英文名称 ：ureteral calculi

输尿管结石是一种常见病，占泌尿系统结石的28.8%，绝大多数来源于肾，包括肾结石或体外震波后结石碎块下落所致。由于尿盐晶体易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石少见。输尿管结石大多为单个，左右侧发病大致相似，双侧输尿管结石占2%~6%。临床多见于青壮年，20~40岁发病最高，男与女之比为4.5∶1，结石位于输尿管下段最多，占50%~60%。输尿管结石可引起上尿路梗阻和扩张积水，并危害患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。

解剖学上输尿管的三个狭窄部将其分为上、中、下三段：①肾盂输尿管连接部；②输尿管与髂血管交叉处；③输尿管的膀胱壁内段，此三处狭窄部常为结石停留的部位。除此之外，输尿管与男性输精管或女性子宫阔韧带底部交叉处以及输尿管与膀胱外侧缘交界处管径较狭窄，也容易造成结石停留或嵌顿。过去的观点认为，下段输尿管结石的发病率最高，上段次之，中段最少。但最新的临床研究发现，结石最易停留或嵌顿的部位是输尿管的上段，约占全部输尿管结石的58%，其中又以第3腰椎水平最多见；而下段输尿管结石仅占33%。在肾盂及肾盂输尿管连接部起搏细胞的影响下，输尿管有节奏的蠕动，推动尿流注入膀胱。因此，在结石下端无梗阻的情况下，直径≤0.4cm的结石约有90%可自行降至膀胱随尿流排出，其他情况则多需要进行医疗干预。

（一）实验室检查

1.尿液检查 

尿液常规检查可见镜下血尿，运动后血尿加重具有一定意义。伴感染时有脓尿。结晶尿多在肾绞痛时出现。尿液pH可为分析结石成分提供初步依据。尿液培养可指导尿路感染抗生素的使用。

2.血液常规检查 

剧烈的输尿管绞痛可导致交感神经高度兴奋，机体发生应激反应，出现血白细胞升高；当其升到13×10⁹/L以上则提示存在尿路感染。血电解质、尿素和肌酐水平是评价总肾功能的重要指标，当由于输尿管梗阻导致肾脏积水、肾功能损害时，常需要结合上述指标指导制订诊疗方案。

3.结石分析及尿液分析

（二）影像学检查

影像学检查是确诊结石的主要方法。目的在于明确结石的位置、数目、大小、可能的成分、可能的原因、肾功能、是否合并肾积水、是否合并感染、是否合并尿路畸形、既往治疗情况等。所有具有泌尿系结石临床症状的患者都应该行影像学检查，其结果对于结石的进一步检查和治疗具有重要的参考价值。

1.B超

超声波检查是一种简便、无创伤的检查，是使用最广泛的输尿管结石的筛查手段。它可以发现2mm以上非X线透光结石即通常所称“阳性”结石及X线透光结石即“阴性”结石。超声波检查还可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾皮质、实质厚度和集合系统的情况。超声检查能同时观察膀胱和前列腺，寻找结石形成的诱因和并发症。但输尿管壁薄，缺乏一个良好的“声窗”衬托结石的背景，因此输尿管结石检出率低于肾结石。不过一旦输尿管结石引起上尿路积水，则可沿积水扩张的输尿管下行，扫查到输尿管上段的结石或提示梗阻的部位。由于受肠道及内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中段结石较困难。而采用充盈尿液的膀胱作为“声窗”，则能发现输尿管末端的结石。此外，经直肠超声波检查（TRUS）也能发现输尿管末端的结石。尽管超声波检查存在一定的缺陷，但其仍是泌尿系结石的常规检查方法，尤其是在肾绞痛时可作为首选方法。

2.尿路平片（KUB平片）

尿路平片可以发现90%左右非X线透光结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且通过结石影的明暗初步提示结石的化学性质。因此，可以作为结石检查的常规方法。在尿路平片上，不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸铵镁、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯性尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线，胱氨酸结石的密度低，后者在尿路平片上的显影比较淡。最近还有研究者采用双重X线吸光度法（dual X-ray absorptiom-etry）检测结石矿物质含量（stone mineral content，SMC）和密度（stone mineral density，SMD）。并在依据两者数值评估结石脆性的基础上，为碎石方法的选择提供重要依据。他们认为当结石SMC＞1.27gm时，应采用PCNL或URSL等方法，而不宜选择ESW L。

