制如发生在年轻患者可使桡骨关节面掌侧边缘出现剪切骨折。由于坚强的掌侧桡腕韧带保持完整，腕骨随骨折片一起向掌侧半脱位。

3.关节面压缩骨折

如果轴向压缩应力大于引起弯曲应力骨折之应力时，则导致涉及关节面的关节内复杂骨折，粉碎骨折。甚至骨折可以延伸至桡骨中下1/3处。

4.韧带附着部撕脱骨折

当腕关节受到扭转外力时可引起桡腕关节脱位，桡骨茎突与尺骨茎突撕脱骨折系桡腕关节脱位中合并存在的损伤。

5.复合型骨折

多为高能量压缩外力，同时合并存在上述一种或几种外力引起的骨折。

Colles骨折是最常见的骨折，典型表现为“餐叉状”畸形。主要包括桡骨远端向背侧移位和倾斜、桡偏、桡骨短缩。骨折常涉及桡腕关节和下尺桡关节。尺骨茎突骨折亦是常见的合并损伤。

Smith骨折也称为反Colles骨折，典型表现为“工兵铲”样畸形。主要包括桡骨远端向掌侧移位，短缩。Thomas（1975）将Smith骨折分为3型（图1）。

图1 Smith骨折Thomas分类法

Ⅰ型，关节外骨折；Ⅱ型，骨折线涉及背侧关节面的边缘；Ⅲ型，骨折线通过关节面，常见骨折块连同腕骨向掌侧的近端移位，出现腕关节掌侧脱位或半脱位（类似掌侧Barton骨折）。

Barton骨折是桡骨远端掌侧缘或背侧缘的通关节骨折，常伴有脱位或半脱位。它与Colles骨折和Smith骨折的不同点在于脱位是最多见的。也有学者将背侧Barton骨折归入Colles骨折；将掌侧Barton骨折归入Smith骨折中（ThomasⅢ型）。

一个具有使用价值的分类方法，必须能判断骨折的类型和严重程度，并能帮助选择治疗方案，判断预后。对桡骨远端骨折许多不同的分类法，总的趋势是试图更精确地描述桡骨远端骨折的各种类型及严重程度。比较常用的有以下几种：

1.Frykman（1967）分类法

Ⅰ型：关节外骨折，无尺骨茎突骨折。

Ⅱ型：关节外骨折，合并尺骨茎突骨折。

Ⅲ型、Ⅳ型：关节内骨折，涉及桡腕关节，合并尺骨茎突骨折。

Ⅴ型：关节内骨折，涉及下尺桡关节，无尺骨茎突骨折。

Ⅵ型：关节内骨折，涉及下尺桡关节，合并尺骨茎突骨折。

Ⅶ型：关节内骨折，涉及桡腕关节和下尺桡关节，无尺骨茎突骨折。

Ⅷ型：关节内骨折，涉及桡腕关节和下尺桡关节，合并尺骨茎突骨折。

2.Coony分类法（1990）（图2、表1）。

图2 桡骨远端骨折的通用分类法（Coony分类法）

Ⅰ型，关节外无移位骨折；Ⅱ型，关节外移位骨折；Ⅲ型，关节内无移位骨折；ⅣA型，关节内移位骨折，复位较稳定；ⅣB型，关节内移位骨折，复位后容易发生在移位；ⅣC型，复位常失败

表1 桡骨远端骨折的通用分类法（Cooney，1990）

3.AO分类法

将桡骨远端骨折分为：A：关节外骨折；B：部分关节内骨折；C：复杂的关节内骨折。每一型又分为3个亚型。例如，C₁：单纯关节面和干骺端骨折；C₂：单纯关节面骨折伴有复杂的干骺端骨折；C₃：复杂的关节面骨折和干骺端骨折。

目前各种分类方法，更强调实用、易行，并能帮助选择治疗方案，判断预后。各种分类方法侧重点不同，还没有一种方案得到大家一致认可。但各位学者已达到共识，桡骨远端关节外和关节内骨折相比，治疗上有更多的不同要求。桡骨远端骨折临床分类的建议是要引起人们对关节内骨折的注意，并采取更积极的措施。

