髁上骨折在肘部骨折中最常见。根据产生骨折外力的来源和方向的不同，可分为伸直型和屈曲型，以伸直型者为最常见，而屈曲型者少见。前者尤见于儿童，后者则以成年人为多。

伸直型骨折乃因间接外力所致，如向前跌倒，上肢伸直以手掌着地，外力经前臂向上传达而作用于肱骨下端，将肱骨髁推向后方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，形成伸直型骨折。

屈曲型骨折乃因外力击于鹰嘴或尺骨上端后侧所致，如摔倒时肘在屈曲位着地，尺骨连同肱骨下端被外力冲击向前。

真正的髁上骨折位于两髁之上方。通过两髁的骨折称为横髁骨折，因处理相同，故一般统称为髁上骨折。

1.伸直型骨折（图1）

骨折线由肱骨下端的后上方斜行至前下方而止于接近关节处。骨折远端因外力的作用和肱三头肌的牵拉移向后上方，同时由于来自侧方的外力使骨折远端可有向内或外的侧方位移。由于侧方位移方向不同，本型又有尺偏型和桡偏型两类，若复位不当，有可能发生肘内翻。骨折后由于患者自己以健侧手托扶或在急救时用三角巾将患肢悬吊于胸前，亦可使骨折远端向内侧旋移位。

图1 伸直型骨折的移位方向

骨折周围软组织的损伤有时很严重。骨折上端后侧的骨膜多有不同程度的剥离，甚至有相当广泛的部分被掀向近端；前侧的骨膜则被向前下方移位的骨折近端刺破，肱二头肌腱和肱肌亦可被挫伤，但刺破皮肤形成开放骨折者则属罕见。因肘关节的前关节囊被扯裂，故血肿进入关节内。如血肿很大，可引起前臂的血液循环障碍。

2.屈曲型骨折

骨折线由肱骨的前方斜行至后下方。骨折远端由前上方移位，近端则向后移位而位于肱三头肌腱的深部（图2）。骨折前方的骨膜保持完整，但在骨折上端被剥离掀起；后方的骨膜有不同程度的扯裂，但周围软组织的损伤程度一般较伸直型为轻，且很少有血管神经的损伤。

图2 屈曲型骨折的移位方向

无移位的骨折只需用三角巾悬吊患肢或用长臂石膏托固定数日，待疼痛减轻即开始肘关节运动。

1.伸直型骨折

应在全身麻醉或局麻下行手法复位，其法如下：患者仰卧，患肢位于身旁。现在肘关节伸直和前臂后旋位牵引前臂，以使上下骨端分离。在维持牵引的作用下术者用两手掌自侧方挤压两髁以纠正侧方移位，而后双手握髁上部，同时双手的拇指并齐向前按压（推）骨折远端，双手的手指向后按压骨折近端，以纠正前后移位，而助手则将肘关节逐渐屈曲到60°～90°（图4）。如复位满意，患肢桡动脉搏动正常，即以后侧长臂石膏托固定于此位置。如桡动脉搏动微弱，应即刻减少肘关节屈曲的角度至获得正常动脉搏动为止，再以石膏托固定。前臂用三角巾悬吊，2～3周后解除固定，开始肘关节功能运动。

图4 肱骨髁上骨折的复位方法

(1)牵引；(2)用拇指将远端骨折块推向前；(3)肘关节屈曲使骨折复位稳定

2.屈曲型骨折

在全身麻醉下行手法复位，其方法与伸直型相似，但此类型的骨折骨端移位方向与伸直型者相反，故在矫正前后移位时的动作亦相反，待感觉上、下骨折端已接触后，即将肘关节伸直，用前后石膏托固定3周，解除石膏后，开始功能运动。

3.骨牵引整复法

对于骨折时间较久，患者就诊较迟，软组织肿胀严重，或已有水疱形成，无法手法整复或整复后断端不稳定者，可用骨牵引来整复。

患儿仰卧，在局麻下屈曲肘关节，肘部进行消毒，用克氏针贯穿尺骨鹰嘴下方骨质或以大号直柄毛巾钳夹住尺骨鹰嘴下方骨质，皮质穿孔处用无菌纱布保护，进行滑动悬吊牵引（图5）。重量以2～3kg为宜，持续牵引至经床旁X检查证明复位满意，或待肿胀消退再行决定是否需要手法整复及外固定，也可牵引2～3周后即行功能运动。

图5 尺骨鹰嘴下骨嵴处持续骨牵引

4.切开复位

切开复位的适应证是：手法复位失败，合并血管、神经损伤及Ⅰ°开放性骨折。手术应先探查血管神经，如有肱动脉破裂或断裂，应行修补术或吻合术，有长段血管内膜损伤、血栓形成者宜行自体大隐静脉移植术，如血管仅有痉挛，则可用0.5%～1.0%普鲁卡因沿血管外膜封闭，用生理盐水热敷。根据神经损伤情况决定探查正中神经、尺神经还是桡神经，或是多根神经一起探查。如神经有挫伤，则应行外膜切除减压，神经断裂者应吻合修复。骨折应尽可能予以解剖复位，复位后最好用钢板螺丝钉予以坚强固定，可选择3.5mm加压钢板或重建钢板，经预弯塑形后，根据骨折外形而决定钢板放置的位置，用螺丝钉固定。无条件者可用克氏针或拉力螺钉简单固定，辅以石膏外固定。

5.陈旧畸形愈合骨折

前后方移位未校正的骨愈合，可因骨折上段的下端与前臂骨抵触，致使肘关节屈曲受到限制。但在儿童因生长过程尚未停止，肱骨下端经过生长塑形，于数年后可恢复正常或接近正常的形状，屈曲功能受限亦随之而完全消失。因此单纯前后方向移位的畸形愈合骨折，在儿童无手术矫正的适应证。

侧方移位所形成的肘内翻或肘外翻，则需根据畸形的程度和功能丧失的情况，考虑行髁上截骨术矫正畸形。一般若肘内翻畸形超过15°以上者，应行肱骨髁上楔形截骨术，一旦骨折坚固愈合，肘关节功能恢复后即可施行。