英文名称 ：renal calculus

中文别名 ：肾石症

肾结石在泌尿系结石中占重要地位，随着人们物质生活水平的提高，营养状况的改善，加重了饮食调配的不合理，高蛋白、高糖饮食成分的提高，使上尿路结石（特别是肾结石）的发病率不断上升。任何部位的结石都可以始发于肾，而肾结石又直接危害肾。结石常始发于下盏和肾盂输尿管连接处，可为单个或多发，其大小非常悬殊，小的如粟粒，甚至为泥沙样，大者可充满肾盂和整个肾盏，呈铸形结石。双肾结石约占8%~15%。男女之比约3~9∶1，中青年占80%。

肾结石的形成原因非常复杂。包括四个层面的因素：外界环境、个体因素、泌尿系统因素以及尿液的成石因素。外界环境包括自然环境和社会环境，流行病学中提到的气候和地理位置属于自然环境，而社会经济水平和饮食文化属于社会环境。个体因素包括：种族和遗传因素、饮食习惯、代谢性疾病和药物等。泌尿系统因素包括肾损伤、泌尿系统梗阻、感染、异物等。上述因素最终都导致尿液中各种成分过饱和、抑制因素的降低、滞留因素和促进因素的增加等机制，导致肾结石的形成。

与肾结石形成有关的各种代谢性因素包括：尿pH值异常、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症等。其中常见的代谢异常疾病有：甲状旁腺功能亢进、远端肾小管性酸中毒、痛风、长期卧床、结节病、皮质醇增多或肾上腺功能不全、甲状腺功能亢进或低下、急性肾小管坏死恢复期、多发性骨髓瘤、小肠切除、Crohn病、乳‐碱综合征等。

药物引起的肾结石占所有结石的1%左右。药物诱发结石形成的原因有两类。一类为能够诱发结石形成的药物，包括钙补充剂、维生素D、维生素C（每天超过4g）、乙酰唑胺（利尿剂）等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。另一类为溶解度低的药物，在尿液浓缩时析出形成结石，药物本身就是结石的成分，包括磺胺类药物、氨苯蝶啶、茚地那韦（indinavir，抗病毒药物）等。

尿路梗阻、感染和异物是诱发肾结石的主要局部因素，而梗阻、感染和结石等因素可以相互促进。各种解剖异常导致的尿路梗阻是肾结石形成的重要原因，临床上容易引起肾结石的梗阻性疾病包括机械性梗阻和非机械性梗阻两大类。其中机械性梗阻原因包括：肾小管扩张（髓质海绵肾）、肾盏盏颈狭窄（包括肾盏憩室、肾盏扩张）、肾盂输尿管连接部狭窄、马蹄肾及肾旋转不良、重复肾盂输尿管畸形、输尿管狭窄（包括炎症性、肿瘤、外压性因素）、输尿管口膨出等。非机械性梗阻原因包括：神经源性膀胱、膀胱输尿管反流和先天性巨输尿管等。反复发作的泌尿系统感染、肾盂肾炎是导致感染性肾结石的常见原因。

了解结石的成分和病因，对于肾结石的治疗和预防有重要的指导意义。

肾结石的形成通常是由于尿液中的盐因各种因素造成溶解和沉淀失衡所致。一方面，肾脏要重吸收水分，并分泌一些溶解度较低的代谢产物；另一方面，尿液中含有一些抗晶体形成的物质，来维持溶解和沉淀的平衡。当不溶性物质分泌速率增加和/或水分重吸收过度，或当尿中结晶形成抑制物含量减少时，尿液便会呈现过饱和状态，导致晶体析出并逐渐增大、聚集，最终形成肾结石。

