英文名称 ：male sexual dysfunction

正常的性功能是人类繁衍的基础，它不仅有赖于正常解剖的性器官，还依靠包括大脑、脊髓、神经、血管、肌肉、内分泌在内的全身各系统的功能协调一致、密切配合。人类的性功能更受社会心理因素的影响。男性的性功能是由一系列条件反射和非条件反射所组成，其中主要的是条件反射。

男性性功能障碍在临床上并不少见。有的只是对性知识缺乏正确认识和理解，有的则可能存在血管、神经、代谢内分泌疾病和精神障碍等方面的原因。

男性性功能障碍病因复杂，有社会、历史、道德、精神、心理、生理解剖、遗传、疾病、药物等诸多因素。同一临床表现可能由不同病因所致，也可能非单一病因所致，而是多种病因相互作用的结果。而同一病因也可能引起不同的临床表现。同一男性可能同时存在或先后发生不同类型的性功能障碍。为了临床诊治的方便，男性性功能障碍分类如表1所示。

表1 男性性功能障碍分类

临床最常见的男性性功能障碍是阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），根据其病因和临床特征又有下列临床分类（表2）。

表2 阴茎勃起功能障碍的病因及危险因素

1.功能性ED

又称心理性ED或精神性ED，不存在器质性病变。精神过度紧张、焦虑、抑郁、内疚、对自己性能力缺乏自信心、人际关系不协调、夫妻感情危机、首次性交的创伤以及对以往手淫的精神负担，甚至医师的出言不慎或患者错误理解医师的解释，都可能是功能性ED的直接原因或促进原因。

2.器质性ED

存在器质性病变，某些病例也有可能合并精神性因素。

（1）神经性ED：

骶脊髓副交感神经中枢及传入和传出神经纤维病变均可引起神经性ED。骶上神经损害同样引起ED，在这些病例反射性勃起机制存在，但由于缺乏更高中枢的控制没有持续的触觉刺激，勃起不能维持。最通常引起神经性ED的原因有脊髓损伤、多发性硬化症，以及由于糖尿病和乙醇中毒引起的周围神经病变。此外，根治性前列腺切除术、膀胱前列腺全切除术、直肠切除术等可能破坏海绵体的自主神经支配。

（2）内分泌性ED：

已经证实骶脊髓副交感神经核和下丘脑及边缘系统的神经元内有雄激素受体，提示勃起相关中枢存在激素调节：①低促性腺激素性睾丸功能低下或高促性腺激素性睾丸功能低下是引起ED的主要内分泌障碍。②高催乳素血症可能以ED为早期症状，由于催乳素（PRL）水平的增高抑制了促性腺释放激素的分泌，因而减少了睾酮（T）的血中浓度。补充睾酮达正常水平仅能恢复一半高催乳素血症患者的勃起功能，说明催乳素对周围睾酮活性有某种程度的拮抗。药物、慢性肾衰竭或垂体肿瘤均可引起高催乳素血症。③甲状腺功能亢进或减退均可引起ED。④糖尿病经常引起ED，是其血管和神经并发症所致。阴茎海绵体功能研究证实糖尿病ED患者自主神经调节和阴茎平滑肌的内皮依赖性松弛均降低。

（3）血管性ED：

血管粥样硬化或髂-海绵体动脉的创伤性动脉阻塞可降低阴茎海绵体的血流量和灌注压，减少阴茎勃起的硬度和延迟达到最佳勃起的时间。最通常的危险因素有高血压、高脂血症、嗜烟、糖尿病、会阴部或盆腔创伤以及盆腔放射治疗。

异常的静脉回流（窃血现象）同样引起ED。阴茎海绵体静脉闭合障碍可能由于小梁平滑肌松弛不足，后者可发生于焦虑患者（交感神经过度兴奋）或副交感神经损害病例。小梁的纤维弹性结构变化导致顺应性丧失，不能压迫白膜下的静脉，常发生于老年病例。高胆固醇血症影响胶原合成也会导致静脉闭合障碍。阴茎创伤或手术以及阴茎海绵体硬结症等都能引起纤维弹性结构改变导致静脉闭合障碍。

（4）药物性ED：

药物可以作用于中枢或外周神经、血管或影响激素水平导致ED，常见的有抗精神病和抗抑郁药物、降压药、胆碱能拮抗剂、激素、内分泌药物等。

ED是成年男性的常见病。美国马萨诸塞州男性老龄化研究（Massachusetts Male Aging Study，MMAS）发现，1290名40~70岁男性的ED患病率为52%，其中轻、中、重度ED患病率分别为17.2%、25.2%和9.6%。

