英文名称 ：testicular tumor

睾丸肿瘤并不常见，仅占男性的恶性肿瘤的1%~1.5%，约占男性泌尿系统恶性肿瘤的5%。睾丸肿瘤中约90%~95%为生殖细胞肿瘤，其余为非生殖细胞肿瘤。精原细胞瘤是生殖细胞肿瘤中最常见的，在20~30岁男性中发病率最高，非精原细胞瘤则在30~40岁男性中发病率最高。近年来睾丸肿瘤在欧美白种人中的发病率有增高趋势，但在不同国家和地区发病率不相同。北欧睾丸肿瘤发病率最高，为3.2/10万，美国、英国次之，为2.1/10万~2.3/10万；中国为1/10万。上海市肿瘤登记资料（2007年）的该项发病率为0.71/10万。睾丸肿瘤右侧多于左侧，这与右侧隐睾的发病率较高相关，双侧同时发病者少见，双侧睾丸肿瘤占1%~2%。睾丸肿瘤转移较早，多经淋巴和血行扩散，其中精原细胞瘤以淋巴转移为主。由于治疗上的进步，睾丸肿瘤的死亡率由1970年前的50%降至近年的5%，是少数可被治愈的恶性实体肿瘤之一。

睾丸肿瘤病因不十分清楚，与其发病有关的先天因素有隐睾、遗传、多乳症、睾丸女性综合征；后天因素有物理及化学性损伤、激素代谢紊乱及感染等。隐睾和异位睾丸是睾丸肿瘤发病的重要因素，隐睾患者睾丸肿瘤发生率较正常人群高20～40倍，约30%的睾丸肿瘤患者患有隐睾。隐睾或异位睾丸未降，所处的环境温度比阴囊内要高2～4℃，可促使睾丸萎缩，精子生成障碍，容易恶性变。隐睾还可能伴先天性发育不良，或有先天性缺陷，而容易恶性变。隐睾与精原细胞瘤的关系比较密切，发生于隐睾的肿瘤80%以上是精原细胞瘤。创伤被认为是睾丸肿瘤的另一相关因素，但尚难肯定或可能已患肿瘤的患者很可能因创伤而使病情加重，或引起播散。睾丸是产生激素的器官，因而也认为，内分泌功能障碍可能与睾丸肿瘤的发生有一定关系。

一、分类

睾丸肿瘤分为原发性和继发性两大类，原发性睾丸肿瘤又分为睾丸生殖细胞肿瘤和睾丸非生殖细胞肿瘤，睾丸生殖细胞肿瘤主要有精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌、卵黄囊肿瘤五种细胞类型。精原细胞瘤是最常见的睾丸肿瘤，约占全部睾丸肿瘤的30%～60%；胚胎癌约占3%～4%；畸胎瘤，约占5%～10%，绒毛膜上皮癌占1%。睾丸非生殖细胞肿瘤中来自生殖基质肿瘤的为间质（Leydig）细胞瘤，占1%～5%，其次是支持（Sertoli）细胞瘤。继发性睾丸肿瘤主要来自网状内皮组织肿瘤及白血病等转移性肿瘤，如白血病睾丸肿瘤，显微镜下可见白血病细胞在睾丸间质内浸润。睾丸肿瘤可为单一组织类型，一半以上为多种组织类型的混合肿瘤。

二、临床分期

睾丸肿瘤的临床分期基于病理学诊断、胸部和腹膜后的影像学检查。分为不同的组织学类型，恶性淋巴瘤不包括在内。病理检查方作为确定TNM的最低要求。否则用T_X、N_X、或M_X表示。