与肾或膀胱结石相比，输尿管结石一般体积较小，同时输尿管的走形区域有脊椎横突及骨盆组织重叠，因此即使质量优良的KUB平片，尽管沿输尿管走行区域仔细寻找可能增加结石检出的几率，但仍有约50%急诊拍片的结石患者无法明确诊断。腹部侧位片有助于胆囊结石与输尿管结石的鉴别，前者结石影多位于脊柱的前侧；后者多位于脊柱的前缘之后。钙化的淋巴结、静脉石、骨岛等也可能被误认为结石，需仔细鉴别。可插入输尿管导管拍摄双曝光平片，如钙化影移动的距离和导管完全一致，则表明阴影在导管的同一平面。另外，由于输尿管的走行不完全位于一个冠状平面，因此KUB片上结石影存在不同的放大倍数，输尿管中段放大率最大，下段最小。因此，中段结石下移，结石影会缩小，此时不应认为结石溶解。

3.静脉尿路造影（IVU）

静脉尿路造影应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，发现有无尿路的发育异常，如输尿管狭窄、输尿管瓣膜、输尿管膨出等。确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线透光结石，鉴别KUB平片上可疑的钙化灶。此外，还可以初步了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的。在肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致肾脏排泄功能减退，尿路不显影或显影不良，进而轻易诊断为无肾功能。因此建议在肾绞痛发生2周后，梗阻导致的肾功能减退逐渐恢复时，再行IVU检查。

IVU的禁忌证主要包括：①对碘剂过敏、总肾功能严重受损、妊娠早期（3个月内）、全身状况衰竭者为IVU绝对禁忌证；②肝脏功能不全、心脏功能不全，活动性肺结核、甲状腺功能亢进、有哮喘史及其他药物过敏史者慎用；③总肾功能中度受损者、糖尿病、多发性骨髓瘤的患者肾功能不全时避免使用。如必须使用，应充分水化减少肾脏功能损害。

4.CT扫描

随着CT技术的发展，越来越多复杂的泌尿系统结石需要做CT扫描以明确诊断。CT扫描不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而且螺旋CT还能够同时对所获取的图像进行二维及三维重建，获得矢状或冠状位成像，因此，能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的微小结石（如0.5mm的微结石）。关于CT扫描的厚度，有研究者认为，采用3mm厚度扫描可能更易发现常规5mm扫描容易遗漏的微小的无伴随症状的结石，因而推荐这一标准。而通过CT扫描后重建得到的冠状位图像能更好地显示结石的大小，为结石的治疗提供更为充分的依据，但这也将增加患者的额外费用。CT诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性肾绞痛患者的确诊，可以作为B超、X线检查的重要补充。CT片下，输尿管结石表现为结石高密度影及其周围水肿的输尿管壁形成的“框边”现象。近期研究发现，双侧肾脏CT值相差5.0Hu以上，CT值较低一侧常伴随输尿管结石导致的梗阻。另外，结石的成分及脆性可以通过不同的CT值（Hu单位）改变进行初步的评估，从而对治疗方法的选择提供参考。对于碘过敏或者存在其他IVU禁忌证的患者，增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能的改变情况。有的研究认为，增强CT扫描在评价总肾和分肾功能上，甚至可以替代放射性核素肾脏扫描。

5.逆行（RP）或经皮肾穿刺造影

属于有创性的检查方法，不作为常规检查手段，仅在静脉尿路造影不显影或显影不良以及怀疑是X线透光结石、需要作进一步的鉴别诊断时应用。逆行性尿路造影的适应证包括：①碘过敏无法施行IVU；②IVU检查显影效果不佳，影响结石诊断；③怀疑结石远端梗阻；④需经输尿管导管注入空气作为对比剂，通过提高影像反差显示X线透光结石。

