心室间隔穿破是急性心肌梗死后的严重并发症之一。发生在心肌梗死后1~7天，通常2~4天，发生率为1.0%~2.0%，好发于女性和粗大的前降支单支病变，及第一次心肌梗死时。如果不及时手术，1周内死亡率高达50%，6周内87%。由于对外科解剖和血流动力学恶化过程的进一步了解，在合适的时机选用合适的外科手术才能挽救患者的生命。

室间隔穿破病例中单支冠状动脉病变占64%，二支血管病变7%，三支血管病变29%。在缺乏间隔支侧支循环的病例，粗大的前降支完全闭塞，易引起前壁广泛心肌梗死，并发室间隔穿破。心室间隔穿破的部位最常见（60%）于心室间隔的前方，靠近心尖区。穿破部位在心室间隔的后方者约占20%，由于冠状动脉后降支病变导致下壁心肌梗死。前降支和后降支均有梗阻性病变时，则心室间隔可多处发生穿破，先后间隔数日内出现。心室间隔后方穿破的病例常伴有乳头肌梗死或功能失常，产生二尖瓣关闭不全。心室间隔穿破的口径小者仅数毫米，大者可达3~4cm。边缘组织不整齐。室间隔穿破可突然对已损害的心脏增加负荷，左向右分流（平均肺循环/体循环血流量3∶1），可造成左心室容量负荷过重、肺高压，继而造成右室后负荷增加。心室间隔穿孔可扩大心肌梗死周围区，使血流动力学恶化。出现心源性休克，少尿和肺间质水肿，患者在短期内死亡。

由于心室间隔穿破造成急骤的血流动力学恶化，严重威胁患者生命，常在发病后短期内导致死亡。虽然早期手术死亡率较高，但尚能挽救一部分患者的生命。故一旦心肌梗死后室间隔穿孔诊断明确，应行急症手术。延迟手术可能会扩大心肌梗死区，出现致命性心律失常和多器官功能衰竭。多器官功能衰竭可使患者的全身情况进一步恶化。以前的学术观点认为手术需在心肌梗死后6周进行，以便手术更安全，室间隔缺损修补更牢固，复发率更低，但仅有少数患者能等到这个时间。目前认为需在24小时内手术修补，只有以下极少数情况下才可推迟手术：①梗死灶小，室间隔缺损小，患者没有心衰症状，冠状动脉病变不严重；②大面积心肌梗死伴心源性休克，但室间隔缺损较小，患者在室间隔穿孔前早已出现心衰，分流比例小于1.5∶1；③少数高龄患者，不能耐受手术。

心室间隔穿破病情危急，应立即进行主动脉内球囊反搏，暂时改善心脏排血功能，稳定血流动力学。正性肌力药物对这类患者改善心输出量的作用不大，反而会增加心肌氧耗和引起心律失常。快速将患者转移至手术室非常重要。

手术操作：心室间隔穿破缝补术需应用体外循环，32~34℃低温。由于患者近期有心肌梗死，通常伴有心源性休克，因此妥善的心肌保护极为重要。应采取顺行和逆行灌注冷血停跳液保护心肌。阻断主动脉前避免插入左心引流管和搬动心脏，以防附壁血栓脱落。

多支病变患者在室间隔修补前，应先行冠状动脉旁路移植术。前降支梗死伴室间隔前部破裂或后降支梗死伴室间隔后部破裂者，可不必做旁路移植术。

心肌梗死后室间隔穿孔的外科修补主要采用David的梗死区隔离法。

1.室间隔前部破裂

室间隔前部破裂通常位于室间隔上半部分远端。自左心室心尖部心肌梗死区做切口，向心脏底部延长，切口平行于左前降支，旁开1cm。在切口边缘缝合数针牵引线，固定于无菌单，暴露室间隔，然后检查梗死心肌范围，确定破口位置。

