英文名称 ：fracture of surgical neck of humerus

肱骨外科颈位于解剖颈下2~3cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨干密质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生骨折，故名为外科颈骨折。此种骨折约占肩部损伤的22%，青少年患者中男性多于女性，老年患者则女性多于男性。骨折近关节，多伴有肩周围软组织损伤，常合并有肩关节功能障碍。

主要因间接外力所致，如摔倒时手先着地，外力沿上肢纵轴向肩部冲击，即可造成肱骨颈骨折。偶有直接外力打击肩部而发生者。多为横或短斜骨折，老年人可出现嵌插型骨折，如外力强大，骨质亦较疏松脆弱，即可发生不同程度的粉碎骨折。根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系，骨折可分为裂纹、内收或外展型骨折（图1）。裂纹骨折多因直接暴力造成，其骨折多嵌插无移位。内收型骨折较少见，外力使骨折近端外展，骨折远端内收。骨折远端与近端的外侧嵌插或重叠移位于骨折近端的外侧，形成向外向前成角畸形。外展型骨折时，骨折近端内收，远端外展。骨折远端外侧的骨皮质嵌插于骨折近端内侧或两骨折重叠移位，远端位于近端的内侧，形成向内向前的成角畸形。典型的移位为，上骨折端因外旋肌群的作用显示外旋和外展；下骨折端则内收并向前上方即腋窝方向移位，其原因是：①内收：胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉；②向前：胸大肌、肱二头肌短头、喙肱肌的牵拉；③向上：外力、三角肌、二头肌、三头肌、喙肱肌的牵拉。

图1 肱骨外科颈骨折类型

（1）肱骨外科颈裂纹骨折；（2）肱骨外科颈外展型骨折；（3）肱骨外科颈内收型骨折

目前备受重视且对临床治疗意义最大的是Neer提出的四部分骨折分类法。这种分类法是依据骨折块的数量而不是骨折线的数量而定的。在肱骨外科颈骨折就可以出现1~4块主要骨折块，分别是：①肱骨头；②大结节；③小结节；④骨干或外科颈。这样，根据骨块的数目和移位的情况可分为一型骨折（即无移位骨折）、二型骨折、三型骨折和四型骨折。单纯的外科颈骨折伴或不伴肱骨头脱位归入二型骨折，又可分为嵌插、移位、粉碎三个亚型。三型骨折是指外科颈骨折同时有大结节或小结节骨折，伴或不伴肱骨头脱位。四型骨折是指外科颈骨折同时有大结节和小结节骨折，伴或不伴肱骨头脱位。为了准确判断骨块移位和进行分类，需要拍摄肩胛骨前后位、腋窝位或真正的肩胛骨侧位X线片（图2）。同时，CT扫描或三维重建CT扫描检查对分类和指导治疗的意义更大。

图2 肩胛骨不同方位X线摄片

（1）、（2）肩胛骨前后位X线摄片；（3）、（4）肩胛骨侧位X线摄片；（5）、（6）腋窝位X线摄片；（7）、（8）另一种腋窝位X线摄片

另外，了解肱骨近端血供及骨折后血供的破坏情况对手术方法的选择和预后判断也很重要，肱骨头的主要血供是旋肱前动脉，从其上发出的弓形动脉供应肱骨头，此外，通过肩袖附着点进入肱骨头的血管也很重要。可见，若发生Neer分类中的四型骨折时，肱骨头已失去全部血供，缺血性坏死的发生率极高，切开复位和内固定的手术的效果将很差。

为较常见的骨折，约占全身骨折的1.7%。患者多为老年人和成年人。

肱骨外科颈骨折可发生于直接暴力或间接暴力。跌倒时肩部撞击地面的直接暴力损伤较少见，多为跌倒时掌心或肘屈位着地的间接暴力骨折。由于跌倒方向和体位的不同，骨折可有以下四种：

1.无移位骨折

肩部外侧受到直接暴力打击，骨膜下损伤，骨折多无移位。或受较小的传达暴力所致造成断端间的嵌插，产生无移位的嵌插骨折。

2.外展型骨折

较多见。受外展传达暴力所致。跌倒时，患肢处于外展位，躯干向伤侧倾斜，手掌先着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折，并使骨折近端的肱骨头内收，骨折远端的肱骨干外展，两骨折端外侧嵌插而内侧分离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的内侧，两骨折端形成向内、向前成角畸形，常伴有大结节撕脱骨折（图3A）。

3.内收型骨折

较少见。受内收传达暴力所致。跌倒时，患肢处于内收位，躯干向伤侧倾斜，手掌或肘部着地，暴力沿上肢纵轴向肩部冲击而发生骨折。暴力使骨折近端的肱骨头外展，骨折远端的肱骨干内收，两骨折端内侧嵌插而外侧分离，或两骨折端重叠移位，骨折远端位于骨折近端的外侧，两骨折端形成向外、向前成角畸形（图3B）。

图3 肱骨外科颈骨折

4.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位

受外展外旋传达暴力所致。患肢在外展外旋位所受的暴力严重，除引起外展型嵌插骨折外，若暴力继续作用于肱骨头，可使肱骨头冲破关节囊向前下方移位而造成肩关节前脱位，以盂下脱位多见。 

