英文名称 ：bladder tumor

膀胱肿瘤是我国泌尿生殖系统中最常见的肿瘤，是一种直接威胁患者生存的疾病。膀胱肿瘤可分为上皮来源和非上皮来源肿瘤两大类，两者中又有良恶性之分。膀胱上皮来源恶性肿瘤（膀胱癌）可分为膀胱尿路上皮癌和膀胱非尿路上皮癌，后者包括鳞状细胞癌、腺细胞癌，以及小细胞癌、癌肉瘤和少见的转移性癌等。膀胱非上皮来源肿瘤可分为原始结缔组织来源肿瘤、非结缔组织来源肿瘤和继发性非上皮来源肿瘤三类。膀胱肿瘤中膀胱尿路上皮癌最常见，良性肿瘤极少见。

与膀胱肿瘤发生、发展有关的因素很多，如接触某些化学物质、吸烟、长期大量饮咖啡、服镇痛剂和糖精等。已肯定的化学致癌物有2‐萘胺、联苯胺、4‐氨基双联苯、4‐硝基双联苯、2‐氨基‐1‐萘酚等。长期接触这些制造染料的中间产物或橡胶塑料的抗氧化剂、油漆、洗涤剂或暴露于燃烧气或煤烟中都有可能发生膀胱癌。但个体差异很大，潜伏期很长。

膀胱癌主要的致癌因素是芳香族的胺，而潜在的致癌物是饮食硝酸盐和经肠道菌群作用后产生的亚硝酸盐。膀胱埃及血吸虫病、膀胱白斑和腺性膀胱炎可能是癌前病变。宫颈癌行盆腔放疗的妇女发生移行细胞癌的几率明显增加。

正常膀胱的尿路上皮是移行细胞上皮，有3～7层。最浅表层由大的扁平伞形细胞组成。原位癌是指在扁平、非乳头尿路上皮上有增厚而发育不良的细胞学改变，这些细胞学改变为上皮变异增厚（超过20层细胞层），核增大、浓染、形状不规则、突起，胞浆核比例失常。移行细胞癌的生长模型是向外呈乳头样浸润性生长，组织学级别增加与乳头的特征减少、瘤体生长趋势加快有关。

1.生长方式

一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌，另一种在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润性癌。

2.肿瘤分级

最常使用的分级依据是根据肿瘤细胞的分化程度，即按肿瘤细胞大小、形态、核改变和分裂相等分为三级：Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅲ级分化差，属高度恶性；Ⅱ级分化居Ⅰ、Ⅲ级之间，属中度恶性。

3.肿瘤分期

T为膀胱壁浸润的深度；N为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度；M为其它器官转移情况。Tis为原位癌，多为分化差的癌细胞局限于尿路上皮内生长；Ta为非浸润性乳头状癌；T1肿瘤侵入上皮下结缔组织；T2为浸润肌层，其中T2a肿瘤侵入浅肌层（浅1／2肌层），T2b肿瘤侵入深肌层（深1／2肌层）；T3肿瘤侵入膀胱周围组织，其中T3a为在显微镜所见肿瘤浸润，T3b为肉眼下所见肿瘤浸润；T4为浸润邻近器官，如前列腺、子宫、阴道、盆腔壁或腹壁中的任意一处，其中T4a为肿瘤侵入前列腺或子宫或阴道；T4b为肿瘤侵入盆腔壁或腹壁；N1‐3为区域淋巴结浸润；M1为远处转移。肿瘤细胞分化程度和浸润深度多一致。但也有例外，如原位癌的分化程度多为Ⅱ、Ⅲ级。

4.肿瘤扩散

膀胱癌的扩散主要向深部浸润，直至膀胱外组织。浸润肌层时常已有局部淋巴结转移，浸润至膀胱外组织时，多数已有远处淋巴结转移。晚期可经血行主要转移至肝、肺、骨等处。膀胱癌好发部位在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。由于膀胱肿瘤的多中心发病的特点，有时可先后或同时伴有肾盂、输尿管和尿道肿瘤。