将戊二醛处理过的心包片修剪成梗死区形状（通常为卵圆形），但要比梗死区大1~2cm，通常为4~6cm大小。用大针3-0 Prolene缝线自室间隔心底部向心尖作连续缝合，将心包片缝至室间隔正常组织，用缝线另一头将心包片与左心室前壁缝合（图1）。操作必须小心，避免心肌撕裂。在室间隔上进针深度为5~7mm，间距为4~5mm，进针点距心包片边缘6~7mm。缝至室间隔和左心室前壁交界处时，暂停缝合，仔细检查左心室侧壁心内膜：若梗死未累及前乳头肌基底，补片的前或外侧部分用3-0 Prolene线自室间隔基底向心尖连续缝于外侧心室壁的内侧。缝合完毕时，两线头打结。如梗死累及乳头肌基底部，则补片不能将梗死心肌完全隔离在左心室腔外。这种情况下，安全的操作方法为将褥式缝线穿过补片和全层心室壁至心外膜，在心外膜衬垫长条Teflon毡片或牛心包片，每2~3针打结。

图1 室间隔前部破裂

以心内补片修补前间隔破裂并隔开梗塞组织，卵圆形心包补片一侧缝于室间隔上，另一侧缝于侧室壁上以将梗死区和左心室腔隔开。

左心内膜补片修补完成后，用大针2-0 Prolene缝线垫以长条Teflon毡片或牛心包片褥式加连续缝合关闭左室切口。手术过程中未做梗死心肌切除，破裂的室间隔及大部分梗死心肌被隔离于左室腔之外。

2.室间隔后部破裂

室间隔后部破裂通常位于后室间隔靠心底部。在左室后壁心尖与基底中点，后降支外侧1~2mm，作一切口进入左心室腔。切口应靠近室间隔，避免损伤后乳头肌。切口向心脏基底延长至距二尖瓣环1cm以内，注意不要伤及冠状静脉窦，同时向心尖和后乳头肌基底延长。在室间隔后部破裂时，心尖和后乳头肌有不同程度的梗死。为了更好地显露左心室腔及二尖瓣，在心尖部大针粗线缝合一针牵引缝线固定于胸骨切口上部，同时在心肌切口边缘缝合数针牵引缝线固定于两侧手术单。

将戊二醛固定的牛心包片修剪成三角形，约4~7cm大小，先以3-0 Prolene线与二尖瓣环连续缝合，自二尖瓣后瓣中点缝向二尖瓣后内交界。当缝至室间隔中部时，按需要修剪补片中间部分大小，从心底部向心尖方向用3-0线将心包片缝至正常室间隔心肌组织。然后，将补片另一侧缝至左室后壁，若补片太宽，应仔细修剪。一般来讲，后室间隔破裂者左室后壁往往已梗死，补片的外侧部分应与左室后壁贯穿缝合，心外膜衬垫长条Teflon毡片或牛心包，每2~3针打结。最后，左心室切口两侧衬垫长条Teflon毡片或牛心包片，粗针线褥式加连续缝合，关闭心肌切口（图2）。

图2 室间隔后部破裂

以心内补片修复后室间隔破裂并隔开梗死区。将三角形心包片分别缝于二尖瓣瓣环，室间隔和左室后壁上，左室后壁和心外膜用Teflon毡条或牛心包片固定作连续褥式缝合。

治疗结果：过去心室间隔缺血性穿破外科治疗的早期死亡率达35%左右。近15年来由于采用左心室切口途径和手术前后应用主动脉内气囊反搏支持心脏排血功能，早期手术死亡率已下降到25%以下。而David利用心肌梗死隔离技术修补心肌梗死后室间隔穿破44例，死亡率为4%，有心源性休克者为20%，术前血流动力学稳定的5例患者无一例死亡。术前右心室功能下降、心源性休克和肾衰竭是独立的术后死亡率预测因素。术后5年生存率为75%~89%，心功能明显改善。术后随诊约10%~25%的患者心室水平仍有残余的左至右分流或心室间隔破口缝后再次破裂，分流量较多者需再次施行手术。

以心内补片修复后室间隔破裂并隔开梗死区。将三角形心包片分别缝于二尖瓣瓣环，室间隔和左室后壁上，左室后壁和心外膜用Teflon毡条或牛心包片固定作连续褥式缝合。