正常的男性生育能力应具备以下三个条件：①正常精子：睾丸产生的精子正常。精子生成是一个复杂的过程，正常的促性腺激素和性腺类固醇激素调节是促使睾丸精子发生的必备条件。②精子获能：附睾为精子成熟提供特殊内环境，并使精子获得运动能力，作为精子成熟和贮存的部位，附睾在男性生殖中起重要作用。③正常的精子运输：这是正常男性性功能和将精液输入女性生殖道的条件。我国男性不育症（male infertility）的定义是夫妇婚后同居3年以上，未采用任何避孕措施，由于男方原因造成女方不孕。WHO推荐男性不育症的定义是至少有1年以上的非避孕性生活史，由于男方原因，女方仍未受孕。夫妇婚后不避孕，3个月内约2/3怀孕，6个月内怀孕者占75%~80%，1年内约85%可怀孕。原发性男性不育症是指男性从未使女方受孕；继发性男性不育症是指男性曾经使女方受孕，后因某些疾病或其他原因而不能生育。

WHO调查显示，约15%的育龄妇女存在不孕不育问题，而男性因素引起的不育几乎占不育症的一半。据统计，因泌尿系疾患就诊者中，男性不育症约占10%。

因男性性功能障碍引起不育的占男性不育的1%~5%。除去这个因素，男性不育症病因一般可分为3大类。

1.睾丸前原因

垂体或下丘脑病变引起继发性性腺功能低下。

（1）下丘脑病变

促性腺激素释放激素不足，导致出现低促性腺激素性类无睾症（Kallman综合征）和青春期延缓（Prader-Labhaxt-Willi综合征）的临床表现。患者睾丸小而且软，缺乏男性第二性征，血清睾酮FSH和LH低下。

（2）垂体病变

LH和FSH不足，临床表现为垂体功能不全。或单纯LH不足，出现所谓能生育的无睾症，有明显的类似宦官表现，或催乳素分泌过多，导致乳房发育、ED和少精症。

2.睾丸原因

睾丸间质病变引起原发性性腺功能低下或生精小管病变引起生精障碍。病因是多方面的。

（1）先天性睾丸功能障碍

主要指染色体异常，包括染色体数目、大小异常及染色体断裂、缺如、相嵌、易位、倒位等结构畸变。常染色体畸变引起机体畸形、发育迟缓、神经精神障碍，自然直接或间接地引起生育障碍。与生育有关的主要是性染色体畸变，临床表现主要有Klinefelter综合征、超雄综合征和真假两性畸形等。

先天性睾丸缺如或下降不全，睾丸扭转导致萎缩，睾丸创伤或手术损伤睾丸本身或其血供，均可导致生精障碍。

（2）全身性疾病

如肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）或减退（Addison病），甲状腺功能亢进或低下（黏液性水肿），糖尿病等内分泌疾病，低蛋白血症和维生素缺乏症等营养代谢性疾病，以及发热性疾病，特别是病毒性感染，如麻疹或腮腺炎病毒以及淋病或非淋病感染，支原体感染等睾丸炎症，均影响生精功能。近年来精索静脉曲张引起不育症越来越受到重视。静脉曲张导致局部温度升高，睾丸供氧和营养缺乏，以及从肾上腺静脉和肾静脉倒流的血液含有对睾丸毒性物质如肾上腺类固醇(甾体)激素、儿茶酚胺、5-羟色胺等，因而影响精子发生和精液质量。据估计1/3的男性不育症与精索静脉曲张有关。

放射线照射可导致少精症，长期过量接触可使生精作用永久停止。细胞毒物质和化学药品导致睾丸损害，已知铅、砷、锌、铝、苯胺等工业危害和磺胺、硝基呋喃妥因、烷化剂、激素、螺内酯（安替舒通）、5-羟色胺、单胺氧化酶抑制剂、环磷酰胺、甲氨蝶呤、秋水仙碱以及大量阿司匹林等药物均影响精子生成。