反复发作肾结石的成年患者和初发的肾结石儿童均应进行全面评估，以明确结石成因，指导治疗，预防发作。评估的基本内容包括一份完整的病史：既往结石发作的频率、程度、结石大小和数量、首发年龄、手术干预措施、尿路感染、肠道病变或肠道手术史、腹泻或滥用泻药史、结石家族史以及提示甲状旁腺功能亢进（简称甲旁亢）的症状或体征等。此外，还应包括饮食饮水习惯、维生素（如维生素C、维生素D）和其他微量元素的补充、药物应用（如乙酰唑胺、利尿剂）等。实验室检查包括尿沉渣镜检检测晶体的情况，24小时尿定量分析尿钙、草酸、尿酸、pH、尿量、肌酐和枸橼酸的排泄，有条件的实验室还可检测草酸钙、磷酸钙和尿酸饱和度用于病情分析。

目前肾结石70%~80%为草酸钙结石、磷酸钙结石或两者的混合物，10%为鸟粪石，10%为尿酸结石，其余不到1%为胱氨酸结石或药物相关肾结石。男性多见含钙结石和尿酸结石，女性多见鸟粪石。绝大多数含钙肾结石能在X线片上显影。

（一）含钙结石

含钙结石是由草酸钙结石或草酸钙与磷酸钙/尿酸钙组成的混合结石。高尿钙、尿量减少和低枸橼酸尿的患者容易发生含钙结石。碱性尿会促进磷酸钙结石的形成。高草酸尿是草酸钙结石形成的危险因素，常发生于肠道疾病和遗传性草酸代谢障碍的患者。饮食中草酸的摄入对结石的形成也非常重要，大量食入则增加尿中草酸排泄，从而促进草酸钙结石的形成。大剂量维生素C治疗时，维生素C的代谢将增加草酸的生成。外科减重手术多采用Rou-Y吻合、胃部分切除等，容易导致吸收不良，草酸钙结石形成渐成为该治疗的常见并发症。腹泻可以导致容量不足和尿量减少，同时大便中碳酸氢盐的丢失导致代谢性酸中毒，使得尿中pH下降及低枸橼酸尿，亦可致尿酸结石和草酸钙结石的形成。

（二）尿酸结石

单纯的尿酸结石可透光，因此X线检查不能显影，但超声波和CT仍可探测到。尿酸结石可发生于高尿酸血症的患者中，15%~20%的尿酸结石患者有痛风史。饮食中摄入高动物蛋白，由于嘌呤含量增加，使血尿酸增加，从而增加尿酸结石形成的危险。当尿pH<5.5时，尿酸溶解度下降；而当pH>6.5时，尿酸溶解度增加。

（三）鸟粪石

鸟粪石又称为磷酸镁氨结石或感染性结石。女性发病率高于男性。此类结石由细菌性上尿路感染所致，通常为产尿素酶的细菌（常见为变形杆菌和克雷伯菌）感染。正常情况下尿磷酸铵未达到饱和，而尿素酶可将尿素分解为NH₃和CO₂，NH₃水解为并使尿液pH升高至8或9，与CO₂水合为H₂CO₃，进而解离成，后者结合钙离子生成Ca-CO₃。最终与和Mg²⁺结合形成了MgNH₄PO₄（鸟粪石）。鸟粪石也可继发于含钙结石、尿酸结石和胱氨酸结石发生感染后，特别是接受器械操作的患者。

（四）胱氨酸结石

只存在于胱氨酸尿患者中，这是一种常染色体隐性遗传病，在美国成人中的发病率是1∶15 000，肾结石是唯一的临床表现，系肾小管转运功能异常、尿中排出大量胱氨酸所致。胱氨酸尿男女患病率相同，但男性患者症状更为严重。结石形成于疾病的最初10~40年间，且会逐渐变大、多发和双侧改变。尿中找到典型的六角型晶体，可确诊该病。尿路感染和梗阻常见。

病理变化的特点和程度取决于肾结石的性质、部位、大小、多少、形状、活动度及尿液引流的影响，有无感染和增大速度对肾脏的病理变化关系亦较密切。尿路梗阻、感染和异物是诱发肾结石的主要局部因素，而梗阻、感染和结石等因素可以相互促进，互为因果。各种解剖异常导致的尿路梗阻是肾结石形成的重要原因，临床上容易引起肾结石的梗阻性疾病包括机械性梗阻和非机械性梗阻两大类。梗阻可导致肾积水，积水易发生感染，感染又可加重梗阻。如此反复恶化可使肾实质遭到破坏，最后使肾功能完全丧失。但结石的大小与梗阻的程度不一定成正比关系。

