1. 肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是肱骨远端肱骨内、外髁与肱骨干移行处的骨折。多发于5～10岁儿童，占肘部骨折的40%～50%，约占儿童所有骨折的10%。肱骨髁上骨折属于关节外骨折，积极有效治疗后肘关节功能恢复良好，但仍有部分患者术后遗留畸形。肱骨髁上骨折分两型，伸直型与屈曲型，其中伸直型约占90%。

（1）伸直型：

1）损伤机制：跌倒时，手掌撑地，肘关节伸直位或屈曲位，地面反作用力经前臂传导至肱骨下端，致肱骨髁上发生骨折，骨折近端向前下移位，骨折远端向后上移位。移位严重者骨折近端可损伤前方肱动脉；肘关节伸直位直接遭受内收或外展暴力，亦可致肱骨髁上骨折。

2）临床表现与诊断：患儿常有外伤史，肘关节局部肿胀、疼痛、瘀斑，患肘呈半屈曲位，此时应该考虑肱骨髁上骨折。检查骨折特有体征如骨擦音、异常活动、畸形，应与肘关节脱位鉴别，肱骨髁上骨折，肘后三角关系正常。应仔细鉴别是否合并神经血管损伤，桡动脉搏动是否正常，手及掌部感觉运动是否正常，是否合并骨筋膜室综合征，是否出现5P征如疼痛pain、感觉异常paresthesia、麻痹paralysis、无脉pulselessness、苍白pallor。应行肘关节正侧位X线片，通过肘关节正侧位片，可以确诊骨折，同时观察骨折移位程度，为骨折治疗提供参考依据。

3）治疗：受伤时间短，局部肿胀较轻，骨折无移位或轻度移位，未合并神经血管损伤，可用石膏托固定4～5周，行肘关节正侧位X线片，骨折愈合良好，即可拆除石膏，开始肘关节功能锻炼。

①闭合复位：在臂丛麻醉下或全麻下，助手紧握上臂，另一助手紧握住患者腕部、肘部，使其保持伸直位，进行牵引，术者于骨折远端后侧用拇指向前推起，余指将骨折近端向后压，矫正前后移位后，纠正侧方和旋转畸形。复位时应恢复肱骨下端前倾角和提携角。复位后行肘关节正侧位X线片证实复位满意后，石膏托于屈肘位固定4～5周。复位后1周复查一次肘关节正侧位片，防止再次移位。期间注意观察远端患肢血运情况。

②手术治疗：经皮穿针固定：闭合复位经皮交叉克氏针固定创伤小、复位效果好、固定时间短，因而得到了广泛应用。但易出现骨折再移位、肘内翻、医源性尺神经损伤及针道感染等并发症。切开复位内固定：手术指征包括闭合复位后位置不满意、骨折合并血管神经损伤、对功能恢复要求较高者。常用手术入路有肱三头肌纵劈入路、Morrey入路、尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌两侧入路。可选用重建接骨板和Y形接骨板固定。肱骨开放性骨折应及时彻底清创，污染较严重者可延期闭合伤口，择期行复位内固定术，或行外固定架固定。

（2）屈曲型：

1）发病机制：肱骨髁上骨折较少见，多因间接暴力导致。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后部着地，地面反作用力传导至肱骨下端，导致屈曲型骨折，骨折远端相对向前移位，骨折近端向后移位。

2）临床表现与诊断：伤后，患处局部肿胀、疼痛，肘后部突起。检查可发现肘上方压痛明显，可触及骨折断端。行肘关节X线正侧位片可见肱骨髁上骨折屈曲型典型移位，即骨折远端相对向前移位，骨折近端向后移位。骨折可伴随轻度尺偏或桡偏，合并神经血管损伤较少。

3）治疗：

①闭合复位：在臂丛麻醉或全麻下，取平卧位，助手紧握患者上臂，另一助手紧握患者前臂，于肘关节屈曲90°牵引。牵引充分后，术者将骨折远端用拇指向后推压。尺偏者，在适当牵引下，术者用双拇指或手掌向桡侧挤压骨折远端，并将前臂轻度桡偏，以复位骨折块并恢复提携角。桡偏者，于伸肘位向尺侧挤压远端骨折块。复位成功后，用石膏固定牢固，行X线正侧位片确认骨折复位情况。3周后复查X线片，稳定型骨折，骨痂形成较多者，可拆除石膏进行屈肘练习；不稳定型的骨折，或骨痂生长缓慢者，需延长固定1～3周，石膏拆除后及时练习屈肘活动。