1.TNM分期方法（UICC，2009第七版）

T（原发肿瘤分期）

Tx：如未行睾丸切除术，则用此表示。

T0：未见原发性肿瘤。

Tis：导管内肿瘤，非浸润性（原位癌）。

T1：肿瘤局限于睾丸体部和附睾（无血管及淋巴侵犯），肿瘤可侵犯白膜，但无睾丸鞘膜侵犯。

T2：肿瘤局限于睾丸体部和附睾，但有血管及淋巴侵犯，或肿瘤侵犯睾丸鞘膜。

T3：肿瘤侵及精索。

T4：肿瘤侵及阴囊。

N（区域淋巴结或邻区淋巴结分期）：区域淋巴结即主动脉旁及腔静脉旁淋巴结，在阴囊手术后同侧腹股沟淋巴结也包括在内。邻区淋巴结是指盆腔内淋巴结、纵隔和锁骨上淋巴结。

Nx：不能评估区域淋巴结受侵的范围。

N0：无区域淋巴结受侵的征象。

N1：同侧淋巴结受侵，最大直径不超过2cm。

N2：同侧淋巴结受侵，直径在2~5cm之间。

N3：任何淋巴结转移直径超过5cm。

M（远处转移分期）

Mx：未能确定远处转移的范围。

M0：无远处转移征象。

M1：有远处转移征象。

M1a：非区域淋巴结转移或肺转移。

M1b：其他远处转移。

S（血清肿瘤标志物分期）

Sx：血清肿瘤标志物未检测。

S0：血清肿瘤标志物正常。

S1：LDH<1.5^*N；hCG<5000mIU/mL；AFP<1000ng/mL。

S2：LDH 1.5~10^*N；hCG：5000~50000mIU/mL或AFP：1000~10 000ng/mL。

S3：LDH>10^*N；hCG>50000mIU/mL或AFP>10 000ng/mL。

N表示LDH检测的正常值上限。

2.常用分期方法

Ⅰ期：肿瘤限于睾丸，无腹膜后淋巴结转移

Ⅱ期：有腹膜后淋巴结转移

Ⅱa期：转移性淋巴结，直径不超过2cm

Ⅱb期：转移性淋巴结，直径2～5cm

Ⅱc期：转移性淋巴结，直径超过5cm

Ⅲ期：淋巴结转移越过横膈以上，或者有实质性脏器的癌转移。

由于睾丸肿瘤的组织类型较多，有起源于生殖细胞的肿瘤，也有起源于非生殖细胞的肿瘤，还有转移性睾丸肿瘤，因此，睾丸肿瘤无论哪一种类型都要先行根治性睾丸切除，确认肿瘤的组织类型，再根据临床分期决定进一步的治疗方案。对标本应进行多处连续切片，以了解可能存在的多种成分。如为混合性肿瘤则按恶性程度最高的一种治疗。单纯手术的疗效远不如综合治疗的结果，即使早期的睾丸肿瘤，仍有10%～15%腹膜后淋巴结转移，因此手术后的辅助性化疗或放射治疗应作为常规。

1.手术治疗

（1）根治性睾丸切除术

适用于任何类型的睾丸肿瘤，强调采用经腹股沟途径的根治性睾丸切除术。手术采用腹股沟斜形切口，达阴囊上方，分离精索，在腹股沟内环处先将精索、血管结扎切断，然后再切除睾丸及其肿瘤。应注意手术时尽可能先结扎精索血管及输精管，尽可能地高位切除精索，术中防止挤压肿瘤以免促使扩散。单纯根治性睾丸切除往往达不到彻底的手术切除效果，根据睾丸肿瘤的病理，需配合施行腹膜后淋巴结清除术、化疗或放疗以达到根治的目的。如精原细胞瘤要加放疗或化疗；胚胎癌或恶性畸胎瘤要加腹膜后淋巴结清除术及化疗或放疗；绒毛膜上皮癌要加化疗。

（2）腹膜后淋巴结清除术

适用于非精原性生殖细胞瘤，如胚胎癌、恶性畸胎瘤，使Ⅰ、Ⅱ期的病例可以得到治愈的机会。手术采用从剑突至耻骨联合的腹部正中切口，其优点是：能充分暴露腹膜后间隙，在直视下进行手术操作，肾蒂和大血管周围均能完善地暴露和彻底清除。其范围包括同侧下2/3肾筋膜内所有的淋巴结、脂肪和结缔组织。腹膜后淋巴结清除术有几种术式较为常用，不同术式各有利弊。

1）根治性腹膜后淋巴结清除术

由肾蒂平面以上2cm起，两侧输尿管内侧为界，结扎两侧腰动、静脉，使腹主动脉和下腔静脉完全游离，可提起腹主动脉和下腔静脉，将腹膜后区域内的淋巴结、脂肪组织全部清除，以达到完全清除的目的。睾丸肿瘤腹膜后转移主要位于肠系膜上动脉根部水平以下的肾周围到大血管分叉水平之间的范围内，对该区域行彻底清除是提高手术疗效的关键。至于大血管后方是否需要清除，意见尚不一致。该术式手术范围广，创伤大，并发症多，交感神经丛容易受损，易发生射精功能障碍和不育，易发生淋巴漏、血肿等。

2）改良的腹膜后淋巴结清除术

①右侧：应由肾蒂平面以上2cm起，沿下腔静脉到腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪、结缔组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结及腹主动脉前的淋巴结，以达到脊柱前韧带，再由腹主动脉分叉处向右、向下切除髂淋巴结，与内环精索结扎处会合，将其残端一并切除，保留两侧交感神经链和肠系膜下动脉；②左侧：沿腹主动脉自肾蒂上2cm向下解剖直至腹主动脉分叉处，切除所有的脂肪，结缔组织与淋巴组织，同时也切除腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结，保留肠系膜下动脉，再由腹主动脉分叉处向左、向下沿髂血管解剖，保护骶腹神经丛，切除髂淋巴结达左侧内环处，将精索结扎残端一并切除。

3）保留神经的腹膜后淋巴结清除术

为了避免和减少勃起功能障碍、射精功能障碍、不育和排尿功能障碍的并发症，在腹膜后淋巴结清除时，尽量保护神经，包括下腔静脉后方或腹主动脉左侧的腰交感干、交感神经链，腹主动脉周围的网状交感神经支干、交感神经丛，手术较费时，大血管旁剥离淋巴结更需要谨慎轻巧。

