二尖瓣关闭不全：缺血性二尖瓣关闭不全约占所有冠状动脉造影术的3%，冠状动脉旁路移植术患者的4%~5%。它是继退行性变和风湿性之后的第三位引起二尖瓣关闭不全的原因，约占二尖瓣手术的10%。与其他二尖瓣疾病相比，缺血性二尖瓣关闭不全手术死亡率更高，远期生存效果更差。近年随着对缺血性二尖瓣关闭不全机制的深刻了解，保存瓣下结构能更好地维护左心室功能的概念，术中食管超声监测的广泛应用，二尖瓣修补技术的改进和更好的心肌保护技术，使缺血性二尖瓣关闭不全的外科疗效大大提高。

二尖瓣前内与后内乳头肌的顶端各自发出腱索，连接于二尖瓣瓣叶边缘，每个乳头肌分别负责二尖瓣两个瓣叶前半部或后半部的腱索功能。在心室收缩时拉紧二尖瓣防止瓣叶边缘向左心房翻转产生关闭不全，前后瓣叶的接触面为5~10mm。前外乳头肌的血供来自左前降支的对角支和回旋支的边缘支，而后内乳头肌的血供则来自右冠状动脉的后降支，在冠心病患者中，后内乳头肌较前外乳头肌更易发生缺血性病变。

急性心肌梗死造成的乳头肌坏死断裂的发生率为0.1%，在急性心肌梗死后3~7天发生，约80%发生在后内乳头肌。由于急骤产生二尖瓣关闭不全，心室收缩时大量血液从左心室反流入左心房，左心排出量减少，血压降低，严重者呈现休克，同时肺血管充血，出现肺水肿。

对于急性心肌梗死非乳头肌部分断裂引起的二尖瓣关闭不全，过去认为是乳头肌（尤其是后乳头肌）缺血引起功能失调，心室收缩时二尖瓣瓣叶可脱垂入左心房。但近年利用不透X线心肌标记物进行二尖瓣结构三维重建和微声呐阵列定位仪研究证明，急性心肌梗死缺血性二尖瓣关闭不全的机制是由于乳头肌附着的心室壁梗死后，心脏收缩时左室心腔向下、向外扩张，从而牵拉乳头肌、腱索向下、向外移位，二尖瓣叶接触面积减少，造成关闭不全（图1）。其他的机制可能还包括二尖瓣环前后径扩大和马鞍形形态变平或消失。

图1 缺血性二尖瓣关闭不全

（1）舒张期左心室、二尖瓣和乳头肌；（2）正常心脏收缩时二尖瓣环和乳头肌基底部距离缩短，瓣叶有5~8mm接触面；（3）左室下基底部梗死造成乳头肌和所附室壁向下移位，瓣叶活动受限

乳头肌断裂或功能失调导致二尖瓣关闭不全的病例，常伴有心室游离壁心肌梗死，梗死的范围和受累的心肌厚度颇多差异，可为透壁梗死或梗死病变仅限于心内膜下区，严重者与心室间隔穿破、心室游离壁穿破或室壁瘤合并存在。

1.手术指征

对于左室造影、心动超声和其他检查提示的中至重度二尖瓣关闭不全（中度以上），必须行外科手术治疗。左房扩大，肺动脉压力升高，左室收缩末期容积指数（LVESVI）≥80ml/m²，或反流分流超过前向射血分数的50%，均提示缺血性二尖瓣关闭不全，需行修补术。患者年龄较轻，心功能较差，为了保证远期疗效，也应倾向于二尖瓣修补术。如果必须行二尖瓣替换术，则应尽量保留二尖瓣瓣下结构以维持左室几何形态和功能。急性心肌梗死后乳头肌断裂的患者，应立即插入IABP，并准备作急症冠状动脉造影和外科手术。近年来，更多的临床研究表明对于严重的缺血性二尖瓣反流，二尖瓣替换具有和二尖瓣成形手术相同的临床效果，对于远期二尖瓣反流复发来说二尖瓣替换的效果更佳。

急性心肌梗死后，非乳头肌断裂的二尖瓣关闭不全，应首先对有关血管行急症PTCA术。如果二尖瓣关闭不全没有消失或明显减轻，则需行外科手术修补。

对于轻、中度缺血性二尖瓣关闭不全，患者以心绞痛症状为主。心肌再灌注显像提示后侧壁心肌缺血可逆转，则仅需行冠状动脉旁路移植术。

2.手术操作技术

气管插管全麻。常规插入Swan-Ganz导管。术中必须使用经食管超声，以保证最佳的疗效。升主动脉插动脉灌注管，上下腔静脉分别插入大号静脉引流管（34~36F）以保证引流良好。应用离心泵、膜肺。整个手术过程仅单次阻断主动脉，应用4∶1冷停跳液保护心肌。