治疗的选择取决于是否存在潜在的不稳定。原始移位程度对判断不稳定的存在可提供一些依据。骨折原始存在掌倾角背倾＞20°，骨折端掌背侧缘粉碎，桡骨短缩5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位＞2mm，前后移位＞1cm多提示骨折不稳定。闭合复位存在困难或难以维持复位而发生再移位。 

1.桡骨远端无移位骨折

一般属于稳定骨折，可以是关节外骨折也可以是关节内骨折。这类骨折的治疗目标是防止骨折部位发生进一步损伤。可采用前臂桡背侧石膏托或夹板固定，固定范围自肘至掌指关节。患肢固定于中立位或轻度屈曲尺偏位，固定4周（图3）。注意固定期间手指、肘关节、肩关节的功能训练。去除固定后加强对患者的腕关节主动训练指导是很重要的，大部分患者能够在医生指导下经过自己的努力得到康复。

2.桡骨远端移位骨折

桡骨远端移位骨折应尽早复位，有利于减轻伤后肿胀和疼痛。桡骨远端移位骨折的治疗要根据骨折的类型、粉碎程度、原始移位程度等因素，也就是骨折的稳定性来选择一较好的治疗方式。

图3 桡骨远端移位骨折（Colles骨折）手法复位示意图

1）闭合复位石膏（夹板）外固定：首先是要尽可能准确复位骨折部位。复位时可采用臂丛阻滞麻醉或周围神经阻滞麻醉。采用与前臂纵轴方向一致的持续纵向对抗牵引。双手拇指置于骨折远端背侧，推压向背侧或掌侧移位之远折端使其复位，Colles骨折则予以外固定于中立位或轻度掌屈尺偏位（图3）。过度掌屈和尺偏由于改变了桡腕关节的接触部位，同时依靠腕掌屈而使腕关节背侧韧带紧张，几乎不能维持复位。因此过度掌屈和尺偏实际上不仅对骨折稳定没有帮助反而增加了再移位的趋势；此外，过度屈曲还可以引起腕管内压力增加，并使屈肌腱的正常功能受到影响。固定后需拍摄腕关节正侧位X线片，用以判断复位效果，并安排定期复查。但有些病例仍有可能发生再移位，应考虑为不稳定骨折，需给予进一步处理。

复位失败的病例，需对比原始X线片和复位后的X线片，判断骨折的稳定性，必要时行CT检查，提供更详细的骨折情况。

2）外固定架：桡骨远端不稳定骨折，石膏固定仍不能维持复位后的位置，可考虑外固定架固定。

桡骨远端骨折后桡骨背（掌）侧皮质粉碎，骨折端成角，重叠移位以及嵌插，均使闭合复位存在一定的困难或者复位处难以维持复位，尤其是桡骨长度难以维持，外固定架可以持续维持轴向的牵引，克服桡骨背（掌）侧皮质粉碎、骨折端重叠移位甚至嵌插以及桡骨短缩等不利于稳定的因素而维持复位。

X线片显示移位大，畸形明显，关节面破坏，桡骨缩短约1.2mm，桡骨下1/3严重粉碎，失去支撑，极不稳定；采用外固定架固定，畸形纠正。

外固定架的优点在于操作简单，损伤小，长轴方向的牵引还可视病情变化而调整。严重粉碎骨折，桡骨短缩明显，外固定架是很好的固定方法。目前使用的外固定架主要有3种类型。超关节型：最常用，固定可靠，病例选择面宽；但超关节固定易出现腕关节僵硬，早期功能差等缺点。动态外固定架（Clyburn，1987）：可以早期活动腕关节，有一定的轴向牵引作用；但为防止掌倾角变成负角，限制背伸。AO的小型外固定架：特点是固定不通过关节，有利于关节早期活动。但由于固定针位于桡骨远端，其应用范围限于关节内粉碎骨折较轻，骨折块较大，特别是掌侧皮质需较完整的病例。

