英文名称 ：bladder injury

膀胱位于盆腔，是贮存、排泄尿液的肌膜性囊状器官，为腹膜间位器官，其随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。儿童的膀胱位置较高，几乎全在前腹壁之后，无骨盆保护。在成年男性，膀胱介于耻骨与直肠之间，顶部及后壁的一部分为腹膜所覆盖，其下与前列腺部尿道相连，连接部后方为精囊和输精管壶腹部，膀胱与直肠之间是直肠膀胱陷凹。在膀胱排空时，全部在骨盆内；膀胱充盈时，则顶部上升与前腹壁接触。女性膀胱之后方为子宫，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性为低，女性膀胱充盈时顶部可因宫体压迫而成马鞍形，而覆盖于膀胱后壁的腹膜返折，因与子宫相连，故较男性者为高。

膀胱空虚状态时位于骨盆深部，一般不易损伤。但当骨盆骨折或贯通伤时，尖锐的骨折端及异物可撕裂膀胱。而膀胱充盈时，膀胱顶部高出耻骨联合，与前腹壁相贴，失去骨盆的保护，由于体积增大，壁薄而紧张，在受到外力作用时容易导致膀胱挫裂伤。而膀胱自发性破裂在严重醉酒状态或肿瘤、结核、神经源性膀胱等病理情况下较易发生。此外，妇产科手术、骨盆、下腹部手术及泌尿科部分手术时，均可造成医源性损伤。膀胱异物如铁钉、铁丝、缝针、游走异位金属避孕环等也可造成膀胱穿孔。

根据膀胱损伤的原因不同，膀胱损伤可分为闭合性损伤、开放性损伤、医源性损伤三类。

1.闭合性损伤

最常见，约占膀胱损伤的80%，钝挫伤为主。多发生于膀胱膨胀时，因机动车碰撞而迅疾减速，或撞击、踢伤、坠落等直接或间接暴力，使膀胱内压骤然升高而破裂。其他如骨盆骨折时断端刺破膀胱等复合伤也较为常见。另外，存在病变的膀胱如肿瘤、结核等不能耐受过度膨胀，酒醉后自身感觉异常使膀胱过度膨胀引发破裂，则称之为自发性膀胱破裂。

2.开放性损伤

多见于战时，以弹片和刺伤多见，常合并其他脏器损伤如直肠、阴道损伤，形成膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。

3.医源性损伤

近年趋于常见，膀胱镜检查、尿道扩张、TURP、TURBT、膀胱碎石、PCNL术等操作不慎，可损伤膀胱。下腹部、盆腔手术如腹腔镜疝修补术、前置胎盘再次剖宫产等也可伤及膀胱。

另外，根据裂口与腹膜的关系，膀胱破裂可分为腹膜内型、腹膜外型和腹膜内外混合型。分型与治疗的选择密切相关。腹膜内型膀胱破裂部位多位于膀胱顶部及后壁，裂口与腹腔相通，尿液进入腹腔，可引起严重的尿源性腹膜炎。腹膜外型膀胱破裂多由骨盆骨折所致，其破口多在膀胱的前侧壁或底部，尿液外渗在腹膜外膀胱周围组织中。战时的火器伤，其损伤部位与弹道方向有关，腹膜内外破裂可同时存在，且多伴有其他脏器复合伤。

膀胱挫伤一般不需要特殊处理，除卧床休息，多饮水，让其自行排尿或尿道置管引流外，必要时给予镇静、抗感染药物。血尿和膀胱刺激征可在短期内消失。

对于单纯外伤或内腔镜手术操作所致的腹膜外型膀胱破裂患者，如果血尿可以药物控制，可以留置导尿2周以便膀胱自行愈合，并予止痛、持续抗感染至拔管后3天等保守治疗。但应注意使用大孔径（22F以上）导尿管以保证引流通畅，并在拔管前再次膀胱造影以确定膀胱恢复良好。

对于医源性腹膜外型膀胱破裂患者，如果血尿严重，而估计膀胱破裂程度尚未形成贯通膀胱全层时，可在手术探查准备下试行等离子电切镜下膀胱血块清除并彻底止血，成功可靠地止血并留置大孔径导尿管引流，可避免开放性手术修补的更大损伤。

对于所有的腹膜内膀胱破裂和开放性膀胱损伤，均应立即手术修补膀胱。立即开放手术修补膀胱的指征还有：开放性骨盆骨折；骨盆骨折需要切开复位内固定修复；医源性非泌尿外科损伤；直肠或子宫损伤；膀胱无法通畅引流；碎骨片插入膀胱内等。手术时应探查腹腔，了解有无其他器官损伤。若腹腔内有血性液体，更应全面探查。手术修复的原则是清除损伤组织，用可吸收线分层缝合破裂口，清除腹腔内渗液，膀胱周围间隙引流和尿液转流。对破口应切除坏死组织，一期分层缝合黏膜及肌层，同时，术中应检查输尿管开口及喷尿情况。如可疑输尿管损伤或输尿管壁间段损伤，应考虑术中留置双J管。

如已有严重感染者，应充分引流，待炎症消退，患者情况好转，一般需要半年后进行二期手术。有膀胱直肠瘘者，应先行结肠造瘘术，使粪便暂时改道，以利瘘口愈合或尽早分层修补。膀胱破裂严重，修补困难或估计术后膀胱容量太小者，可采用带蒂大网膜片瓣修补，以扩大膀胱或再生膀胱。