6.磁共振水成像（MRU）

磁共振对尿路结石的诊断效果极差，因而一般不用于结石的检查。但是，磁共振水成像（MRU）能够了解上尿路梗阻的情况，而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。因此，对于不适合做静脉尿路造影的患者（例如碘造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和妊娠妇女等）可考虑采用。

7.放射性核素显像

放射性核素检查不能直接显示泌尿系结石，但是，它可以显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，肾动态显影还可以用于评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况。

8.膀胱镜、输尿管镜检查

输尿管结石一般不需要进行膀胱镜检查，其适应证主要有：①需要行IVU或输尿管插管拍双曝光片；②需要了解碎石后结石是否排入膀胱。输尿管镜检查见本章第三节输尿管镜碎石术。

输尿管结石的治疗旨在解除梗阻、缓解或去除疼痛、清理结石、改善肾功能和预防复发。输尿管结石的治疗包括对症治疗、药物排石治疗、药物溶石治疗、ESWL、PCNL、输尿管镜碎石取石、腹腔镜取石和开放手术取石等。

1.对症治疗

主要是控制肾绞痛，在明确诊断后可用阿托品0.5mg与哌替啶50~100mg肌注，痛区亦可热敷或行针刺，腰部敏感区可行皮下1%利多卡因封闭。亦可用硝苯地平或吲哚美辛栓剂塞肛。有恶心、呕吐、腹胀者可适当输液。

2.药排石治疗

适用于直径<0.6cm、表面光滑、结石以下无明显梗阻的结石。近年来，研究表明，口服α-受体阻滞剂（坦索罗辛、多沙唑嗪、阿夫唑嗪等）或钙离子通道拮抗剂，能使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出，特别是对于输尿管下段结石效果更明显。

3.药物溶石治疗

只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，而含有尿酸铵或尿酸钠的结石则效果差。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断及引流治疗时，如插管成功到达结石上方，可在严密观察下用碱性药物局部灌注溶石，较口服溶石药溶石速度更快。

4.ESWL

早期ESWL只限于治疗输尿管上段结石。随着治疗经验的积累和碎石机的改进，目前输尿管全长任何部位的结石都可以用ESWL治疗。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态，周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎难度较大，治疗的成功率较低，结石排净率为53%~97%，再次治疗率10%~30%。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。同时必须加强震波时的定位准确性，有困难者同时行排泄性尿路造影或做膀胱镜逆行插管造影，以协助定位。目前认为，输尿管上段结石宜采用仰卧位并稍向患侧倾斜，这种体位一方面可以减轻脊柱阻挡X线而有利于结石的观察与定位，另一方面可使冲击波避开椎体的阻挡而减少衰减，提高碎石效率。中段结石采用侧俯卧位，患侧向上，这种体位可使肠管挤向对侧，减少了肠道气体对冲击波的干扰。下段输尿管结石宜采用斜侧半卧位，对于髂骨翼重叠部位的结石应采用俯卧位，不能俯卧位者可改用坐位或者半坐位，适当提高电压，均可取得一定的成功率。

ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，停留时间过长、或者结构致密的结石（如胱氨酸结石）的碎石效果较差。对于复杂结石（结石过大或包裹很紧）常需多次碎石或者需联合应用ESWL和其他微创治疗方式（如输尿管支架或输尿管镜碎石术等）。对直径≤1cm上段输尿管结石首选ESWL，>1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PCNL取石/碎石；对中下段输尿管结石可首选输尿管镜碎石术。目前，对于患输尿管结石特别是输尿管下段结石的妊娠妇女，ESWL是唯一绝对禁忌证。大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，而有些输尿管结石（如阴性结石、需要协助定位的小结石、体积巨大结石等）需放置输尿管支架管，通过结石部位或者留置于结石下方行原位碎石，对治疗有一定的帮助；也可以将输尿管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。

5.输尿管镜碎石取石术

自20世纪80年代输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。新型小口径硬性、半硬性和软性输尿管镜的应用，与新型碎石设备如超声碎石、液电碎石、气压弹道碎石和激光碎石的广泛结合，以及输尿管镜直视下套石篮取石等方法的应用，使得整个输尿管结石都能得到高效、微创治疗，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率。目前认为，半硬性输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管结石特别是中、下段结石首选的治疗方法，具有微创、高效、安全、恢复快等优点。综合文献报道，碎石成功率为98%~100%，结石排净率为87%~100%。