冠状动脉旁路移植术先于二尖瓣手术。因为二尖瓣成形（50%）或换瓣后，较难搬动心脏显露冠状动脉吻合口，而且容易导致人工瓣环缝线撕脱或左室破裂。远端吻合口完成后，可以通过血管移植物灌注心脏冷停跳液，更好地保护心脏。首先完成冠状动脉远端吻合口，应尽量使用乳内动脉。所有远端吻合口必须牢靠固定。

（1）急性乳头肌体部断裂

为心肌梗死严重并发症，常可引起心源性休克。通常需瓣膜置换术，切除相应脱垂的二尖瓣叶，但应尽量保留剩余的瓣叶和瓣下结构（图2）。用2-0带垫褥式缝线穿过二尖瓣环、瓣叶游离缘，然后缝于人工瓣缝圈。如果前瓣叶较大，则中心部分作新月形切除，并按上述方法放置缝线。70岁以下患者需用双叶机械瓣膜，70岁以上需用人工生物瓣膜。

图2 保留瓣下机构二尖瓣替换术

（1）以2-0 Dacron间断外翻水平褥式加Teflon垫片，缝针穿过瓣叶和腱索连接处，当缝线收紧打结时可将腱索位置抬高至瓣环处；（2）人工瓣环作为附加垫将保留的腱索向左室后壁和瓣叶方向固定

（2）乳头肌头部断裂

如果梗死局限于断裂的乳头肌头部，而邻近乳头肌头部和乳头肌体部存活，则可进行修补。用4-0 Prolene缝线带Teflon或自体心包垫片，将断裂的乳头肌头部和相应的腱索重新固定于乳头肌体部。如果对复杂瓣膜修补富有经验，可利用后瓣腱索转至或PTFE人造腱索修补二尖瓣（图3）。

图3 乳头肌头部断裂

（1）前乳头肌头部破裂造成前叶脱垂，4-0 Prolene双头针缝线加垫并用GRF胶加固；（2）修补后脱垂纠正

（3）急性心肌梗死后缺血性二尖瓣关闭不全

该情形下乳头肌无断裂。如果对梗死的冠状动脉行急症PTCA后二尖瓣关闭不全无改善，则应行急症二尖瓣替换术。虽然二尖瓣修补的早期疗效满意，但中长期随访发现，由于左室重构或梗死对乳头肌及其邻近心室壁的远期影响，二尖瓣关闭不全易复发。

（4）慢性缺血性二尖瓣关闭不全

心肌梗死后由于二尖瓣环或左室扩张，后乳头肌移位，下壁收缩功能不良，瓣叶活动受限等原因所致的中重度二尖瓣关闭不全，二尖瓣修补术是最佳的治疗方法。人工瓣环可选用标准Carpentier环、生理环（physio ring），Duran和Cosgrove C形软环。现主张应用硬质或半硬质全封闭成形环，有的已塑形，如马鞍形环（Sadale Ring，St.Jude Medical，USA）、 ETiologic环（Edward lifescience，USA）。并采用限制性瓣环成形技术，即选择小一号的人工瓣环。根据前瓣面积及其宽度决定人工瓣环的大小。水平褥式缝线须缝于二尖瓣环，宽约5~6mm，才不至于撕脱。呈放射状穿过人工瓣环，使瓣环缩短并向中心靠拢，增加前后瓣接触面积（图4）。虽然交界U形褥式缝合或“8”字缝合也能使前后瓣接近，但远期疗效不明确。

图4 人工瓣环用于二尖瓣修补术

（1）缝线穿过成形环，折叠自右纤维三角至游离壁中点的中后部，使后瓣环缩至成形环相应区域40%大小；（2）修复完成后瓣环直径恢复正常

（5）室壁瘤合并二尖瓣关闭不全

前壁心肌梗死致左心室室壁瘤，前乳头肌缺血或纤维化引起的二尖瓣关闭不全，应通过左房切口进行保留瓣下结构的二尖瓣替换术。下壁或后壁室壁瘤合并的二尖瓣关闭不全，应争取二尖瓣修补术。

3.手术疗效

缺血性二尖瓣关闭不全外科手术的危险因素有急性心肌梗死并发乳头肌断裂、术前充血性心力衰竭、左室射血分数低于40%、冠脉病变支数的多少、年龄>65岁和肺动脉高压。轻度二尖瓣关闭不全伴有心绞痛可逆性灌注缺损。

冠状动脉旁路移植术的手术死亡率（<30天）为3%~5%。慢性缺血性二尖瓣关闭不全，同期冠状动脉旁路移植术和二尖瓣成形或换瓣术，手术死亡率达10%，有个别报道达33%。急性心肌梗死乳头肌断裂，手术死亡率为20%~50%。术后5年生存率主要取决于术前心功能和术后有无残余二尖瓣关闭不全。单纯搭桥术后5年生存率85%，同期搭桥和二尖瓣修补术70%，同期搭桥和二尖瓣换瓣手术60%~65%。远期疗效还受抗凝剂的应用、人工瓣血栓栓塞、能否保留瓣下结构等因素的影响。