3.睾丸后原因

包括精道炎症、梗阻，先天性输精管缺如，逆行射精，尿道畸形等导致精子输送障碍，附睾病变影响精子获能、精子运动障碍缺乏穿透授精能力，以及免疫反应等均导致不育症。已证明存在抗精子抗体，使精子产生凝集或制动。据统计不育症中，10%~20%是由免疫原因所致。

针对病因治疗男性不育症。因性功能障碍引起不育者，必须给予性生活指导及有关治疗。一些病例仅仅精子数目略低，选择配偶排卵期前后性交，有可能使妻子妊娠。避免诸如精神紧张、营养不良、接触放射性物质和某些阻碍精子发生的药物以及感染等影响生育的一切因素，对部分有关病例有可能恢复生育能力。下丘脑-垂体-性腺轴调节功能障碍不育者可应用药物治疗。对精道梗阻病例则选择外科手术治疗。

1.一般治疗

（1）不育夫妇双方共同治疗：不育症是诸多病因作用的结果，生育力与夫妇双方有关。因此，不育症治疗时要特别注意夫妇共同治疗。即使是绝对不育男性（即不作治疗不能获得生育者，如不射精症、无精子症等）在男方进行治疗前也应对检查女方的生育力。男性生育力降低如特发性或继发性少精子症，精子活力低下症和畸形精子增多症，根据WHO多中心临床研究，约26%女配偶也同时存在生育问题。

（2）宣传教育和预防性治疗：不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治疗时要进行生殖健康知识教育。

为预防男性不育还应着重注意以下几点：①预防性传播性疾病；②睾丸下降不完全者，应在儿童期作出相应处理；③安全的环境，避免对睾丸有害因子及化学物品的接触；④采用有损睾丸功能的治疗，包括某些药物如肿瘤化疗等，在治疗前将患者的精子作超低温保存。

2.药物治疗

辅助生殖技术的发展为男性不育症的治疗提供了一片新天地，但是，由于它不是对病因的治疗，存在一定的局限性，如：遗传学方面问题、对不育人群的放大效应等，因此，使等通过药物治疗自然受孕仍然是许多医生和患者的追求。

当病因诊断明确，并且也有针对病因的治疗性措施，治疗效果就将较为满意，如促性腺激素治疗；脉冲式GnRH治疗；促进内源性促性腺激素分泌；胰激肽释放酶治疗；睾酮反跳治疗（teslosterone rebound therapy）；其他内分泌疾病治疗等。

当引起不育的病因比较明确，但这种病因引起不育机制尚未阐明的，治疗效果往往不够满意。

目前临床上治疗男性不育常用的药物如下：

（1）促性腺激素治疗：主要药物为人绒毛膜促性腺激素（hCG）和人绝经期促性腺激素（hMG），适用于：各种促性腺激素分泌不足性腺功能障碍（原发性、继发性）。促性腺激素替代治疗前应常规行性激素检测，排除高泌乳素血症，对于怀疑垂体肿瘤应行MRI检查，激素替代治疗可用外源性促性腺激素或GnRH。后天性促性腺激素分泌不足的治疗：hCG2000IU，皮下注射，2~3次/周。原发性（先天性）促性腺激素分泌不足的治疗：上述基础上另加用FSH，可用hMG或纯的重组人FSH。FSH 37.5~75IU，肌注，3次/周，连续3个月。当精子密度接受正常时停用FSH。单独LH缺乏hCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮。单独FSH缺乏，可用hMG或纯的重组人FSH治疗，也可用氯米芬（克罗米芬）治疗。

（2）甲状腺素：甲状腺功能减退者补充甲状腺素可能改善生育力。

（3）糖皮质激素：继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗。补充糖皮质激素可减少ACTH和雄激素水平、促进促性腺激素释放、睾丸内甾类物合成和精子生成。

（4）多巴胺受体激动剂（如：溴隐亭）：泌乳素过高的排除垂体肿瘤后采用多巴胺受体激动剂溴隐亭（bromocriptine）治疗。剂量范围：2.5~7.5mg/d，2~4次/天，要避免胃肠道不良反应。约需3个月疗程，效果较好。