膀胱癌的生物学特性差异很大，治疗方法很多，但仍以手术治疗为主，化疗、放射治疗和免疫治疗为辅。原则上Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术；较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。手术方法可分为经尿道肿瘤电切术、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术、单纯膀胱切除术和根治性膀胱切除术。

1.表浅膀胱肿瘤（superficialbladderc ancer）

主要是指Ta、T1和Tis期的肿瘤。

（1）Ta、T1期肿瘤：占大多数，可经尿道行电烙或激光切除，切除范围包括肿瘤基底部周边2c m的膀胱粘膜。肿瘤较大或不能作经尿道手术时可行开放手术电烙或切除。应尽可能切尽肿瘤再辅以膀胱内灌注化疗药物或生物制剂治疗，这样不但可杀灭残留、种植的肿瘤细胞，还可预防肿瘤复发、防止肿瘤浸润发展。常用膀胱内灌注的化疗药物有噻替哌、丝裂霉素C、阿霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等。常用生物制剂有BCG、IFN、IL‐2等。对于T1G3的膀胱肿瘤，因其恶性度高，常发生肌浸润，且治疗后易复发，因此应引起重视，加强治疗后的随诊。在尚未向肌层浸润转移时可按表浅癌治疗，如向浸润转化时，则应按浸润癌治疗。

（2）原位癌（carcinomain situ）：原位癌为分化程度差、多灶性、易复发的表浅膀胱肿瘤，50%～80%的原位癌可发展成浸润癌。原位癌可单独存在，或存在于膀胱癌旁。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润时，应尽早行全膀胱切除术。对于原位癌的治疗原则是：应将能见到的局部病变及并发的乳头状癌作经尿道电切术，或行腔内激光或光动力学治疗，其中光动力学治疗（photodynamic therapy，PDT）是利用光敏物质的光敏毒性杀伤肿瘤细胞，对原位癌等有较好的治疗效果。然后辅以膀胱内BCG或化疗药物灌注。

（3）复发的表浅癌：单纯的局部手术治疗如经尿道电切术后，多数病人肿瘤复发，甚至少数发展为浸润性癌。手术治疗原则同原发性肿瘤，但为避免肿瘤对药物的耐受性，应该用不同类型的化疗药物或生物制剂。

  2.浸润性膀胱肿瘤（invasivebladder cancer）

  是指T2～T4期的膀胱肿瘤。这种肿瘤多数起始即为浸润性，只有15%～30%是由浅表膀胱肿瘤发展成为浸润性的。除少数分化良好，局限的T2期肿瘤可行经尿道电切除外，一般需要行膀胱部分切除术或膀胱全切除术。膀胱部分切除术适用于膀胱侧壁、顶、底部单个局限的浸润性肿瘤。膀胱部分切除的范围应包括距离肿瘤2cm以内的全层膀胱壁。如肿瘤在输尿管口附近或侵及输尿管口，应行输尿管下端切除、输尿管膀胱吻合术。反复复发、多发或侵犯膀胱颈、三角区的肿瘤，应行膀胱全切除术或根治性膀胱全切除术。前者应包括膀胱、前列腺和精囊，后者尚应包括盆腔淋巴结清扫。由于膀胱全切除术后残余尿道内发生肿瘤的病例不少，因此对于多器官尿路上皮肿瘤或三角区，膀胱颈，前列腺部尿道内的肿瘤，应考虑同时行尿道全切除术。

 全膀胱切除后须行尿路改道和膀胱替代。最常用的是肠道代膀胱术，包括非可控性或可控性，后者又分为异位可控和正位可控性肠道代膀胱术。

 膀胱全切除术前可行放射治疗，以杀死肿瘤细胞减少术中扩散。开始常用40Gy，4～6周完成，而后行根治性膀胱切除术，可提高生存率。对于手术根治困难的晚期膀胱肿瘤亦可进行放射治疗或放疗化疗联合应用。

 已有转移的膀胱癌应以化疗为主。目前认为比较有效的化疗药有顺铂、卡铂、阿毒素、甲氨蝶呤、长春新碱、环磷酰胺、5‐氟尿嘧啶等。