此外，肾结石，尤其多发性结石，在继发感染的基础上发生癌变，多为鳞状上皮癌。因此在多发性肾结石诊疗中要想到癌变之可能。

一、影像学检查

明确肾结石的主要影像学检查为B超、泌尿系统平片（plain fil m of kidneys ureters and bladder，KUB）及静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）和腹部CT。通过影像学检查不但要明确是否存在肾结石，还需明确肾结石的位置、数目、大小、形态、可能的成分、是否合并肾积水、是否合并尿路畸形等情况。当然，诊断肾结石的同时，还应当明确尿路其他部位是否存在结石。磁共振、逆行造影、顺行造影和放射性核素检查在肾结石及其相关诊断中也有一定的作用。

（一）B超

由于B超简便、快捷、经济、无创，对肾结石的诊断准确性较高，是《CUA尿路结石诊疗指南》推荐检查项目。B超可以发现2mm以上的肾结石，包括透X线的尿酸结石。B超还可以了解是否存在肾积水。肾结石的B超表现为肾脏集合系统中的强回声光团伴声影，伴或不伴肾盂肾盏扩张（图1）。肾结核的钙化在B超上的部位在肾实质，同时可能发现肾实质的破坏和空洞。但B超检查的不足之处是对于输尿管结石的诊断存在盲区，对肾功能的判断不够精确，对肾脏的钙化和结石的鉴别存在一定困难。

图1 肾结石伴肾盂肾盏积水

（二）泌尿系统平片

KUB是《CUA尿路结石诊疗指南》推荐的常规检查方法。摄片前需要排空肠道，摄片范围包括全泌尿系统，从11胸椎至耻骨联合。90%左右的肾结石不透X线，在KUB平片上可显示出致密影。KUB平片可初步判断肾结石是否存在，以及肾结石的位置、数目、形态和大小，并且初步地提示结石的化学性质（图2）。在KUB平片上，不同成分的结石显影程度从高到低依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含钙尿酸盐结石。纯尿酸结石和黄嘌呤结石能够透过X线，在KUB平片上不显影，称为透X线结石或阴性结石。胱氨酸结石的密度低，在KUB平片上的显影比较浅淡。应当注意，KUB片上致密影的病因有多种，初诊时不能只根据KUB平片确诊肾结石，更不能只凭KUB就进行体外碎石、手术等治疗。需要结合B超、静脉尿路造影或CT等与肾结核钙化、肿瘤钙化、腹腔淋巴结钙化、胆囊结石等其他致密影相鉴别。KUB可用于肾结石治疗后的复查。

图2 左肾结石

（三）静脉尿路造影

又称静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）。IVU是《CUA尿路结石诊疗指南》推荐的检查方法。在非肾绞痛发作期，KUB/IVU是诊断尿路结石的“金标准”。IVU应与KUB平片联合进行（图3），通常在注射造影剂后10分钟和20分钟摄片。通过IVU可了解肾盂肾盏的解剖结构，确定结石在集合系统的位置，还可以了解分侧肾功能，确定肾积水程度，并与其他KUB平片上可疑的致密影相鉴别。KUB平片上不显影的尿酸结石在IVU片上表现为充盈缺损。如一侧肾脏功能受损严重而不显影时，延迟至30分钟以上拍片常可以达到肾脏显影的目的，也可应用大剂量造影剂进行造影。应当注意，肾绞痛发作时，急性尿路梗阻可能会导致患侧尿路不显影或显影不良，对分肾功能的判断带来困难，应尽量避免在肾绞痛发作时行IVU。

