英文名称 ：penile cancer

阴茎癌（penile cancer）是一种罕见的恶性肿瘤，主要发生于老年男性，患者年龄平均为60岁，年龄越大发病可能性越高，在约70岁时发病率达到最高。此病也偶发于年轻男性。以往阴茎癌的发病率均较稳定，近年来发现在美国和芬兰患病率有所下降。不同的人群中阴茎癌的患病率差别很大，其中以部分发展中国家的发病率最高。在非洲、亚洲和南美的部分国家中，阴茎癌可占男性恶性肿瘤的10%，比如巴拉圭和乌干达的发病率分别为4.2/10万和4.4/10万。在西欧和美国，阴茎癌的年龄标化发病率范围为0.3/10万~1.0/10万，占恶性肿瘤的0.4%~0.6%。不同地区的患病率可能与各地的社会经济和宗教习俗有关。

阴茎癌常发生于出生后未及时行包皮环切的男性，在新生儿或童年期常规行包皮环切术的人群中，阴茎癌极为罕见。即使在一些阴茎癌高发的国家中，如尼日利亚和印度，部分居民由于宗教信仰在新生儿出生后即行包皮割礼，在这些人群中男性几乎没有阴茎癌发生。

一直以来，比较公认的阴茎癌危险因素有不良卫生习惯、包皮垢、包茎和包皮过长。另外，许多阴茎病变可能与阴茎癌发病相关，如阴茎白斑、阴茎裂伤、尿道狭窄和阴茎炎症。此外，银屑病口服光敏剂和紫外线照射可增加阴茎癌的发病率。在肿瘤的发生和发展中，炎症可能扮扮着重要的角色，因为许多阴茎癌原发于阴茎感染、慢性刺激或外伤部位。

彻底的包皮环切术可预防以上大多数病理状态。因为包茎常常导致包皮垢和正常脱落的上皮细胞长期滞留，并进一步导致包皮和龟头长期处于伴或不伴细菌感染的慢性刺激环境中。阴茎癌患者中伴有包皮过长的比例较高，占44%~85%。病例对照研究发现包皮过长是阴茎癌发病重要诱因之一。在排除包皮过长这一因素后，分析发现包皮的存在并没有增加患阴茎癌的风险。包皮垢的刺激效应引起的慢性炎症在一定程度上促使肿瘤发生，虽然没有明确的证据表明包皮垢本身就是一种致癌物。

阴茎癌致病的其他危险因素包括多个性伴侣、生殖器疣或其他性传播性疾病。以上危险因素中至少有部分与感染人类乳头瘤病毒（HPV）有关。根据阴茎癌的年发病率情况每年约有26 000例患者，其中约有7000名可通过根治HPV16/18感染而得以预防。HPV16感染与阴茎癌之间的相关性一直来都得到许多流行病学研究结果和前瞻性实验研究的支持。HPV16血清阳性与阴茎癌之间的相关性就如同HPV16血清阳性与女性宫颈癌一样明显，近年来的不少病例对照研究也证实了两者间有明显关联。

虽然目前还没有公认的分期系统，但AJCC TNM系统是使用最普遍的分期方法。该系统仍存在缺陷并有很大的改进空间。目前最新的AJCC分期系统建立于2002年（表1）。

表1 1997/2002年AJCC阴茎癌TNM分期系统

几乎95%的阴茎癌病理类型为鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC），而鳞状细胞癌最常见亚型为角化型癌（49%），其他有基底样癌（4%）、湿疣样癌（6%）、基底样湿疣样混合癌（17%）、疣状癌（8%）、乳头状癌（7%）、肉瘤样癌（1%）和其他（7%）。其他阴茎癌病理分型包括小细胞癌、梅克尔肿瘤、透明样癌、脂肪样癌和基底细胞癌，均为罕见。非上皮性阴茎癌如黑色素瘤、肉瘤也很少见。阴茎癌原则上可发生于阴茎任何部位，但临床上常见于龟头、冠状沟或包皮的上皮组织，而只有5%以下患者始发于阴茎体。

Broder分类系统是较为常用的分级系统，将阴茎鳞癌分为1~4级。另一种常见的分类方法是将阴茎癌分为高、中、低分化。分化良好的肿瘤无未分化细胞出现；中等分化的肿瘤和分化差的肿瘤分别包含低于50%和超过50%的未分化细胞。阴茎癌的组织学分级一直是阴茎癌区域淋巴结受累和全身转移的重要预测因素。

1.原发病灶的治疗

治疗的目标首先是保证切缘无肿瘤。其次是保存功能和外观。因此，病灶的位置和范围是决定术式的关键，同时还要重视患者的期望。原发病灶的治疗主要包括以下几个方面。

（1）局部药物治疗

局部外用的氟尿嘧啶（5-FU）是一种胸苷酸的类似物，能够通过抑制胸腺嘧啶合成来阻断DNA的合成。外用5氟尿嘧啶已作为阴茎龟头原位癌的局部治疗手段。咪喹莫特是一种四环胺，兼具抗病毒和抗肿瘤特性。咪喹莫特可以用来治疗包括原位癌在内的多种癌前病变。

（2）激光治疗

激光治疗是低分期病变（如原位癌，T1）的一个很好的治疗方案并且已被证明能够保持良好的生活质量。

（3）龟头表面重塑

这种方法适用于原位癌患者，通常是使用像5-FU这类的局部治疗失败或者由于随访依从性差而不能使用局部治疗的患者。表浅的疣状肿瘤伴或不伴周边原位癌都可以采用表面重塑的方法进行处理，前提是必须保证切缘无瘤。

