英文名称 ：development of sex disorder

人体的性别分化从精子和卵子的结合即开始，在母体内完成第一性征的发育。性别分化是一个复杂而精确的过程，受精卵的性染色体决定了个体的遗传性别，遗传性别决定性腺性别，性腺性别决定内、外生殖器的分化和发育。某个步骤或某个因子引起的畸变均可造成性别发育障碍。在临床上患者表现为外生殖器或形象上的非男非女，或与其染色体性别和性腺性别不符。

1.遗传性别

正常人体的二倍体细胞含22对常染色体和1对性染色体。性染色体决定性腺的发育性质。男性的性染色体为XY，女性为XX。Y染色体上的基因控制性腺发育成睾丸，没有Y染色体的人体的性腺向卵巢发育。Y染色体上的基因被命名为睾丸决定因子（TDF），目前发现Y染色体短臂上紧邻假常染色体区的SRY基因在性腺分化中起主要作用。

当个体有2条或2条以上的X染色体时，只有1条X染色体含有遗传基因，其余的X染色体形成性染色质。在染色体组型正常的人体，男性的性染色质为阴性，女性是阳性。通常采用口腔黏膜涂片检查性染色质。

2.性腺和内生殖器的发育

胎儿6周后，性腺开始分化，在睾丸决定因子的作用下，性腺向睾丸分化。如果没有睾丸决定因子的作用，性腺在X染色体的影响下向卵巢分化。第8周时，中肾管（Wolffian duct，又称沃尔夫管）和副中肾管（Müllerian duct，又称苗勒管）组成内生殖管的始基。中肾管止于尿生殖窦的上端，该处发育成膀胱和膀胱颈，尿生殖窦的下端发育成前列腺和外生殖器。胎儿睾丸产生副中肾管抑制物质（Müllerian-inhibiting substance，MIS）促使副中肾管完全退化，残基形成睾丸附件和前列腺嵴。睾丸产生睾酮，促进精原细胞的成熟，同时通过旁分泌和内分泌的作用调节男性外生殖器的发育。睾酮通过被动弥散进入靶细胞，在胞浆内被5α-还原酶转化为双氢睾酮（dihydrotestosterone，DHT），双氢睾酮与雄激素受体的亲和力比睾酮强4倍，对尿生殖窦和外生殖器的男性化有直接作用。睾酮通过旁分泌途径影响中肾管的分化。邻近睾丸的中肾小管与生精小管相连形成输精管。中肾管的头部形成附睾、输精管和附睾附件。第13周，中肾管的末端形成精囊、射精管和输精管壶腹。因此，胎儿前12周，性别分化基本完成。

3.外生殖器的分化

胎儿9周，外生殖器的性别发育开始。在双氢睾酮的影响下，尿生殖窦的盆部形成前列腺和膜部尿道。此处的内胚层发育成前列腺腺体。生殖襞在尿生殖窦的阴茎部闭合，开口向阴茎头端移动。生殖突融合成阴囊，生殖结节延长形成阴茎。外胚层的上皮从龟头长入尿道外口与内胚层形成的阴茎部尿道连接。包皮的发育与阴茎头端尿道的形成是相关的。阴茎头侧的尿道不融合影响腹侧包皮的发育。胎儿15周，尿道完全成形，包皮发育，覆盖阴茎头。胎儿6月，睾丸下降到达腹股沟管，男性外生殖器进一步发育。

如果没有睾酮和副中肾管抑制物质的影响，中肾管发生退化，副中肾管发育成输卵管、子宫、子宫颈和阴道上段。中肾管的残基形成卵巢系膜。由于没有双氢睾酮，尿生殖窦盆部形成尿道和阴道。胎儿17周，子宫和子宫颈发育完全，胎儿20周阴道腔形成。尿道襞不融合，形成小阴唇，生殖突形成大阴唇。

性别发育障碍的诊断和治疗有一定的特殊性，比较复杂。医师应对患者的遗传性别、性腺性别、外生殖器性别和社会心理性别分别作出明确的诊断，特别是后两者，对治疗的选择和最终性别的确认有重要意义。

由于性别发育障碍不少为常染色体隐性遗传，因此对患者的家族史必须详细的了解。母亲在妊娠期有否接触雄激素类药物，亲属中有无性别异常者，不明原因的婴儿死亡，不育和女性无月经者。体格检查对诊断非常重要。注意男性患者阴茎的大小，阴囊内有无睾丸，尿道外口的位置；女性患者阴蒂的大小，腹股沟区有无肿块，双合诊是否可触到子宫。阴囊处皮肤的色素沉着提示先天性肾上腺增生症。超声检查可探测性腺、子宫和肾上腺。尿生殖窦造影可明确尿生殖窦的位置，有无阴道和子宫颈的存在。性腺活检对性腺发育不全和真两性畸形的诊断有重要意义。应常规行染色体组型的检查。生化学的检测对诊断先天性肾上腺增生症帮助很大，21-羟化酶缺乏，血浆17-羟孕酮水平明显升高。血浆孕烯醇酮和脱氢表雄酮升高提示3β-羟甾脱氢酶缺乏；血皮质酮和去氧皮质酮升高提示17-羟化酶缺乏。C-19和C-21类固醇水平异常提示20，22-裂解酶和17，20-裂解酶的缺乏。怀疑患者睾丸功能不足或鉴别睾酮合成障碍和雄激素抵抗时，可先测定睾酮、FSH和LH的基线水平，注射hCG 500～1500IU后再测定一次。睾酮水平升高5～10倍，证明睾丸有功能。在雄激素抵抗的情况下，血浆睾酮可超过2ng/ml。5α-还原酶缺乏者，血浆睾酮与双氢睾酮的比值大于30。外阴皮肤活检、成纤维细胞培养可测定5α-还原酶的活性和双氢睾酮的亲和性。

最终性别的确认必须重视患者的社会和心理性别。当生理性别和心理性别相矛盾，需要变更性别时，心理治疗必须与生理治疗放在同等或更重要的位置上。年龄愈大治疗愈困难。在婴儿18个月以前改变性别对心理的影响不大，大于2岁半者会产生严重的心理影响，必须有一套完整的治疗计划。治疗的选择应注意下列问题：患者能否具有生育能力；患者能否保持正常的性能力；避免性腺的癌变（如条纹状性腺和性腺不发育）；激素替代的开始时间和疗程；合适的外生殖器整形；患者对心理和社会的适应。