某些关节内骨折在使用外固定架的同时，加用桡骨茎突经皮穿针来固定桡骨远端的骨折块，进一步扩大了外固定架应用范围。

3）经皮穿针固定：采用经皮穿针固定（或称多根针固定）治疗桡骨远端骨折，可单独使用也可与其他外固定方法联合使用。

闭合复位经皮穿针固定的第一种方法是将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入桡骨干近端髓腔，类似于髓内固定。克氏针在髓腔内紧贴一侧桡骨皮质而产生弯曲，弯曲的克氏针产生一定的张力，可以对桡骨折端的移位或成角维持复位。第二种方法是桡骨远端骨折经牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。也可以将克氏针先从尺骨穿入，贯通尺骨直到克氏针达到桡骨茎突内侧皮质或者完全通过桡骨。如果克氏针贯穿尺桡骨，则肘关节必须用石膏固定，以免因前臂旋转而造成克氏针弯曲折断。

闭合复位经皮穿针固定适用于粉碎不十分严重和骨质疏松不严重的桡骨远端骨折。所有的手术操作过程应该与其他无菌手术要求一样。克氏针插入后都应经X线拍片或C形臂机透视证实骨折复位的情况和克氏针插入的位置，以便及时调整。完成固定后露于皮外的针尾应剪短，尾部弯勾，用无菌纱布覆盖。前臂石膏托固定3~6周（视骨折粉碎的程度），去除石膏后，开始腕关节功能训练。需注意防止发生针道感染、固定针松动、折断以及随之发生的骨折再移位。术后病人需要仔细随访，有异常情况及时处理。

对于严重不稳定的骨折，不论是关节内骨折或关节外骨折采用经皮穿针的同时可以加用外固定架、必要时加植骨、甚至切开复位加经皮穿针加植骨的不同组合方式。

4）切开复位：切开复位主要用于关节内骨折。这种类型的骨折损伤严重、复杂，手法复位多不能奏效或复位后稳定性极差，可考虑切开复位内固定。在制定手术方案时要考虑到患者的年龄、性别、职业和运动要求。X线片显示不够理想时可行CT检查。

手术切口和固定方法的选择取决于骨折的类型。掌侧切口是较常用的，如果原始移位和粉碎部分在背侧，也可考虑采用背侧切口，偶尔也用联合切口。骨折块较大，较完整的可选用克氏针，螺钉或可吸收棒固定；桡骨远端粉碎骨折或涉及桡骨远端月骨窝的压缩骨折，多采用微型钢板固定；粉碎较严重或骨压缩大于4～5mm的桡骨远端骨折，常选择局部植骨填充后T形或π形钢板固定。手术要严格无菌操作，积极预防感染，控制其他可能产生感染的因素。一旦感染往往会给腕关节和手部的功能带来明显影响。

桡骨远端骨折块分别向掌背侧和近端移位，掌侧骨块旋转90°，手法复位无效；术中见掌侧骨块旋转，断端间夹有部分旋前方肌纤维（止血钳所指旋转骨块）；切开复位钢板螺钉内固定，复位满意。

由于桡骨远端骨折系松质骨骨折，常存有干骺端骨缺损，植骨可以为关节内骨折提供支撑，促进愈合，减少外固定时间为尽早开始功能训练减少并发症创造条件。植骨材料大多使用自体骨，异体骨、人工骨、可吸收材料等替代品也逐渐应用于临床。

早期功能训练是恢复功能的重要措施，在条件许可下应尽早开始主被动功能训练。系统的康复治疗对于腕关节功能恢复是十分有利的。

近年随着腕关节镜的发展，镜下手术逐渐在临床应用。桡骨远端骨折关节镜下复位或与克氏针撬拨相结合，复位后用克氏针固定，如固定强度不够可加用石膏外固定或外固定架。另外关节镜在腕关节韧带损伤，腕关节不稳定，关节软骨损伤，三角纤维软骨复合体损伤方面的诊断作用是其他方法不能取代的，其准确率可达90%以上。并可在关节镜探查的同时进行韧带，三角纤维软骨复合体修补术；三角纤维软骨复合体部分切除术；损伤的关节软骨清除，磨削术等。

近年来，随着人工关节的不断研究发展，不同形状、不同材质的人工腕关节已在临床使用。人工关节为那些因腕关节严重创伤后，关节僵硬和严重创伤性关节炎的患者，提供了一个可供选择的新方法。如应用得当，患者的腕关节功能可得到明显改善，提高生活质量。