（4）局部广泛切除

局限在包皮和龟头局限区域的病灶可以采用局部广泛切除的方法进行处理。不论治疗方式如何，所有的阴茎癌病例都需要进行包皮环切术。

（5）Mohs显微镜手术

该手术是一种采用多层薄片切除送检直至达到安全切缘的技术。这种方法可以使得组织的损失最小化。

（6）龟头切除

这项手术是局限于龟头的肿瘤的外科处理的一次革命。

（7）阴茎部分切除和新龟头重建

龟头切除并不是所有的病例均能实施。当病灶侵犯阴茎海绵体时需要行阴茎部分切除。

（8）阴茎全切术和阴茎再造术

一小部分的阴茎肿瘤由于广泛侵犯近心端，因此只能实施阴茎全切术。

（9）阴茎延长术

如果患者希望阴茎的外观长些，阴茎延长术可以在首次手术或是日后来完成。可以通过切开悬韧带的方法使阴茎下垂的更多。

（10）近距离放疗

近距离放疗也是一种结果令人鼓舞的保留阴茎的方法。

2.淋巴结转移的治疗

淋巴道转移是阴茎鳞状细胞癌的主要播散途径，淋巴结有无转移和转移的程度是阴茎鳞癌的重要预后指标，淋巴结转移的诊断和治疗是否恰当决定了疾病的总体疗效。淋巴结转移的治疗主要包括以下几个方面。

（1）随访观察

主要适用于淋巴结转移风险较小的患者。欧洲泌尿外科协会制订了淋巴结转移风险的分组：低危组为pTis、pTaG1-2、pT1G1，中危组为pT1G2，而高危组则≥pT2或G3。

（2）腹股沟淋巴结清扫术

一般认为阴茎癌有以下情况者，应行腹股沟淋巴结清除术：①有肿大的淋巴结。当原发灶切除，以及4~6周抗生素治疗后淋巴结仍持续肿大者。②原发灶切除时或之后行肿大淋巴结的针吸细胞学检查。如阳性结果，则在4~6周内行淋巴结清除术。如阴性结果，则仍需要继续密切观察，因为针吸细胞学检查的假阴性率是20%~30%。③对浸润性阴茎癌，其分级和分期高，同时有腹股沟淋巴结肿大者。临床上常采用分期手术，即先行原发灶切除，在4~6周再行腹股沟淋巴结清除术。腹股沟淋巴结清除术有多种术式，包括表浅、改良和根治的淋巴结清除，其不同之处是清除术的范围。表浅的腹股沟淋巴结清除需去除浅、深两组淋巴结。淋巴管造影研究表明，至少12%的患者有阴茎淋巴液引流至双侧腹股沟区，而淋巴管闪烁造影术则认为这个比例应为60%~79%。因此初诊的阴茎癌患者需要行双侧腹股沟淋巴结清扫。手术后早期并发症如皮缘坏死、血清肿、淋巴漏、伤口感染、下肢静脉血栓，晚期并发症如淋巴囊肿、会阴下肢肿胀、神经麻木。

3.放射治疗

对于阴茎癌主要适合以下几种情况：①年轻患者，表现为阴茎头或冠状沟小的（<4cm）、表浅的、外生型的、非浸润病变；②拒绝进行手术治疗的患者；③有不可手术的肿瘤或远处转移的患者，需要对原发肿瘤进行局部治疗，且又想保留阴茎。此外，放射治疗还可以作为腹股沟淋巴结转移的治疗手段，但治疗不如手术有效，对不能手术的姑息性治疗有用。放射治疗有外放射和近距离放射，近距离放射可以使用多种放射性核素（镭-226，铱-192，铯-137）的组织间近距离放射治疗。放射治疗前需要行包皮环切术来暴露病变，方便治疗任何表面的感染以及预防包皮水肿。

总之，小的表浅的肿瘤对放疗反应较好，并发症低。对于<4cm肿瘤的近距离放射治疗可以因更快速的剂量放射而取得较高的局部控制率；对较大的浸润性阴茎癌的治疗效果不理想，且与局部并发症发生有关。

4.化学治疗

主要用于晚期阴茎癌，有单药治疗和联合治疗两种方法。单药治疗对阴茎癌的治疗效果并不满意，而多种药物的化疗方法，如顺铂、甲氨蝶呤和博来霉素，在平均时间为6个月的时间里显示其有效率超过50%，平均生存时间少于1年。毒副作用比较显著。目前常用药物有：博来霉素（BLM）、长春新碱（VCR）、顺铂（PDD）、多柔比星（阿霉素、ADM）、甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）等。常用的化疗方案有：甲氨蝶呤+博来霉素+顺铂（MBP），长春新碱+博来霉素+甲氨蝶呤（VBM）和顺铂+氟尿嘧啶。

化疗联合手术或放疗可能相对单药治疗方法可提高疗效。其可用于以下情况：①Ⅲ期肿瘤者的新辅助治疗；②病理证实腹股沟广泛转移或盆腔转移的预后较差者的辅助治疗；③局部肿瘤不能手术或远处转移患者的姑息性化疗。

阴茎癌是一种可预防的疾病。由于阴茎癌的发生与包茎或包皮过长有关，所以对有包茎的男性，在儿童期即行包皮环切术。对包皮过长者，应经常翻转包皮进行洗澡，保持冠状沟处清洁；若上翻有困难者，也应及早行包皮环切术。不仅如此，包皮环切术有益于预防感染、HIV感染及其传播、宫颈癌等。此外，避免HPV感染、使用避孕套、戒烟、预防包茎、治疗生殖器慢性炎症性疾病、限制PUVA治疗和提高卫生等也可预防阴茎癌。