在使用造影剂时，应当注意以下问题：①使用前应进行造影剂过敏试验，对于有过敏史或可能存在造影剂过敏风险时，可在检查前应用糖皮质激素和（或）抗组胺药物，并且避免使用离子型造影剂。②静脉使用造影剂可能导致肾脏灌注减低和肾小管损害。使用造影剂3日内血清肌酐增高超过44μmol/L，如无其他合理解释，则考虑出现造影剂损害。危险因素包括：血清肌酐异常、脱水、超过70岁、糖尿病、充血性心衰、应用非甾体类抗炎药物或氨基糖苷类药物（应停药24小时以上）等。应当避免在48小时内重复使用造影剂。③糖尿病患者如服用二甲双胍，造影剂可能会加重其乳酸酸中毒。应在造影后停服二甲双胍48小时，如肾功能异常，还应在造影前停服48小时；如怀疑出现乳酸酸中毒，应检测血pH、肌酐和乳酸。④未控制病情的甲状腺功能亢进者，禁用含碘造影剂。

图3 IVU

（四）逆行造影

通过膀胱镜进行输尿管逆行插管进行造影，为有创检查，不作为肾结石的常规检查手段。在IVU尿路不显影或显影不良、或对造影剂过敏、不能明确KUB片上致密影的性质又无条件行CT检查时，可行逆行造影。逆行造影可以清晰直观地显示上尿路，判定是否同时存在肾盂输尿管连接部狭窄等解剖因素。传统的逆行插管双曝光已很少应用。

（五）顺行造影

已行肾穿刺造瘘者，可通过造瘘管顺行造影了解集合系统的解剖以及与结石的关系。

（六）CT

CT是《CUA尿路结石诊疗指南》可选检查方法。CT在尿路结石诊断中的应用越来越普及。螺旋CT平扫（图4）对肾结石的诊断准确、迅速，其准确率在95%以上，高于KUB和IVU，能够检出其他影像学检查中可能遗漏的小结石。而且不需要肠道准备、不必使用造影剂、不受呼吸的影响。CT片上结石的不同的CT值可以反映结石的成分、硬度及脆性，可以为体外碎石等治疗方法的选择提供参考。增强CT能够显示肾脏积水的程度、观察肾实质的血供和造影剂的排泌情况、测算肾实质的体积，从而反映肾脏的形态和功能。CT还能明确肾脏的解剖、结石的空间分布和周围器官的解剖关系，指导经皮肾镜等治疗。此外，CT还可以发现其他腹腔内的病变。CT增强及三维重建可以进行CT尿路显像（CT Urography，CTU）（图5），可以代替IVU。由于CT的诸多优势，有逐步代替KUB/IVU成为尿路结石的首选检查方法的趋势。

图4

图5

（七）磁共振（MR）

MR对尿路结石的诊断不敏感，结石在MR的T1、T2加权像上都表现为低信号。但磁共振水成像（MR urography，MRU）能够了解上尿路梗阻的形态（图6），而且不需要造影剂即可获得与静脉尿路造影同样的效果，不受肾功能改变的影响。适合于对造影剂过敏者、肾功能受损者、未控制的甲亢患者以及儿童和妊娠妇女等。

图6 左肾结石

（八）放射性核素检查

肾图和肾动态显像可以评价肾功能，并不受肾功能异常的影响，在肾功能异常时可以进行该检查。肾动态显像可以了解肾脏血流灌注状况、测定分肾肾小球滤过率以及判断是否存在尿路梗阻以及梗阻性质等信息，因此对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值。此外，甲状旁腺99mTc‐MIBI（锝‐99‐甲氧异丁基异腈）显像是甲状旁腺功能亢进的定位诊断的最佳检查方法。

二、实验室检查

通过实验室检查可以辅助结石的诊断、了解患者的肾功能、是否合并感染、是否合并代谢性疾病等。

（一）尿常规

尿常规可以提供多种信息，在肾结石诊断中具有非常重要的意义。全部结石患者都应行尿常规检测。肾结石患者在绞痛发生后和运动后常出现镜下血尿。尿WBC增多和亚硝酸盐阳性表明结石合并细菌感染。尿pH与某些结石有关，如尿酸和胱氨酸在酸性尿中容易产生，用碱化尿液的方法进行溶石治疗时需要监测尿的pH；感染性结石患者的尿液呈碱性；如晨尿pH过高超过5.8，应怀疑远端肾小管酸中毒的可能。尿中出现各种成分的结晶有助于结石的诊断。