随着社会人口老龄化趋势及人们对生活质量要求的不断提高，最新的流行病学数据显示ED在我国也具有较高的患病率。据统计，我国11城市医院门诊就诊的ED患者中，30~50岁的ED患者占60%以上，中度和重度的ED患者分别占42.9%和29.9%。2000年上海市1582名中老年男性[年龄（62.1±9.21）岁]的ED患病率为73.1%。2003年在北京、重庆及广州3个地区调查2226名中年男性[年龄（40.2±5.8）岁]的ED患病率为40.2%；同年，北京市社区调查1247名已婚男性，其中40岁以上者ED患病率为54.5%；2010年BPC-BPH研究小组调查北京市社区共1644名50~93岁[（64.5±9.8）岁]男性，ED的患病率为90.45%；另一组北京地区764名健康体检60岁以上[（71.4±5.8）岁]的男性问卷调查ED的患病率为89.4%。

综合国内现有报道资料，ED的患病率随年龄增加而升高。以上ED的流行病学报告结果波动较大，主要与研究设计和方法，以及被调查者的年龄分布和社会经济地位有关。

男性生殖系统包括外生殖器阴茎和内生殖器睾丸、附睾、输精管、精囊、前列腺和其他腺体。

正常男性性生活过程包括性兴奋、阴茎勃起、性交、射精、达到情欲高潮。整个性生活过程受神经中枢调节。首先大脑皮质的性功能中枢通过意识控制性过程，该性功能中枢还对间脑和下丘脑皮质下性中枢、腰骶部脊髓中的勃起中枢和射精中枢起抑制和兴奋作用。

阴茎勃起是性交的必备条件。它是阴茎海绵体血管充血的结果。随着动脉的扩张，血流进入海绵体组织中的窦状隙，当动脉血流入量达到每分钟20~25ml时，液压增高造成阴茎体积膨大和坚硬；当动脉血流入的速度与静脉血回流速度相持时，达到平衡状态，勃起得以维持。

阴茎勃起的血管因素受神经冲动的控制。阴茎感觉神经末梢在性交动作摩擦中所受到的刺激冲动，通过阴茎背部神经和阴部神经传向脊髓的勃起中枢，再经勃起神经传向生殖器，支配阴茎小动脉扩张，并收缩坐骨海绵体肌和球海绵体肌而压迫静脉，促使海绵体充血勃起。同时，冲动也经中枢神经系统的联系到达大脑皮质，引起性兴奋，再传到勃起中枢，促使阴茎勃起。性兴奋刺激同样可来自眼、耳、鼻、舌、身等感觉器官，通过感觉神经传导到大脑皮质产生感性认识，印象、情欲、想象成为概念或回忆等条件反射也可引起性兴奋。

对勃起中枢的刺激经一定积累后引起射精中枢的兴奋。附睾、输精管、前列腺、精囊和尿道等平滑肌及会阴部肌肉反射性收缩，出现射精，在节律性射精动作出现同时达到情欲高潮。射精后性兴奋急剧消退，阴茎充血消失，立即疲软。

神经调控主要通过其神经递质作用于相应的受体完成的。副交感神经的神经递质乙酰胆碱（ACh）作用于相应的胆碱能受体，使阴茎动脉平滑肌和海绵体平滑肌舒张，大量血液进入阴茎海绵体导致阴茎勃起；交感神经的神经递质去甲肾上腺素作用于相应的肾上腺素能受体，通过相反机制，使阴茎疲软。

一氧化氮（NO）是既非胆碱能又非肾上腺素能的一种重要神经递质，它已被证实在阴茎勃起过程中起重要作用。其他调控因素还有血管活性肠肽（VIP），降钙素基因蛋白、前列腺素、组胺及三磷腺苷等也有重要影响。

此外，睾丸产生的男性激素与性功能也有密切关系。性器官的成熟，第二性征的出现与维持，依赖于男性激素。在性功能方面，男性激素还可提高性中枢的兴奋性，它对性欲和性行为有重要影响。但临床上也见到勃起功能障碍（ED，以前称阳痿）或性欲减低者与血浆睾酮含量并不相关。许多神经衰弱患者往往性功能低下，但睾酮含量正常。这也说明神经精神因素与性行为有密切关系。

男性性功能障碍的治疗应个体化。试图用一个模式治愈所有病例是不可能的，甚至会产生不良反应，使患者失去信心，因为病因各自不同。此外，应当强调性生活是夫妻双方共同的生理过程，有性功能障碍者经常需要夫妻双方接受治疗。目前，阴茎勃起功能障碍的治疗包括基础治疗和三线治疗（表3）。