输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医师的技术水平和临床经验以及患者本身的条件和意愿等综合考虑。

（1）适应证和禁忌证

1）目前输尿管镜取石术的适应证包括：①输尿管下段结石；②输尿管中段结石；③ESWL失败后的输尿管上段结石；④ESWL或者PCNL后形成的“石街”；⑤结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；⑥透X线的阴性输尿管结石，ESWL定位困难；⑦体型肥胖、坚硬、停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。

2）禁忌证：①不能控制的全身出血性疾病；②严重的心肺功能不全，无法耐受手术；③未控制的泌尿道感染；④严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；⑤严重髋关节畸形，截石位困难。

（2）治疗方法

1）先在直视下将输尿管镜由尿道插入膀胱，找到患侧输尿管口，将安全导丝（guidewire）置入患侧输尿管，然后在安全导丝引导下，向输尿管开口导入输尿管镜。输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管管口的大小。输尿管硬镜或半硬性输尿管镜均可以在直视下逆行插入上尿路。输尿管软镜需要借助输尿管镜镜鞘或通过接头导入一根安全导丝，在其引导下插入输尿管。对于采用逆行输尿管镜途径困难、梗阻明显的输尿管中上段结石患者，可通过PCN通道行顺行输尿管镜取石术。

2）在进镜过程中，利用注射器或者液体灌注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。

3）经输尿管镜看见结石后，利用碎石设备（如钬激光、气压弹道、超声等）将结石粉碎成3mm以下的碎片。而对于那些小结石以及直径≤5mm的碎片也可用套石篮或取石钳直接取出。

4）手术结束时，并非所有患者都需常规放置双J管，但遇有下列情况，宜放置双J管引流：①较大的嵌顿性结石（>1cm）；②输尿管黏膜明显水肿或有出血；③输尿管损伤或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术；⑥较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；⑦碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗；⑧伴有明显的上尿路感染。一般放置双J管2~4周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置4~8周甚至更长时间。

（3）并发症：输尿管镜取石术并发症的发生率与所用的设备、术者的技术水平和患者本身的条件等有明显关系。据报道发生率为5%~9%，较为严重的并发症发生率为0.6%~1%。

近期并发症及其处理包括：①感染：根据尿细菌培养及药敏试验应用敏感抗生素积极抗感染治疗。②黏膜下损伤：放置双J支架管引流1~2周。③假道：放置双J支架管引流4~6周。④穿孔：为主要的急性并发症之一。小的穿孔可放置双J支架管引流2~4周，如穿孔严重，应进行手术修补（输尿管端-端吻合术等）。⑤输尿管断裂或长段输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一。应积极手术重建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）。

输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率为0.6%~1%。输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、输尿管结石嵌顿伴息肉形成、多次ESWL致输尿管黏膜破坏等是输尿管狭窄的主要危险因素。远期并发症及其处理如下：①输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端-端吻合术；②输尿管闭塞：狭窄段切除端-端吻合术或输尿管膀胱再植术；③输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术。

6.腹腔镜输尿管取石术

仅用于ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败以及输尿管镜取石或ESWL存在禁忌证的情况下，例如存在输尿管狭窄等。手术途径有经腹腔和后腹腔两种，腹腔镜下的输尿管切开取石可以作为开放手术的另一种替代选择。需注意该类手术有一小部分病例会出现术中结石漂移，需要术中结合软镜取石或二期手术取石。

7.开放手术取石

随着ESWL、PCNL及URSL等微创技术的不断应用与发展，使得95%以上的患者免于开放手术的痛苦，取得满意效果。输尿管结石的开放性手术取石仅用于：ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败、严重并发症以及输尿管镜取石或ESWL存在禁忌证的情况下，例如：输尿管严重穿孔、撕脱、存在重度输尿管狭窄等。手术前须拍尿路X线片定位。