（二）尿培养及细菌敏感药物试验

尿WBC增多者，应行此项检查，以指导临床进行敏感抗生素的选择。

（三）血常规

肾绞痛时可伴有血WBC短时轻度增高。结石合并感染或发热时，血WBC可明显增高。结石导致肾功能不全时，可有贫血表现。

（四）血生化检查

血清肌酐、尿素氮和肾小球滤过率反映总肾功能。肾功能不全时可出现高血钾或二氧化碳结合力降低。远端肾小管酸中毒时，可出现低钾血症和血氯增高。甲状旁腺功能亢进时骨溶解增加，可导致血碱性磷酸酶增高。

（五）尿液代谢因素的检测

24小时尿的尿量、钙、磷、镁、钠、钾、氯、草酸、枸橼酸、磷酸、尿酸、尿素、胱氨酸等。标本最好留两次。标本中加入适量盐酸可以预防尿液储存过程中析出草酸钙和磷酸钙沉淀，避免维生素C氧化成草酸，并预防尿液中细菌生长而改变尿液某些成分。在酸化尿液中尿酸和胱氨酸发生沉淀，如需检测其中的尿酸和胱氨酸，则必须加碱使其尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿液可以进行尿酸盐分析；由于尿液存放一段时间后其pH可能发生改变，检测尿pH时需要收集新鲜晨尿。

（六）血液代谢因素的有关检查

包括血钙、磷、钾、氯、尿酸、白蛋白等。测定血钙可以发现甲状旁腺功能亢进或其他导致高钙血症的原因，测定白蛋白可以矫正结合钙对血钙浓度的影响。如血钙浓度≥2.60mmol/L，应怀疑甲状旁腺功能亢进的可能，可以重复测定血钙并测定甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平。尿酸结石患者血尿酸可能增高。肾小管酸中毒可以表现为低钾血症、高氯性酸中毒。

（七）尿酸化试验

早餐后服用氯化铵0.1g/kg体重，饮水150ml，上午9点开始每小时收集尿液测定pH并饮水150ml，共进行5次。如尿的pH≤5.4则不存在肾小管酸中毒。

（八）结石成分分析

自发排出的结石、手术取石和体外碎石排出的结石应进行结石成分分析，以明确结石的性质，为溶石治疗和预防结石复发提供重要依据，还有助于缩小结石代谢异常的诊断范围。结石成分分析方法包括物理方法和化学方法两类。物理分析法比化学分析法精确，常用的物理分析法是X线晶体学和红外光谱法。红外光谱法既可分析各种有机成分和无机成分，又可分析晶体和非晶体成分，所需标本仅为1mg。化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，而且分析结果不很精确，但该法简单价廉，可以基本满足临床需要。

（一）急性发作的处理

急性发作时的外科手术适应证是：梗阻、尿路感染、肾功能减退、顽固性疼痛或呕吐、孤立肾或移植肾的梗阻。首先要止痛，可使用NSAIDs，与麻醉药物止痛效果相同，且无明显恶心，但肾功能不全者慎用。疼痛与肾包膜被牵拉有关，因此顽固性疼痛可能需要尽快解除梗阻。静脉扩容也很重要，一方面可以纠正因水摄入不足或呕吐所导致的容量不足，另一方面可以通过促进尿量的增加加快结石排出。

如无手术指征，可先行内科排石治疗，但当结石直径大于5~6mm时，结石排出的可能性小。重复影像学检查可以了解结石的排出过程，对于不透光结石可行KUB检查，而透光结石可行CT检查。如果随访1个月后结石仍没有移动，就需要泌尿外科的介入。

（二）外科治疗

直径较大的输尿管上段结石自行排出的可能性极小。如患者肾绞痛急性发作，且预测结石短时内不能自行排出，可让患者先回家口服止痛药并密切观察，如出现发热或药物不能控制的疼痛，需尽快手术治疗。