表3 阴茎勃起功能障碍的治疗选择

1.器质性病因治疗

器质性病因所致男性性功能障碍者，无论是生殖器官的局部解剖异常或者是内分泌性、血管性、神经性病变，均应明确，并根据病因给予针对性治疗。因为药物引起的性功能障碍应从病史中明确，并停用该药物。器质性性功能障碍患者往往并存精神因素，对他们的精神心理治疗同样不可忽视。

2.精神心理治疗

（1）性教育和性咨询：

性教育指通过个别谈话、书籍、电影或其他教育手段给患者以正确的性知识，包括性解剖和性生理知识，消除有关性行为和性感受的偏见。性咨询则偏重于指导和鼓励，给患者处理特殊问题的具体建议，鼓励自我或与配偶共同完善性过程。许多患者通过性教育和性咨询了解了自己的症结所在，消除了无根据的忧虑，性功能障碍会逐渐消除，甚至霍然而愈。

（2）性感集中训练：

多数ED患者有性交恐惧特点，这是一种性焦虑。停止一阶段性交和避免性接触可能对他们消除性焦虑有益。妻子的态度应非常宽容和合作，任何奚落或冷淡，只能加剧病情。在这个基础上进行性感集中训练可能产生良好的治疗效果。性感集中训练旨在减少忧虑，避免不必要的精神负担，加强性感受。通过夫妻爱抚和自如地抚摸将注意力集中在肉体感上而不进行性交。无性交企图，没有精神负担，反而出现阴茎勃起。经反复刺激获得足够勃起功能时，双方再将性感集中原理扩大到生殖器接触，然后采取女方上位姿势，由女方将阴茎插入阴道。这样男方注意力分散的因素得以消除，有可能完成性交过程。

对精神性不射精或早泄病例，性感集中原理同样适用。对精神性不射精者当生殖器接触阶段，鼓励女方有意地按需要方式刺激阴茎，首先让妻子用手刺激引起射精，一旦成功即推荐用女方上位姿势进行性交，或当有射精紧迫感时再将阴茎插入阴道，往往一次成功即可获得或恢复阴道内射精功能。对早泄病例可教女方在性感集中进入生殖器接触阶段应用“捏挤法”，即女方将拇指放在阴茎系带部位，示指与中指放在背侧冠状沟上下，用指腹稳捏压迫阴茎数秒钟，然后突然放松，几分钟一次，借此缓解射精紧迫感，改善射精抑制，延缓快速射精倾向。

3.药物治疗

（1）对功能性兴奋型性功能障碍：

如早泄、遗精等可用溴剂或苯巴比妥等镇静剂。在阴茎头涂搽油膏或冷霜剂型的局部麻醉药，或25%硫酸镁5~10ml每日或隔日肌内注射，对某些早泄病例有一定效果。氯米帕明（氯丙米嗪）25mg，每日3次治疗早泄也有一定疗效。

（2）对不射精病例：

麻黄碱50mg睡前服用有治疗效果。电按摩刺激对某些病例有一定效果。

（3）对紧张度差的病例：

可试用士的宁、卵磷脂等治疗，或选用助阳、固涩和补气中药治疗。

（4）对无内分泌激素缺乏病例：

滥用男性激素无益，但对某些病例短期使用男性激素，借以加强精神心理疗法作用可能有一定效果。因非垂体功能紊乱所致的低血清睾酮出现的ED，应用庚酸睾酮200mg每2~3周一次效果好。对高催乳素性ED选用溴隐亭2.5mg，每日3次治疗。

β肾上腺素能受体兴奋剂异克舒令（isoxsuprine）10~20mg每日3次和（或）突触前α2受体阻滞剂育亨宾（yohimbine）5.4~6mg每日3次，减少海绵体组织血液流出量，并增加性欲，对某些器质性ED病例有一定效果。有时对单药治疗无效应，两药并用可取得疗效。

抗抑郁药曲唑酮（trazodone）50~100mg选择性应用于有抑郁情绪的ED，与育亨宾联合应用可提高疗效。

阿扑吗啡（apomorphine）3~4mg舌下含剂，刺激中枢神经系统与性有关的多巴胺受体和骶副交感神经丛扩张阴茎海绵体血管，对不同病因的ED也有一定疗效。

阴茎海绵体内注射血管活性药物（ICI），罂粟碱60mg阴茎海绵体内注射可引起动脉扩张、静脉收缩和窦状隙开放，对激素性或神经性ED有良好效应，5分钟内可致阴茎勃起，持续超过60分钟之久。对轻型精神性ED也有较好效果，经过几次治疗可明显树立自信心，因而治愈。但对血管性ED效果差。加用酚妥拉明可进一步增加动脉血流而对静脉影响不大，可减少罂粟碱剂量，因此减少痛性勃起和海绵体纤维化的严重并发症。一般剂量为罂粟碱30mg和酚妥拉明1mg一侧或分侧阴茎海绵体内注射，每月1次。前列腺素E，也有同等功效。