②手术治疗：闭合复位失败者、闭合复位后畸形愈合者，可行切开复位内固定治疗。

2. 桡骨头骨折

（1）分型：桡骨头骨折的分型目前意见尚不一致，Mason于1959年首次提出桡骨头骨折分类，其将桡骨头骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型，Ⅰ型为小或边缘骨折，微小移位；Ⅱ型为有移位的边缘骨折；Ⅲ型为桡骨头粉碎性骨折，由于该分型对骨折的真实大小、移位的程度、合并伤的描述不明确，目前多采用改良的Mason分型法：Ⅰ型为桡骨头或颈骨折，无或微小移位（骨折关节内移位<2mm）；Ⅱ型为桡骨头或桡骨颈骨折，移位>2mm；Ⅲ型为桡骨头和桡骨颈的粉碎性骨折，多不可修复；Ⅳ型为伴发肘关节脱位及前臂骨间膜损伤的Ⅲ型骨折。

（2）治疗方法：包括非手术治疗、切开复位内固定术、桡骨头切除术及桡骨头假体置换术。桡骨头骨折治疗关键是区分骨折属于孤立的不伴有相关韧带损伤的稳定骨折，还是属于伴有尺骨不稳定或更严重、更复杂、更不稳定的桡骨头骨折，不要遗漏其他的表现如EssexL-Lopresti骨折脱位（桡骨头骨折合并尺桡关节脱位）。一般桡骨头移位超过2mm便提示伴有损伤的不稳定骨折的可能。治疗方面应根据不同的分型及严重程度选择不同的治疗方式。

1）MasonⅠ型骨折：主张行保守治疗并早期进行功能锻炼，防止肘关节僵硬的发生。

2）MasonⅡ型骨折：单纯性MasonⅡ型骨折，若肘关节活动良好，肘关节稳定，可考虑行保守治疗。对于伴有肘关节周围其他部位骨折及韧带损伤的复杂性MasonⅡ型骨折，通常存在肘关节不稳定，需行切开复位内固定。

3）MasonⅢ、Ⅳ型骨折：由于Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折本身较为严重，同时多数合并其他骨折、脱位及韧带损伤，均需手术治疗。治疗前应综合考虑肘关节的稳定程度、患者的年龄、患者对骨折治疗的期望、骨骼的质量等因素，进行手术方式的选择。以往多主张直接行桡骨头切除，随着桡骨头对肘关节稳定性的重要性被认识，采用何种手术方式仍存在争议。笔者主张应尽量保留自身桡骨头，给予安全有效的内固定，若桡骨头骨折严重，无法固定，可选用桡骨头置换术，而行桡骨头切除术要慎重。

3. 尺骨近端骨折

（1）分型：鹰嘴骨折的分类有多种，但其中Mayo分类根据有无鹰嘴近端移位、是否存在肱桡关节不稳、及粉碎性骨折分为三型。Ⅰ型为没有移位或仅存在微小移位；Ⅱ型为鹰嘴近端骨折片移位，不伴有肱尺关节不稳；Ⅲ型为鹰嘴近端骨折片移位，并伴有肱尺关节不稳。每一型又可分为A、B两个亚型，A型为非粉碎性骨折，B型为粉碎性骨折。尺骨鹰嘴的AO分类类似于肱骨远端骨折的分类，不再详述。

尺骨近端骨折存在一种特殊情况——Monteggia骨折，即尺骨近端1/3骨折伴有桡骨头脱位，本病因意大利学者Monteggia首次报告而得名，除了其所报告的桡骨头前脱位外，尚可有向外及向后脱出者。

（2）治疗：

1）非手术治疗：对于MayoⅠ型鹰嘴骨折，可予以肘关节完全伸直位固定进行治疗，但这种固定难以被患者接受，因此可适当地屈曲肘关节进行固定。

2）切开复位内固定术治疗：

①张力带固定：适合于Mayo Ⅱ A及Mayo Ⅲ A型横断性骨折，因若为斜行骨折或粉碎性骨折，张力带会引起骨折移位。该方法术后并发症较接骨板固定术后并发症多，因此不推荐使用此方法治疗鹰嘴骨折。

②接骨板固定：适合于Mayo Ⅱ、Mayo Ⅲ 型骨折及Monteggia骨折。

③鹰嘴切除肱三头肌腱下移术：适用于老年、骨质差及对功能要求不高的患者。该方法避免了骨折不愈合问题，并减少了由于关节面不规则所引起的创伤性关节炎的可能性，但存在影响外观及鹰嘴的杠杆作用。