1.体外冲击波碎石术（ESWL）

通过冲击波碎石使结石在肾脏、肾盂、输尿管原位粉碎。在多重冲击波碎石后，大部分结石能够变成粉末，数日或数周后能自行排出体外。目前ESWL渐成为临床治疗泌尿系统结石的标准手段。但该技术对于肾下盏结石的治疗存在一定限制，且术后出现泌尿道损伤的发生率也较高。合并有出血性疾病、妊娠、失代偿性血管疾病、肥胖、肾功能不全者慎用该治疗。胱氨酸结石由于结石非常坚硬，也不推荐ESWL治疗。

2.经皮肾镜取石术

属于微创治疗的一种，需将膀胱镜类的装置通过在体表的小切口进入肾盂，随后通过超声波或激光碎石。但肾镜的临床应用率并不高，多用于治疗复杂性肾结石，如肾结石直径>2cm、胱氨酸结石、鹿角形结石、合并梗阻性尿路疾病、其他治疗方法失败者。

3.腹腔镜肾盂及输尿管切开取石术

针对一些无法采取体外冲击波碎石术进行治疗的患者可经腹腔镜肾盂、输尿管切开术取石治疗，该技术属于微创操作，损伤较小，安全、有效，术后患者恢复较快。

4.开放手术

针对一些复杂肾结石，体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术及腹腔镜治疗失败者，合并有复杂解剖结构者方选择开放手术治疗。

（三）内科治疗

对于无外科手术适应证且结石直径<0.6cm者，多采取内科保守治疗，包括饮食和药物治疗。

1.饮食治疗

饮食治疗的前提是了解肾结石的成因，此时患者评估显得尤为重要。液体摄入非常重要，建议肾结石患者每日尿量>2.5L。避免饮用咖啡、茶、啤酒、红酒及含糖饮料。不建议限制饮食中钙的摄入，因为钙摄入减少后肠道内难溶性草酸钙的形成也会减少，导致肠道内草酸吸收增加，使得尿液中草酸排泄增加，易形成草酸结石。需要限制草酸摄入。常见的高草酸食物有苋菜、韭菜、西芹、菠菜、木薯、甜菜、大黄、巧克力和坚果等。高草酸的食物多富含纤维、微量元素和矿物质，经常被认为是健康食物而推荐给高血压、高血脂和糖尿病患者，而当他们合并肾结石后，又慎用此类食物，需要个体化给患者制定饮食方案。

2.药物治疗

（1）含钙结石：

①噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺，可以通过促进尿液中钙的重吸收抑制含钙结石的形成，因此可用于高尿钙患者的治疗。但利尿剂易导致低钾血症，可通过测定尿液pH及尿中枸橼酸的值选择补充枸橼酸钾或氯化钾预防低钾。②枸橼酸钾：10%~60%的含钙结石患者合并低枸橼酸尿，对于此类患者，补充枸橼酸钾可预防结石的复发，同时可抑制尿液中钙的排泄。常用剂量为10~30mmol每天2次。需定期监测血钾水平，对于并发高钾血症的患者，可考虑使用碳酸氢钠、枸橼酸和枸橼酸钠合剂替代。③别嘌醇：约20%的含钙结石患者合并有高尿酸尿，对于此类患者，如通过饮食无法降低尿中尿酸的水平，建议使用别嘌醇。此外，别嘌醇同时具有独立于降尿酸作用外的抗氧化作用，对抑制结石的形成有一定作用，但需注意过敏和肝损伤等不良反应。④吡哆醇：是维生素B₆的组成成分。补充吡哆醇，可适当减少患者尿中草酸的含量，从而减少草酸钙结石的形成。

（2）尿酸结石的治疗：

由于尿酸容易在碱性尿液中溶解，因此碱化尿液在尿酸结石的治疗中尤为重要。目标尿pH为6.0~6.5，首选药物为枸橼酸钾，对于无法耐受其不良反应，可用碳酸氢钠替代。若患者血尿酸水平升高，需要低嘌呤饮食，同时使用别嘌醇减少尿酸的生成。新药非布司他为非嘌呤类的黄嘌呤氧化酶抑制剂，皮肤过敏等不良反应少，降尿酸作用强大而持久，但需注意肝功能损害等不良反应。