前列地尔（alprostadil，一种前列腺素E的合成化合物）。尿道内应用较为方便，它不发生痛性勃起和海绵体纤维化并发症。

磷酸二酯酶抑制剂——西地那非（万艾可）的应用是口服药物治疗勃起功能障碍的里程碑。它是一种对环磷酸鸟苷（cGMP）特异的磷酸二酯酶5型（PDE5）的选择性抑制剂。它通过抑制海绵体内分解cGMP的磷酸二酯酶5型（PDE5）来增强一氧化氮（NO）/环磷酸鸟苷（cGMP）的作用。当性刺激引起局部NO释放时，西地那非可增加cGMP水平，松弛海绵体内平滑肌，使血液流入致阴茎勃起。在没有性刺激时，治疗量的西地那非不起作用。西地那非的推荐剂量为50mg，在性活动前的0.5~4小时内服用。最大推荐剂量为100mg，也可将剂量减至25mg，每日最多服用1次。根据全球超过3700患者参与的21个随机双盲安慰剂对照临床试验结果，西地那非明显改善ED患者的勃起功能。它对器质性ED的改善率为68%，心理性ED为84%，混合性ED为77%。中国的西地那非Ⅱ期随机双盲安慰剂对照的多中心临床试验（628名患者）得到了类似的结果。西地那非在脊髓损伤引起ED的患者中亦有可靠疗效，168名患者勃起功能改善率达到83%。西地那非临床应用安全，不良反应少，但对有心血管疾病的患者应谨慎使用，特别是正在服用硝酸酯类药物的男性应禁用。

随后出现的PDE5抑制剂还有伐地那非（艾力达，vardenafil，leviltra）和他达拉非（希爱力，tadalafil，cialis）。推荐剂量均为每次10mg，可以加大剂量至每次20mg。疗效与西地那非相当，他达拉非效果可持续36小时。服药注意事项同西地那非。

有关勃起的基础研究，可能催发治疗勃起功能障碍的新的药物出现。阴茎海绵体平滑肌松弛过程信号通路中的酶和分子机制，如一氧化氮合成酶（NOS）和钾离子通道（hSLo）等研究，生长因子促进血管和神经的再生修复的研究，血管内皮生长因子（VEGF）治疗血管性和神经性ED的尝试以及基因疗法治疗勃起功能障碍的研究已取得了很大的发展。一氧化氮基因转染，肌细胞调控的基因转染和eNOS基因疗法等能改善实验大鼠的阴茎勃起。中药淫羊藿中提取的淫羊藿苷，在体外试验中对磷酸二酯酶5型有浓度依赖性抑制作用等。这些都对新药开发提供了理论基础和实验依据。

4.真空缩窄装置（vaccum constriction device,VCD）

借助负压作用使阴茎充血勃起，可应用于某些ED病例，使阴茎膨大后，在阴茎根部上缩窄环。此时阴茎勃起、坚硬，能完成性交。负压产生的勃起与正常勃起或药物注射的勃起不同，海绵体血流的氧供较少，同时压缩环会影响射精。该方法使患者满意度为68%~83%，较适合于有器质性疾病的老年男性。

5.手术治疗

主要有血管重建手术和阴茎假体植入两大类。

（1）血管重建术：

应用于血管性ED，包括大血管重建术（旁路手术、动脉内膜切开术和经皮腔内血管再通术）和阴茎海绵体血管重建术。将腹壁下动脉或股动脉，或直接吻合于阴茎海绵体或吻合于阴茎背动脉或阴部内动脉。迄今血管重建术疗效尚不满意，尤其是远期疗效更不理想。

（2）阴茎假体植入：

因糖尿病、阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管或神经性疾病以及各种手术后导致的ED皆可考虑阴茎假体植入。目前应用的假体主要有两大类型，即半硬性海绵状硅胶假体和水流动力装置的膨胀性硅胶假体。主要并发症有感染、疼痛和局部肿胀。两类假体各有其优缺点。前者手术简单易行，但术后感染、假体脱出或需手术摘除较多，且假体植入后阴茎呈持续半勃起状态，以致产生精神烦恼和体质上的不适。后者手术复杂，但不易引起组织糜烂及穿孔，只在性生活时才勃起，患者及其配偶乐于接受。主要并发症常由机械失灵所致。