肾位于腹膜后间隙，后面有腰大肌、腰方肌和胸廓软组织，外面有第10~12肋骨，前面有腹膜及腹腔脏器，这些解剖结构使肾受到保护。肾外面被肾周筋膜（又称杰罗塔筋膜，Gerota fascia）所包围，其中富有脂肪，称为脂肪囊，形成肾的脂肪垫，可以缓冲外界暴力的作用，所以轻度外力肾不易受到损伤。但是常因刀刺及枪弹伤而致肾开放性损伤。也可因腰部或上腹部的暴力直接打击或激烈振荡致使肾实质损伤，称为闭合性损伤。由于肾脏血运丰富，一旦损伤极易引起出血及尿液外渗到组织间，发生休克和感染。

1.直接暴力

患者受到撞击、跌打、挤压等，肾区受到直接打击所致，为最常见的致伤原因。

2.激烈振荡

患者在运动中突然加速或减速、高处坠落后双足或臀部着地，爆震冲击波等致使肾受到惯性移位而致伤。

3.穿透伤

多见于弹片、枪弹、刀刺等锐器损伤，多合并胸、腹及其他脏器损伤，损伤复杂而严重。

4.医源性肾损伤

自从体外冲击波碎石术及腔内泌尿外科开展以来，由于碎石时盲目升高电压或增加轰击次数、肾穿刺、输尿管导管插入过深、肾盂逆行造影注入过量造影剂等不当操作可造成医源性肾损伤。

5.自发性肾破裂

如果肾已有原发疾病如：肾积水、肾结核、肾肿瘤或囊性疾病，肾也可在无明显外来暴力作用下自发破裂。

肾损伤的发病率是不高的，肾损伤占住院患者总数的0.03%~0.06%。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。国内报告腹部损伤病例中，肾损伤占14.1%；腹部穿透损伤病例中，肾损伤占7.5%。

肾损伤多见于20~40岁男性。而婴幼儿的肾损伤主要与解剖特点有关：①婴幼儿肾相对大，位置较低；②肾周围脂肪较少，肌肉不发达；③具有缓冲作用的肾周筋膜发育不全，肾直接依靠相当紧张的腹膜；④有时患者有先天性肾积水、肾胚胎瘤等疾病而易发生损伤。

肾损伤多为闭合性损伤，占60%~70%，可由直接暴力或激烈振荡所致。开放性损伤多见于战时及意外事故，常因刀刺及枪弹伤所致，常伴有其他脏器损伤，后果严重。偶然的医疗操作如体外冲击波碎石、肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗也可发生肾损伤。

见图1。

根据肾损伤的严重程度可以分为：

1.肾轻度挫伤

损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，也可涉及肾集合系统引起少量血尿。由于损伤部分的肾实质分泌尿液的功能减低，故很少有尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。

2.肾挫裂伤

是肾实质挫裂伤，如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂、肾盏黏膜破裂，可见明显的血尿。但一般不引起严重的尿外渗。经内科治疗，大多可自行愈合。

3.肾全层裂伤

肾实质严重挫伤时外及肾包膜，内达肾盂、肾盏黏膜，此时常伴有肾周血肿和尿外渗。如肾周筋膜破裂，外渗血尿可沿后腹膜外渗。血肿若破入集合系统，则引起严重的血尿。有时肾一极可完全撕脱，或肾完全裂伤呈粉碎状。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。

图1 肾损伤的类型

（1）肾皮质轻度挫伤 （2）肾挫伤，包膜下血肿，肾周血肿 （3）全层肾实质裂伤 （4）肾实质多处裂伤 （5）粉碎肾 （6）对冲伤引起的肾动脉血栓形成 （7）肾蒂完全断裂

4.肾蒂损伤

肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动-静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使肾失去功能。

5.病理性肾破裂

轻度暴力可使已有病理性改变的肾破裂，如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、脓肾等。有时暴力甚至不被察觉，称为自发性肾破裂。