肱骨外科颈上外侧有大结节，为冈上肌、冈下肌、小圆肌的附着处；小结节居前，相当于肱骨头的中心，有肩胛下肌附着。结节间沟有肱二头肌腱长头通过，并有滑膜鞘包围及肱骨横韧带固定，对肱骨头有保护作用。大小结节部位均为松质骨结构，在肱骨外科颈部骨折时也可发生骨折。

肱骨外科颈部以下内侧有胸大肌、背阔肌、大圆肌附着，后侧有肱三头肌外侧头附着。三角肌上起于肩胛冈下缘，止于外科颈下的肱骨外侧，包裹着肱骨近端。

肱骨头干间有两个自然生理弯曲，正面观察，头干间有一个向内的倾角，称头干角，一般为130°~140°。侧面观察，肱骨头干间有一个向后的倾角，称后倾角，一般为15°~20°。治疗时应注意两角的恢复，否则，可影响肩关节内外旋转活动。

肱骨外科颈骨折线经常位于肱骨大小结节与胸大肌及背阔肌的支点间，骨折线多横形。近侧断端包括肱骨头在内经常轻度外展外旋，这种位置是冈上肌、冈下肌及小圆肌作用的结果。这些肌肉都抵止于肱骨大结节而使肱骨近侧断端呈外展、外旋位。远侧断端包括整个骨干经常在胸大肌、背阔肌及大圆肌的作用下呈内收、内旋位，这些肌肉附着于肱骨大、小结节嵴，有使肱骨内旋的作用。 

应根据骨折类型、骨折移位情况选择合适的治疗方法。

1.闭合复位和外固定

无移位的骨折只需颈腕吊带或三角巾悬吊即可，疼痛减轻后逐步功能锻炼。肱骨外科颈外展或内收型骨折可行手法复位。对外展型骨折，复位时麻醉应充分，一助手用布带绕过患者腋部向上提拉肩部，患肘屈曲90°，前臂中立位，另一助手以双手握骨折部，术者两拇指按于骨折近折段远端的外侧，其余各指按于骨折远折段近端的内侧，在助手对抗牵引和内收肘部下捺正骨折两端使之复位（图4）。内收型骨折在助手牵引外展肘部同时，术者用手指拉骨折远端外展，使之复位（图5）。复位后用三角巾悬吊患肢或用小夹板做超关节固定，也可用带肩的石膏托固定。

2.切开复位、内固定

切开复位适应证包括：三型骨折、开放性二型骨折或二型骨折闭合复位失败，伴血管神经损伤、肩关节脱位者或治疗较晚不能手法复位者。外科颈骨折的固定可采用AO T形或“三叶草”形接骨板，可达到坚强内固定，注意勿干扰肱二头肌腱的功能。三型骨折先要用钢丝、缝线或螺丝钉把移位的大小结节缝合到原来的解剖位置，如患者骨质量好，按二型骨折那样用接骨板螺丝钉固定，以达牢固固定，可早期功能锻炼；如患者骨质量差，可选择钢丝、克氏针，结合张力带技术进行固定，也可选用螺丝钉、髓内钉加用钢丝、粗的缝线，采用张力带技术进行固定。如骨质严重疏松，骨折粉碎，有骨缺损，需要同时取对侧髂骨松质骨植骨。手术入路常选择三角肌胸大肌间沟切口，术中应注意弓形动脉的保护，以免增加肱骨头缺血坏死的风险。肱骨近端锁定接骨板（locking proximal humerus plate，LPHP，商品名PHILOS）是AO组织根据肱骨近端解剖形态而设计的，PHILOS接骨板的螺钉能紧锁于接骨板上，不要求接骨板与骨皮质紧密相连即可将骨折牢固固定，降低了骨膜损伤，体积小、手术创伤小，提高了治疗效果，特别适用于肱骨骨近端三、四部分骨折及伴骨质疏松患者的治疗（图6）。

图4 外展型骨折牵引复位法

（1）外展型骨折外展牵引；（2）外展型骨折复位法

图5 内收型骨折复位法

另外，顺行或逆行髓内钉（单根后多根）也被证实为十分成功的手术方法。

图6 肱骨外科颈骨折的接骨板内固定

（1）前内侧移位的外科颈骨折，伴有肱二头肌长头腱的嵌插；（2）锁定接骨板（PHILOS）固定，前后位观；（3）主要骨折块解剖复位后的外展观

3.假体置换

对于主要关节面骨块没有或仅有很少软组织附着的老年患者，也建议使用人工假体置换术。通常建议使用骨水泥型假体。

4.肩关节脱位合并肱骨外科颈骨折

（1）闭合复位

两助手分别由腋下和患肢行外展牵引。术者以两手拇、示二指握住肱骨头牵拉和推动之使其复位，如肱骨头获得复位，随之即对骨折进行复位。

（2）切开复位

若闭合复位不能使关节脱位复位，则需行切开复位。如近端骨折片较小，手术中发现无软组织附着，且患者为老年人应将此游离骨片摘除。如骨片位较低，近端骨较大并有丰富的软组织附着，患者为青年，应用克氏钢针或接骨板螺丝钉固定骨折。

复位后的处理皆为颈腕吊带，腋窝棉垫，石膏固定和早期肩关节功能运动。

5.嵌入性骨折

多为内收型患者且为老年人。虽有明显畸形亦不行复位，用三角巾悬吊2~3周，疼痛减轻后即开始肩关节功能运动。但对畸形严重的青年患者，应行切开复位术。