（5）雄激素及睾酮反跳治疗法：雄激素可通过下丘-垂体-性腺轴抑制精子生成。临床治疗男性特发性不育存在诸多副作用，并且疗效不肯定。

（6）促性腺激素释放激素（GnRH）：GnRH是增加垂体内源性促性腺激素来代替hCG/hMG的方法。基于与促腺激素同样的原因，目前也不推荐该类药物治疗特发性不育。

（7）抗雌激素类药物（如：氯米芬、他莫昔芬）：最常用于特发性不育的治疗。机制为药物在下丘脑、垂体水平与雌激素受体竞争结合而导致GnRH、FSH、LH分泌增加。主要能刺激Leydig细胞产生睾酮，其次也促进精子生成，抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而疗效仍存在争议。

氯米芬（clomiphene）是合成的非甾体类雌激素，结构与己烯雌酚相仿，表现出较显著的雌激素效应。常用50mg/d，口服。剂量过大易抑制精子生成。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。约5%出现副作用但通常程度较轻。疗效不确切。他莫昔芬（tamoxifen，三苯氧胺）的雌激素效应较氯米芬弱，剂量范围10~30mg/d，口服。

（8）胰激肽释放酶（pancreatic kallikrein）：据认为胰激肽激放酶可刺激精子的活动力和精子生成。其他机制还可能包括提高精子代谢、增加睾血供、刺激Sertoli细胞功能、提高性腺输出道的功能等。疗效存在争议。

（9）重组人生长激素（recombinant human-growth,rh-GH）rh-GH：可以增强睾刃间质细胞功能并增加精液量、rh-GH可刺激激释放胰岛素样生长因子-1（IGF-1），IGF-1可作为精子生长过程中自分泌/旁分泌生长因子而发生作用于。其剂量为2~4IU/d，皮下注射。其疗效目前尚无令人信服的大规模研究。

（10）肉碱（Carnitine）：其可提高精子的活力和附睾功能，因此用于男性不育的治疗。常用剂量：1~2g/d，每日2~3次，口服，疗程6个月至2年，疗效不确切。

（11）其他药物：锌、维生素A、维生素C、维生素E、前列腺素合成酶抑制等均有报道的经验，可能有助于提高精子的参数和受孕率，但均缺乏足够的说服力。

（12）中医中药治疗：中医中药治疗男性不育历史悠久，积累了丰富的经验，但对其疗效仍需作进一步的探讨。

3.手术治疗

男性不育是一个复杂而较难解决的问题。在诊断时首先要找到不育的原因，然后进行治疗，男性不育症的治疗有病因治疗，然后进行治疗，男性不育症的治疗有病因治疗，内分泌治疗、非特异性治疗等，有一些男性不育症患者的器质性病变，无法通过药物解决，只能采取手术治疗的方法。手术治疗指征主要有以下几类：

（1）生殖器畸形或发育异常：常见的有隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎硬结症等。

隐睾或睾丸下降不全者可行睾丸下降固定术。手术最好在2岁前完成。当精索或血管太短而不能固定在阴囊位置时，可以分期实施睾丸固定术（Fowler-Stephenson手术）。尿道上下裂：尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常见的先天性畸形，治疗目的一是矫正腹侧屈曲畸形，使阴茎抬竖直；二是重建缺损段之尿道。治疗时机宜在学龄之前完成最好，即在5~7岁时间为宜。手术治疗方法繁多，基本原则是：①力求一期完成手术治疗，即将阴茎下弯矫正与尿道成形两步手术一次完成；②分期完成手术治疗，第一期完成阴茎下弯矫正术，第二期完成尿道成形术。

（2）梗阻性无精子症：包括输精管、精囊先天缺如引起的梗阻性无精子症；输精管节段性不发育；输精管医源性损伤或结扎；炎症后梗阻；射精管口先天性狭窄等。输精管道梗阻是造成男性不育的常见原因之一。对于输精管结扎等输精管道梗阻者应积极手术治疗。输精管吻合术和输精管-附睾吻合术是治疗梗阻性无精子症常见和有效的方法。显示微外科手术有更高的复通率，术后效果更佳。