4）腹腔镜或机器人辅助腹腔镜腹膜后淋巴结清除术

具有创伤小，痛苦少，恢复快的优点，并且可行腹腔镜下保留神经的腹膜后淋巴结清除术，但手术难度大，技术要求高，文献报道和病例数尚不多，需要进一步随访以确定其疗效。

关于腹膜后淋巴结清除术的时机及操作一般认为：①手术时间，在睾丸切除术的同时或两周后进行；②清除淋巴结应按解剖顺序，争取做整块切除；③在腹膜后大血管旁剥离淋巴结应谨慎轻巧，以免损伤大血管，并且不应过度牵拉肾蒂血管；④术后若需要化疗，应在两周之后进行；⑤腹膜后巨大淋巴结转移可先行化疗或放疗，使转移灶缩小后，再清除淋巴结。

（3）孤立转移灶的切除

对于有肺、肝和孤立转移灶的患者，经过观察一定时间及化疗或放疗后，病灶未消退，并且无新病灶出现时，可考虑手术切除，以争取治愈。

2.放射治疗

精原细胞瘤对放射线高度敏感，根治性睾丸切除后应采用放射治疗。非精原细胞瘤对放疗敏感度较低或不敏感，但放疗对胚胎癌、畸胎瘤也有一定作用。放疗是睾丸肿瘤治疗必不可少的手段之一。

（1）术前照射

适用于腹部隐睾并发精原细胞瘤，而且睾丸肿瘤或腹部转移灶巨大，估计手术困难时采用。一般照射量以10Gy左右为宜。

（2）术后照射

适用于Ⅱ期或Ⅲ期精原细胞瘤患者，睾丸切除术后行淋巴引流区照射；或局部肿瘤处于较晚期，腹部未触及包块，但经影像学检查证实或估计有转移者；或腹膜后淋巴结清除术后，病理检查为阳性或未能清除彻底者；或晚期肿瘤已有腹腔内转移，行姑息性切除术后加以补充放疗。方法：目前多采用“五野照射治疗”，即耻骨上、脐部、腰椎、上腹部、胸部下方。照射剂量如下：预防照射为每两周25~30Gy，治疗量Ⅱa和Ⅱb期分别为30Gy和36Gy。

3.化学治疗

睾丸肿瘤单药化疗的疗效不如联合化疗，但单药化疗对睾丸肿瘤仍有一定的疗效，其中顺铂（DDP）最有效。睾丸肿瘤的全身联合化疗是比较有效的治疗方法，完全缓解率和长期生存率较高。适用于腹膜后淋巴结清除术后组织中有癌浸润者；手术、放疗后，或化疗完全或部分缓解后的维持、挽救治疗；以及不宜手术或不愿手术的Ⅱ、Ⅲ期患者。化疗禁忌证包括：①心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；②有感染以及发热等严重并发症者；③年老体衰或呈恶病质者；④有严重骨髓抑制者。目前较常用的联合化疗方案：

（1）PEB方案（优于PVB方案）

顺铂（DDP，P），20mg/m²，静脉滴注，第1~5天（配合水化利尿等）；依托泊苷（VP-16，E），100mg/m²，静脉滴注，第1~5天；博来霉素（BLM，B），30mg/周，静脉滴注，第1、8、15天；

对于不愿进行密切随访的Ⅰ期低危患者或者进行了后腹膜淋巴结清扫发现肿瘤浸润的Ⅰ期患者，推荐以上药物每3周重复，共2个周期。

对于Ⅱ期患者，以上药物每3周重复，共3~4个周期。

（2）PEI方案

用于首次治疗失败或复发的解救方案。

顺铂（DDP，P），20mg/m²，静脉滴注，第1~5天（配合水化利尿等）；依托泊苷（VP-16，E），75~100mg/m²，静脉滴注，第1~5天；异环磷酰胺（IFO，I），1.2g/m²，静脉滴注，第1~5天。以上药物每3周重复，共4个周期。

（3）TIP方案

用于首次治疗失败或复发的解救方案。

紫杉醇（TAX，T），250mg/m²，第1天24小时泵入；异环磷酰胺（IFO，I），1.5g/m²，静脉滴注，第2~5天；顺铂（DDP，P），25mg/m²，静脉滴注，第2~5天（配合水化利尿等）。以上药物每4周重复。

大剂量顺铂（DDP）治疗主要副作用是胃肠道反应（恶心、呕吐）和肾毒性，应用时要积极应用镇吐药物，并进行水化。20世纪80年代初，临床上有开始使用卡铂（JM-8）的报道，卡铂适应证与顺铂相同，该药对睾丸肿瘤具有高度亲和性，而毒性低于DDP，但治疗睾丸生殖细胞肿瘤卡铂的效果不如顺铂好。博来霉素（BLM）主要不良反应为发热、肺纤维化和皮肤色素沉着等。治疗非精原细胞瘤的方案亦可以用于精原细胞瘤患者。