（3）鸟粪石的治疗：

鸟粪石由于多数直径较大，首选手术治疗。将结石完全取出后继以尿路灭菌治疗是治疗鸟粪石的有效措施。应用尿素酶抑制剂乙酰氧肟酸，可延缓结石的生长和新结石的形成，但乙酰氧肟酸有许多不良反应，如头痛、震颤和血栓静脉炎，这些限制了它的临床应用。低盐饮食也有助于预防鸟粪石。

（4）胱氨酸结石的治疗：

胱氨酸结石除大量喝水外无特别饮食推荐，每日尿量需达3L以上。碱性尿液可增加胱氨酸的溶解度，但需尿pH>7~7.5，首选枸橼酸钾。不能大量饮水及碱化尿液的患者可服用含硫醇的药物如青霉胺和硫普罗宁，这些药物可以增加胱氨酸的溶解度，但青霉胺不良反应大。卡托普利可通过它的巯基与半胱氨酸形成二硫键，从而增加胱氨酸的溶解度，也可能用于胱氨酸结石的治疗，但目前疗效尚不清楚。低动物蛋白饮食可减少胱氨酸前体物质蛋氨酸的形成，也可能有助于减少胱氨酸结石的生成。

3.中成药治疗泌尿系统结石

除以上药物与外科手段治疗泌尿系统结石外，随着中医药技术的发展，中成药在泌尿系统结石的治疗中也发挥了一定的作用。研究显示，肾石通冲剂、排石颗粒、琥珀消石颗粒、消石片、复方金钱草颗粒和石淋通片等对泌尿系统结石均有较好的临床疗效。

（一）含钙尿路结石的预防

由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议，而且，患者往往需要长期甚至终身接受治疗，因此，充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的。对于任何一种预防性措施来说，不仅需要其临床效果确切，同时，还要求它简单易行，而且没有副作用。否则，患者将难以遵从治疗。

含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。

1.增加液体的摄入

增加液体的摄入能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄入量在4L以上，使每天的尿量保持在2.0~2.5L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。

关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、柠檬水。

2.饮食调节

维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。

（1）饮食钙的含量：饮食钙的含量低于20mmol/d（800mg/d）就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。但是，饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症，口服200～400mg枸橼酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时，可以增加尿液枸橼酸的排泄。推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐等食品。成人每天钙的摄入量应为20~25mmol（800~1000mg）。推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。

（2）限制饮食中草酸的摄入：虽然仅有10%~15%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收，增加尿液草酸盐的排泄。补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的，但仅适用于肠源性高草酸尿症患者。

（3）限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。

（4）限制蛋白质的过量摄入：低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的pH，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。

（5）减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。建议尿路结石患者维持适度的体重指数（bodymass index，BMI）。

（6）增加水果和蔬菜的摄入：饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此，增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。

（7）增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率，但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。

（8）减少维生素C的摄入：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C后尿草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关，建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。

（9）限制高嘌呤饮食：伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有：动物的内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。

3.药物预防性治疗

用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。

（1）噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药（如苯氟噻、三氯噻嗪、氢氯噻嗪和吲达帕胺等）可以降低尿钙正常患者的尿钙水平，降低尿液草酸盐的排泄水平，抑制钙的肠道吸收。另外，噻嗪类药物可以抑制骨质吸收，增加骨细胞的更新，防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松现象。因此，噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症，适用于伴高钙尿症的含钙结石患者。常用剂量为氢氯噻嗪25mg，或者三氯噻嗪4mg/d。

噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症，与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用，并且可以增强预防结石复发的作用。部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍，应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。

（2）正磷酸盐：正磷酸盐能够降低1，25（OH）₂‐D₃的合成，主要作用是减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄，可以抑制结石的形成。其中，中性正磷酸盐的效果比酸性正磷酸盐好。

正磷酸盐主要应用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者，但是，目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。因此，临床上可选择性地应用于某些尿路结石患者，不作为预防性治疗的首选药物。