睾丸内梗阻：常用睾丸取精术（testicular sperm extraction，TESE）或睾丸细针抽吸精子（testicular sperm aspiration，TESA），获取TESE或TESA几乎适合所有梗阻性无精子症。

附睾梗阻：CBAVD常用经皮附睾精子抽吸术（percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA）或显微外科附睾精子抽吸式（microscopic epididymal sperm aspiration，MESA）获取精子，获取的精子一般用于ICSI治疗。由获得性后天性附睾梗阻引起的无精子症可行显示微外科附睾输精管端一端或端一侧吻合术。

显微外科复通率为60%~87%，累计妊娠率为10%~43%。从出生率来看，因输精管结扎引起的梗阻行显微外科吻合，成功率较高，比做ICSI更经济。近端输精管梗阻：输精管切除后的近端梗阻需要显示微外科输精管切除复通，输精-输精管吻合术只能用于少数患者，当术后的输精管液中未查到精子即可证实继发附睾梗阻的存在，特别当近端输精管液中有牙膏样（toothpaste）黏稠液出现时，应行输精管附睾吻合术。远端输精管梗阻：儿童时期行疝气或睾丸下降固定手术损伤导致双侧面输精管大范围缺失一般是不可重建的。这些病例应在近端输精管抽取精子或TESE、TESA、PESA、MESA用于ICSI治疗。大范围单侧输精管缺失伴同侧睾丸萎缩可考虑将其与对侧面作输精管-输精管吻合术或输精管-附睾吻合术。

射精管梗阻：射精管口梗阻可试行经尿道射精管切除术。

（3）精索静脉曲张：精索静脉曲张导致的男性不育症，采用精索内静脉高位结扎治疗，目前显微镜下精索静脉结扎术已成为主流，且术后疗效确切，并发症少。

4.辅助生殖技术

辅助生殖技术（assistant reproductive technology，ART）指运用各种医疗措施，使不孕者受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植。人类辅助生育技术前应对夫妇双方进行体格检查，必须是已婚，同时符合我国计划生育条例和伦理原则。

临床对梗阻性无精子症或非梗阻性无精子症患者手术时，通过外科手术从睾丸、附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织，推荐进行超低温保存。

5.人工授精

人工授精是指男方通过体外排精，待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内，使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。

（1）根据精子来源不同分为：丈夫精人工授精（artificial insemination of husband，AIH）和供精人工授精（artificial insemination of donor，AID）。

（2）根据精液注入女方体内的部位不同，主要分为两种：①宫颈周围或宫颈管内人工授精（intracervical insemination，ICI）：将处理过的精液缓慢注入宫颈内，其余精液放在阴道穹隆，供精人工授精采用此法。②宫腔内人工授精（intra-uterine insemination，IUI）：是人工授精中成功率较高且较常使用的方法，IUI的精子经过洗涤优化，用导管通过宫颈，将精子注入子宫腔内。

6.体外受精-胚胎移植（IVF-ET）

这是避开输卵管的受孕方法，通过阴道B超将女方的卵子取出放置在培养皿中，4~6小时后将洗涤优化的男方精子加入其中，使卵子受精，形成受精卵，发育至4~8个细胞的胚胎约需48小时，发育成囊胚需72小时，移植入女方的子宫腔内，等待着床受孕。

7.IVF-ET衍生的助孕技术

（1）卵胞质内单精子显微注射（intra-cytoplasmic sperm injection, ICSI）：即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入形态正常并成熟的卵母细胞胞质内。拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病，必要时进行遗传咨询。

（2）PGD：植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因监测，排除致病基因的胚胎后才进行移植，可以排除遗传病基因的胚胎后进行移植，防止遗传病的发生。其过程包括激素诱导超排卵，获得卵母细胞，用常规IVF-ET或ICSI受精，体外培养至6~10细胞期，取1~2个细胞或者胚胎发育到囊胚期取部分细胞，根据指征通过PCR或FISH进行相应的监测，再将2~3个经分析正常的胚胎移植入子宫。