英文名称 ：fracture of greater tuberosity of humerus

肱骨大结节骨折是肱骨上端常见骨折之一。肱骨大结节是肱骨上端外侧的骨性隆起，系松质骨，为冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着处。肱骨大结节朝向外侧，构成结节间沟的外壁，肱二头肌长头腱由结节间沟通过。此型骨折多见于成人。

直接暴力和间接暴力均可造成肱骨大结节骨折，而以间接暴力所致者为多。根据骨折移位情况，可分为无移位骨折和有移位骨折两种类型（图1）。

图1 肱骨大结节骨折的分型

注：（1）无移位单纯大结节粉碎性骨折；（2）无移位大结节撕脱骨折；（3）有移位大结节撕脱骨折；（4）大结节骨折合并外科颈骨折；（5）大结节骨折合并肩关节脱位。

1.无移位骨折

多因直接暴力打击肱骨大结节部而造成骨折，骨折块大多粉碎，由于肱骨骨膜相连，故无明显移位。

2.有移位骨折

以间接暴力所致者居多。跌倒时，上肢外展位手掌着地，由于肩袖肌群（冈上肌、冈下肌、小圆肌等）的突然强力牵拉，使肱骨大结节发生撕脱骨折，骨折块比较小。但因受肩袖肌群牵位，骨折块常向上移位至肩峰下。肱骨大结节骨折还常在肩关节前脱位或肱骨外科颈骨折时合并发生。

肱骨大结节骨折，若骨折线波及结节间沟，日后可因结节间沟不平滑致使二头肌腱滑动受阻而造成慢性肩痛。肱骨大结节骨折易合并肩部软组织损伤，容易引起肩关节囊周围肌肉、韧带之间相互粘连，造成关节活动障碍。

无移位骨折可仅用三角巾悬吊患肢，不必手法整复，1周后开始肩部自主练功活动，4周后可随意活动。有移位骨折必须有良好的复位，早期进行练功活动，以免影响肩关节活动功能。对于有明显移位的肱骨大结节骨折手法复位尚不满意的，可施行撬拨复位，多能达到满意的效果，一般不主张切开复位，因切开复位对肩部解剖结构干扰大，有可能导致关节粘连等并发症。

1.手法复位外固定

（1）手法复位

患者坐位或仰卧位，在血肿内麻醉下进行整复。术者立于患侧，一手握住患侧肘部，将患肢徐徐外展、外旋，另一手置于患肩，拇指顺冈上肌、冈下肌自内向外推按，至肩峰下时将向上向内移位的大结节向外向下用力按压，使之复位（图2、图3）。

图2 肱骨大结节骨折复位法图

图3 肱骨大结节骨折

注：（1）肱骨外科颈骨折合并大结节骨折伤后X线片示肱骨大结节向上移位；（2）手法整复后大结节骨折复位满意X线片。

（2）固定方法

骨折复位后，可采用上臂超肩关节夹板固定，用铁丝外展架固定肩关节于外展，外旋位，4周后去除外固定（图4）。

图4 外展架固定示意图

（3）练功活动

复位固定后即应作伸屈指、掌、腕关节活动，以及用力握拳，有利于气血流通，使肿胀消退，但忌作肩关节外展、外旋活动。解除固定后，应加强肩关节各方向的练功活动，以促进肩关节功能恢复，避免关节僵硬、粘连而影响功能恢复。

（4）药物治疗

骨折初期患肢瘀肿、疼痛较重，治宜活血祛瘀，消肿止痛，内服可选用和营止痛汤或肢伤一方，若瘀肿较甚者可加三七、茅根等。外敷双柏散或消瘀止痛药膏。

中期瘀肿虽消而未尽，骨尚未连接，治疗宜和营生新，接骨续损，内服可选用生血补髓汤或肢伤二方，外敷接骨膏或接骨续筋药膏。

儿童患者骨折愈合迅速，后期不必内服中药。老年患者则因其气血虚弱，血不荣筋，易致肌肉萎缩，关节不利，后期治宜养气，补肝肾，壮筋骨，内服可选用肢伤三方或补肾壮筋汤。解除固定后，可选用海桐皮汤、骨科外洗一方、骨科外洗二方熏洗患肢，亦可配合按摩推拿。

2.手法复位经皮内固定

（1）手法复位经皮空心螺钉内固定术

局麻、无菌操作下施行手法复位，术者左手拇指抵住大结节，右手握针戳入大结节部之皮肤、三角肌，顶在大结节中点上，然后用骨锤锤击导针至对侧骨皮质下，导针方向与骨折线垂直。沿导针经皮外用尖刀戳一1cm的皮肤小口，先套上骨皮质钻，钻开骨皮质，然后将长度适宜的空心螺钉套在导针上，顺导针缓缓旋入，牢固固定骨折块。在电视X光机监视下，对位、固定满意后，拔除导针，针眼皮肤缝1针，消毒敷料包扎伤口，颈腕吊带固定患肢于屈肘90°功能位（图5）。应用可吸收拉力螺钉治疗肱骨大结节骨折取得了较好的疗效，此种材料属高分子聚合物，具有良好的生物相容性，在人体内可完全降解吸收，初期抗弯强度220～400MPa，剪切强度为180～250MPa，适合肱骨大结节骨折的固定。

图5 肱骨大结节骨折手法复位经皮空心螺钉内固定术

（2）手法复位经皮骨圆针交叉内固定术

局麻、无菌操作下施行手法复位，在肩部外上方，用一根骨圆针穿过皮肤和三角肌，直至针尖触及骨面；在电视X光机监视下，调整针尖位置，使抵住大结节骨折片的上1/3，向下推挤骨折块复位，并将骨圆针与肱骨干纵轴垂直打入，直至对侧骨皮质。选第2根骨圆针从大结节骨折块的下1/3点向下20°打入，直至对侧骨皮质。距皮肤2cm处剪断骨圆针，针尾折弯90°，消毒敷料包扎（图6）。

图6 肱骨大结节骨折经皮手法复位骨圆针交叉内固定术

3.手术切开复位内固定治疗

对就诊较晚且移位较大，或其他原因骨折不能达到对位要求者，以及开放性骨折的病例，应行切开复位内固定治疗，一般用肩前内侧切口，暴露肱骨小结节及结节间沟，将上臂外旋外展，并用巾钳将大结节夹住向下、向前牵拉，使之复位，此时应注意避免大结节的位置过高，以防术后肩峰撞击症的发生。复位满意后，从肱骨干向骨折块钻孔穿入不可吸收丝线或钢丝，采用“8”字缝合固定骨折。术后用外展架固定，并加强功能锻炼。有主张用2枚螺丝钉内固定，因结节区骨质较疏松，螺丝钉易松动，骨折易再移位，又因螺丝钉内固定技术有使骨折块劈裂的可能，故目前在治疗肱骨大结节骨折方面并不常用。