（3）磷酸纤维素：磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收，从而降低尿钙的排泄。主要适用于伴吸收性高钙尿症的结石患者，但临床效果还不肯定。由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症，因此目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。

（4）碱性枸橼酸盐：碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少含钙结石的复发。

临床上用于预防含钙结石复发的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用会有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而且，钾离子不会增加尿钙的排泄。因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。枸橼酸氢钾钠（友来特）具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。

尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石患者，但是，目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠（友来特）1~2g，每日3次，枸橼酸钾1~2g或者枸橼酸钾钠3g，每日2~3次。

碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，患者服用后依从性较差。

（5）别嘌醇：别嘌醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。此外，别嘌醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。

推荐别嘌醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100mg，每天3次，或者300mg，每天1次。

（6）镁剂：镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度，从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时，可以增加尿枸橼酸的含量，并提高尿的pH。因此，镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多（＜4%），因此，除枸橼酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。

（7）葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长，适用于复发性草酸钙结石的治疗，但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。

（8）维生素B₆：维生素B₆是体内草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。大剂量的维生素B₆（300~500mg/d）对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。

（9）中草药：目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是，尚缺乏临床疗效观察的报道。

（二）感染结石的预防

推荐低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸铵镁和碳酸磷灰石结石，应尽可能用手术方法清除结石。

推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的剂量相对较大（治疗量），通过1~2周的治疗，使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半（维持量）并维持3个月。要注意每月作细菌培养，如又发现细菌或患者有尿路感染症状，将药物恢复至治疗量以更好地控制感染。

酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化铵1g，2~3次/天或蛋氨酸500mg，2~3次/天。严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等，建议乙酰羟肟酸的首剂为250mg，每天2次持续4周，如果患者能耐受，可将剂量增加250mg，每天3次。

（三）尿酸结石的预防

预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH和减少尿酸的形成和排泄3个环节。

1.大量饮水

尿量保持在每日2000ml以上。

2.碱化尿液

使尿的pH维持在6.5~6.8之间，可以给予枸橼酸氢钾钠（友来特）1~2g，3次/天，枸橼酸钾2~3g或者枸橼酸钾钠3~6g，2~3次/天，或者碳酸氢钠1.0g，3次/天。

3.减少尿酸的形成

血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌醇300mg/d。叶酸比别嘌醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5mg/d。

（四）胱氨酸结石的预防

注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000ml以上，即饮水量至少要达到150ml/h。

碱化尿液，使尿的pH达到7.5以上。可以服枸橼酸氢钾钠（友来特）1~2g，每日3次。避免进食富含蛋氨酸的食品，如大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等，低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。

限制钠盐的摄入，推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下。

尿液胱氨酸的排泄高于3mmol/24h时，应用硫普罗宁（α‐巯基丙酰甘氨酸）250~2000mg/d或者卡托普利75~150mg/d。

（五）其他少见结石的预防

1.药物结石的预防

含钙药物结石的预防：补钙和补充维生素D引起的结石与尿钙的排泄增加有关，补充大剂量的维生素C可能会促进尿液草酸的排泄。因此，含钙药物结石的预防主要是减少尿钙和尿草酸的排泄，降低尿液钙盐和草酸盐的饱和度。

非含钙药物结石的预防：预防茚地那韦结石的最好方法是充分饮水，每日进水量达到3000ml以上，可以防止药物晶体的析出。酸化尿液使尿pH在5.5以下，可能有利于药物晶体的溶解。

氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺类药物结石的预防方法是大量饮水以稀释尿液，适当应用碱性药物来提高尿液的pH，从而增加药物结晶的溶解度。

2.嘌呤结石的预防

嘌呤结石（主要包括2，8‐二羟腺嘌呤结石和黄嘌呤结石）的预防上应该采取低嘌呤饮食；别嘌醇能够抑制黄嘌呤氧化酶，可减少2，8‐二羟腺嘌呤的排泄，从而起防止结石发生的作用。理论上说，碱化尿液可以促进2，8‐二羟腺嘌呤的溶解。