肾损伤的治疗依照伤员的一般情况、肾损伤的范围和程度，以及有无其他器官损伤而确定。

1.一般处理

对有严重休克的患者，首先进行紧急抢救，包括卧床休息、镇静止痛、保温、补充血容量等。许多病例经过处理后，休克获得纠正，一般情况得以好转。若休克系大量出血或弥漫性腹膜炎引起，则应选择及早而安全的探查手术。伴有腹腔脏器损伤时，需剖腹探查。单纯的肾损伤，如无严重的出血一般采用支持治疗。包括：①绝对卧床休息至少2周，待尿液变清后可允许起床活动，但小裂伤创口的愈合需4～6周，因此剧烈活动至少应在症状完全消失后1个月才能进行；②镇静、止痛、解痉；③合理的抗生素的预防性应用和止血药物的应用；④严密的观察生命体征，必要时输血补充血容量；⑤及时随访有无并发症如高血压的出现。

2.闭合性肾损伤的处理原则

轻度肾损伤采用非手术治疗，包括卧床休息，预防性应用抗生素，密切观察血尿及局部情况，测定血红蛋白、红细胞数、血细胞比容等。近来，对深度皮质裂伤亦主张先采用非手术治疗，避免了不必要的手术探查及由此所致的肾切除。观察期间若有继续出血的征象，应及时手术治疗。肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂应采取手术治疗。大的腹膜后血肿及尿外渗亦有手术引流的指征。大多数闭合性肾损伤已不再需要手术治疗。

3.开放性肾损伤的处理原则

开放性肾损伤经复苏处理后，若血流动力学仍不稳定，应立即手术探查。枪伤所致者，因损伤范围及强度大，应及早探查。刺伤所致的肾损伤，若病情稳定，可先做影像学检查，再行决策。对浅表肾实质刺伤未累及集合系统，仅表现为包膜下血肿或肾周血肿，有无持续性出血时，可先采用非手术治疗。

4.手术治疗

若出现下列情况者应及时手术探查：①开放性肾损伤伴有腹腔其他脏器损伤者；②经检查证实肾蒂损伤、肾粉碎性损伤、完全性肾断裂；③经抗休克治疗后血压不能回升或升而复降，提示有大出血者；④持续性血尿无减轻趋向，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均呈进行性下降；⑤非手术治疗过程中，肾区肿块无缩小且不断增大。手术探查对于多数患者宜采用经腹切口，以便全面探查，探查肾前，先控制肾蒂，以防止难以控制的出血及保护肾脏。

肾损伤的手术治疗有下列常用的几种方法：

（1）肾修补术

适用于肾裂伤的范围较局限，整个肾的血液循环无明显障碍者。创缘整齐者可直接缝合；创缘不整、血运不良者应先清创。若创缘对合有困难者，可用肾周筋膜或肌肉瓣填充，并用腹膜覆盖固定。

（2）肾部分切除术

适用于肾的一极严重挫伤或一极肾组织已游离且无血运，无保留价值，而其余组织无创伤或有裂伤可以修补者。肾部分切除后的断面应以肾包膜或游离的腹膜覆盖，促进切面愈合及防止继发性出血。

（3）肾切除术

肾切除术既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患，但原则上应尽一切力量保留伤肾。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。肾切除适应证：①无法控制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；③无法修复的肾蒂严重损伤；④伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。

（4）肾血管修复手术或肾血管重建手术

肾蒂损伤时，在术中应根据伤情，争取吻合或修补断裂或破裂的血管，重建肾的血液循环。此类手术应争取在伤后12小时以内完成，若延迟至18小时以后，手术修复已无意义。

5.栓塞治疗

随着介入技术和设备的不断完善，尤其是数字减影血管造影技术的出现，可以动态监测血管和组织内密度的微小变化，为肾内动脉超选择性栓塞治疗（即超选择性插管至出血动脉分支内进行栓塞）提供可靠的依据，也使超选择性栓塞更为准确。对于经非手术治疗仍无缓解的严重血尿、单纯的肾血管损伤、肾血管损伤合并轻微的、不需要外科手术处理的其他脏器损伤及肾碎裂伤范围较局限者宜选用；相反，对于严重的肾盂、肾盏或近段输尿管破裂，则需外科手术探查或修补；合并确切的或可疑的需外科手术处理的肾毗邻脏器损伤、生命体征不平稳者则不宜选用。