英文名称 ：acute pyelonephritis

急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠埃希菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠埃希菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌等。极少数为真菌、病毒等病原体。多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性。女性在儿童期、新婚期、妊娠期和老年时更易发生。尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留等情况可以造成继发性肾盂肾炎。

最常见的病原体为大肠埃希杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌。感染途径以上行性感染最常见，占95%以上。近年，随着抗生素和免疫抑制剂的广泛应用和人口老龄化，尿路感染病原体谱发生了明显变化，革兰阳性菌与真菌性尿路感染发病率增多，耐药甚至耐多药病原体也呈现明显增加的趋势。另外，宿主易感因素包括尿路梗阻、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、妊娠、女性和性活动活跃、医源性因素、泌尿系统结构异常、糖尿病、机体免疫力低下等。

性生活活跃的妇女、孕妇、老人、长期卧床或留置导尿管者及基础肾疾病和全身性疾病导致的免疫力低下者尿路感染发生率高。

急性肾盂肾炎时肾肿大及水肿，质地较软。表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。切面观见大小不等的小脓灶不规则分布在肾组织各个部分。肾盂黏膜充血水肿，散在小出血点。显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，伴出血。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，吸收后无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底清除时，肾盂肾炎可由病变迁延、反复发作成为慢性。 

1.实验室检查

考虑急性肾盂肾炎者，应进行血常规、尿常规和细菌学检查等。

（1）血液学检查：血常规呈现以中性粒细胞为主的白细胞增多。血沉快，C反应蛋白升高。

（2）尿常规检查：尿液中可见大量白细胞，通常呈团块状。在尿沉渣中见到大量的颗粒管型或白细胞管型提示急性肾盂肾炎。可出现红细胞和少量蛋白。

（3）细菌学检查：①尿沉渣涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算10个视野细菌数，取平均值，若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染；②细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿的培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥10⁵/ml，称为真性菌尿，可确诊尿路感染。耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性细菌尿。常规需氧菌培养没有微生物生长时，应怀疑厌氧菌感染。有菌血症和脓毒症表现时，应做血培养。

（4）亚硝酸盐还原试验：其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。该法可作为尿感的过筛试验。

（5）其他：急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）升高。

2.影像学检查

对大多数急性肾盂肾炎病例，临床表现、体征和实验室检查已能得到诊断，B超、X线腹部平片、静脉肾盂造影（IVP）等影像学检查并非必须。影像学检查有助于发现上尿路梗阻、结石、肿瘤、先天性畸形等促感染因素。对于可疑梗阻者，复杂的肾盂肾炎病例，抗生素治疗无效的或反复发作的急性肾盂肾炎病例，影像学检查时必要的。影像学检查还有助于急性肾盂肾炎和急腹症、肾周围脓肿等疾病的鉴别。

急性肾盂肾炎的治疗包括全身支持治疗和抗菌药物治疗。

1.全身支持治疗

包括卧床休息，给予足够营养，补充液体，保持体内水电解质平衡。多饮水，勤排尿，尿量应维持在每日1500ml以上，利于促进体内毒素排除。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每日3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长。尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。

2.抗菌药物治疗

首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌多为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。72小时显效者无需换药；否则应按照药敏结果更换抗生素。

（1）病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程10~14天。常用药物有喹诺酮类 （如氧氟沙星0.2g，每日2次；环丙沙星0.25g，每日2次）、半合成青霉素类（如阿莫西林0.5g，每日3次）、头孢菌素类 （如头孢呋辛0.25g，每日2次）等。治疗14天后，通常90%可治愈。如细菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗4~6周。

（2）严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药。常用药物，如氨苄西林1.0~2.0g，每4小时一次；头孢噻肟钠2.0g，每8小时一次；头孢曲松钠1.0~2.0g，每12小时一次；左氧氟沙星0.2g，每12小时一次。必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。治疗72小时无好转，应按照药敏结果更换抗生素，疗程不少于2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等。

（3）再发性尿路感染包括重新感染和复发。

1）重新感染：治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药后6周再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。多数病例有尿路感染症状，治疗方法与首次发作相同。对半年内发生2次以上者，可长程低剂量抑菌抑菌治疗，即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7~10天更换药物一次，连用半年。

2）复发：治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再次出现菌尿，菌种与上次相同 （菌种相同且为同一血清型），称为复发。复发的肾盂肾炎，特别是复杂性肾盂肾炎，在祛除诱发因素 （如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，应按药敏结果选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。

3.注意要点

（1）警惕肾盂肾炎并发症：急性肾盂肾炎如诊治不及时或经过标准抗菌治疗后，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾乳头坏死、肾周脓肿等。如引起脓毒症，可造成对侧肾感染及多发肾皮质脓肿，并可引起多脏器转移性脓肿和中毒性休克。

（2）警惕复杂性肾盂肾炎：肾盂肾炎反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素，包括尿路梗阻或结石、膀胱输尿管反流、神经源性膀胱、泌尿系统结构异常及基础肾脏疾病和全身性疾病导致的免疫力低下等。诱发因素存在时，单纯的抗菌药物治疗效果并不佳。

1.坚持多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法。

2.尽量避免尿路器械的使用，必须应用时，严格无菌操作。

3.如必须留置导尿管，前3天给予抗生素可延迟尿路感染的发生。

4.膀胱输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。